CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY

CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY... (data i podpis Dyrektora Departamentu Udzielania Zamówień lub osoby upoważnionej) Strona 1

SPIS ZAWARTOŚCI CZĘŚCI III: Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY... 3 Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH PRAC... 6 Wzór nr 3 Części III SIWZ WYKAZ OSÓB POSIADAJĄCYCH WAŻNE UPRAWNIENIA... 7 Wzór nr 4 Części III SIWZ ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA... 8 Wzór nr 5 Części III SIWZ WARTOŚCI CZYNNIKÓW CENOTWÓRCZYCH, TABELA ELEMENTÓW CENOWYCH... 9 Strona 2

Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY I. OFERTĘ składa: Pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie 1 Adres e-mail.: Nr telefonu Nr Fax: Pełnomocnik do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie Dane osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym w trakcie postępowania (dane będą służyły do przekazywania korespondencji) Imię: Nazwisko: Adres: e-mail: nr Fax: dla Polskich Sieci Elektroenergetycznych S.A. ul. Warszawska 165, 05-520 Konstancin-Jeziorna Oddział w Bydgoszczy Adres: ul. Marszałka Focha 16, 85-950 Bydgoszcz telefon: 52 375 10 00; fax: 52 322 98 35 My niżej podpisani, oferujemy zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ, w tym wzoru Umowy, jak też przepisami prawa obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej stosowanymi do prac będących przedmiotem zamówienia, wykonanie zamówienia objętego postępowaniem o nazwie: Oględziny planowe odgórne w technologii PPN linii 220kV Pątnów - Włocławek Azoty oraz linii blokowych 400 kv SE Żarnowiec EW Żarnowiec (LB1, LB2 i LB3). DU/160/OB/2016/JM 1 jeżeli dotyczy. Strona 3

za cenę całkowitą netto 2...zł, kwota podatku VAT 3...zł, za cenę całkowitą brutto...zł. II. Przedkładając Zamawiającemu naszą ofertę oświadczamy, że: 1) Spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, opisane przez Zamawiającego w SIWZ. 2) Jednocześnie oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 14.2 ust. 1 Regulaminu udzielania zamówień w PSE S.A. 3) W naszej ofercie uwzględnione zostały wszystkie wymagania SIWZ. 4) Zaoferowana cena jest ceną ryczałtową, stałą i zawiera wszystkie koszty należytego wykonania zamówienia. 5) Jesteśmy związani ofertą przez 90 dni. 6) Wykaz podwykonawców oraz zakres prac, jaki zamierzamy zlecić podwykonawcom: Nazwa podwykonawcy Zakres prac przewidzianych do realizacji przez podwykonawcę ( ) 7) Oświadczamy, że wybór naszej oferty będzie/nie będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług***. 3 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XIV. 3) Części I SIWZ. Strona 4

** Niewłaściwe skreślić. ***Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny na terytorium RP, który w pkt I Formularza Oferty wskazał wyłącznie cenę netto, obowiązany jest również złożyć powyższe oświadczenie. W związku z faktem, iż wybór naszej oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego poniżej podajemy****: - nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ; - wartość towaru lub usługi bez kwoty podatku wynosi:. ****nie dotyczy Wykonawcy zagranicznego tj. nieposiadającego siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegającego obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny na terytorium RP, który w pkt I Formularza Oferty wskazał wyłącznie cenę netto. III. Ponadto w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się: 1) Zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymaganiami SIWZ, w szczególności załączonym Wzorem Umowy, w wymaganych w SIWZ terminach. 2) Udzielić gwarancji i rękojmi w terminach i na zasadach wymaganych w SIWZ, w szczególności Wzorze Umowy. Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. miejscowość i data Załączniki do oferty: 1)... imię, nazwisko i podpis, pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 5

Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego na: Oględziny planowe odgórne w technologii PPN linii 220kV Pątnów - Włocławek Azoty oraz linii blokowych 400 kv SE Żarnowiec EW Żarnowiec (LB1, LB2 i LB3). Znak postępowania DU/160/OB/2016/JM oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące prace: Lp. Opis wykonanych prac, miejsce realizacji Data wykonania (dzień, miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy pracy (na rzecz którego była realizowana) Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonania usług. W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, powinien podać w rubryce Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał, informację o podmiocie który wykonywał prace oraz załączyć dokument potwierdzający, że zostały one wykonane należycie. Wymieniony w rubryce podmiot, który oddał swoją wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania zamówienia do dyspozycji wykonawcy wypełnia zobowiązanie zawarte w Załączniku nr 4 Części III SIWZ. miejscowość i data Wykonawcy imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Strona 6

Wzór nr 3 Części III SIWZ WYKAZ OSÓB POSIADAJĄCYCH WAŻNE UPRAWNIENIA Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Oględziny planowe odgórne w technologii PPN linii 220kV Pątnów - Włocławek Azoty oraz linii blokowych 400 kv SE Żarnowiec EW Żarnowiec (LB1, LB2 i LB3). znak: DU/160/OB/2016/JM oświadczamy, że dysponujemy następującymi osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: L.p. Imię i nazwisko Uprawnienia (rodzaj i nr uprawnień) Podstawa dysponowania (należy wpisać podstawę prawną dysponowania, np. umowa o pracę, umowa zlecenie). miejscowość i data Wykonawcy imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Strona 7

Wzór nr 4 Części III SIWZ ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA Po zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o zamówieniu oraz Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia obowiązującą w postępowaniu o udzielenie zamówienia niepublicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Oględziny planowe odgórne w technologii PPN linii 220kV Pątnów - Włocławek Azoty oraz linii blokowych 400 kv SE Żarnowiec EW Żarnowiec (LB1, LB2 i LB3). znak: DU/160/OB/2016/JM my:.. (imię i nazwisko osoby podpisującej) oświadczając iż jesteśmy osobami odpowiednio umocowanymi do niniejszej czynności działając w imieniu.(wpisać nazwę podmiotu udostępniającego) z siedzibą w. (wpisać adres podmiotu udostępniającego) zobowiązujemy się do: udostępnienia. (wpisać komu) z siedzibą w, zwanemu dalej Wykonawcą, posiadanych przez nas zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia. Zakres zasobów, jakie udostępniamy Wykonawcy: (należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby) Sposób i zakres w jaki powyższe zasoby będą udostępnione:. (należy wskazać na sposób udostępnienia zasobów) Charakter stosunku, jaki będzie nas łączył z Wykonawcą: (proszę wskazać rodzaj umowy jaka łączy podmioty, podstawowe zobowiązania podmiotu udostępniającego potencjał, jak też okres na jaki została zawarta) Okres naszego udziału w wykonywaniu zamówienia:... (W przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia proszę wskazać czynności w ramach zamówienia, jakie zostaną powierzone podmiotowi trzeciemu, okresy w jakich będzie brał udział w wykonywaniu zamówienia. W przypadku udostępnienia innego potencjału proszę wskazać w jaki sposób podmiot będzie uczestniczył w wykonywaniu zamówienia, oraz w jakim okresie). W związku z powyższym oddajemy Wykonawcy do dyspozycji ww. zasoby w celu korzystania z nich przez Wykonawcę w przypadku wyboru jego oferty w przedmiotowym postępowaniu i udzielenia mu zamówienia - przy wykonaniu przedmiotu zamówienia. Upoważniamy Wykonawcę do poświadczania za zgodność z oryginałem dokumentów oraz oświadczeń dotyczących podmiotu udostępniającego zasoby. miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu Strona 8

Wzór nr 5 Części III SIWZ WARTOŚCI CZYNNIKÓW CENOTWÓRCZYCH, TABELA CEN JEDNOSTKOWYCH Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Oględziny planowe odgórne w technologii PPN linii 220kV Pątnów - Włocławek Azoty oraz linii blokowych 400 kv SE Żarnowiec EW Żarnowiec (LB1, LB2 i LB3). przedstawiamy wskaźniki cenotwórcze: robocizna R =... zł/rbg transport T =... zł/km wskaźnik kosztów pośrednich Kp =... % (R+S) wskaźnik kosztów zakupu materiałów Kz =... % (M) wskaźnik zysku Z =... % (R + S + Kp) Cena jednostkowa netto robocizny (R) jako wartości uśrednionej dla wszystkich rodzajów prac:... zł. Cena jednostkowa netto pracy sprzętu (S)...... zł....... zł. miejscowość i data Wykonawcy imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Strona 9

Załącznik nr 5 a Tabela cen jednostkowych Przed podpisaniem umowy, Wykonawca którego oferta została wybrana, zobowiązany jest przedłożyć Zamawiającemu wypełnioną poniższą tabelę, Linia, rodzaj pracy Linia 220kV Włocławek Azoty - Pątnów Oględziny odgórne linii w technologii PPN Całkowita zryczałtowana cena jednostkowa zabiegu w zł Linia blokowa 400kV LB1 Oględziny odgórne linii w technologii PPN Linia blokowa 400kV LB2 Oględziny odgórne linii w technologii PPN Linia blokowa 400kV LB3 Oględziny odgórne linii w technologii PPN Razem miejscowość i data podpis osoby uprawnionej Strona 10

Strona 11