ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP. PODANIE O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Miejsce na zdjęcie 33x42 Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mojego dziecka w roku szkolnym 2015/2016 do pierwszej / czwartej (podkreślić właściwe) klasy Niepublicznej Szkoły Podstawowej przy Zespole Szkół Akademickich w Środzie Wielkopolskiej. DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko Imię Drugie imię.. Numer PESEL Nazwisko rodowe Data urodzenia.. Miejsce urodzenia Obywatelstwo. Kraj.. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Gmina. Powiat.. Województwo.. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Gmina. Powiat.. Województwo.. ADRES DO KORESPONDENCJI (proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania) INFORMACJE O DZIECKU 1. Chcę aby moje dziecko uczyło się następującego języka obcego: angielski, niemiecki, rosyjski (podkreślić właściwy), lub inny.. 2. Jednocześnie informujemy, że nasze dziecko było objęte wychowaniem przedszkolnym/uczęszczało do szkoły podstawowej w roku szkolnym.. Nazwa i adres placówki wychowania przedszkolnego / szkoły podstawowej: 1/5
. 3. Ważne informacje o dziecku (np. alergie, diety, wady rozwojowe, choroby):.. ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: Dziecko posiada TAK NIE OPINIA PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ Dziecko posiada TAK NIE DANE OSOBOWE RODZICÓW MATKA/Opiekun prawny Imię.... Nazwisko.... Nazwisko rodowe... żyje nie żyje PESEL. Nr dowodu osobistego.. Adres e-mail ADRES ZAMELDOWANIA Kod. Miejscowość Telefon ADRES ZAMIESZKANIA Kod. Miejscowość Gmina Poczta. Powiat.. Województwo.. ADRES DO KORESPONDENCJI (proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania) Kod. Miejscowość Telefon 2/5
Wykształcenie. Zawód wyuczony.. Zawód wykonywany. tel. komórkowy.tel. domowy.... Nazwa i adres zakładu pracy... tel. do pracy. OJCIEC/Opiekun prawny Imię.... Nazwisko.... Nazwisko rodowe.. żyje nie żyje PESEL. Nr dowodu osobistego Adres e-mail. ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA ADRES DO KORESPONDENCJI (proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania) Wykształcenie. Zawód wyuczony Zawód wykonywany. tel. komórkowy.tel. domowy.... Nazwa i adres zakładu pracy... tel. do pracy. Imiona i nazwiska opiekunów prawnych, adres, kontakt (uzupełnić, jeśli rodzice nie żyją lub nie są opiekunami prawnymi)... 3/5
DANE O MACIERZYSTEJ SZKOLE OBWODOWEJ Moje dziecko powinno realizować obowiązek szkolny wg obwodu w następującej szkole PEŁNA NAZWA SZKOŁY ADRES SZKOŁY.. Zobowiązuję się do poinformowania szkoły o zmianie adresu do korespondencji oraz zmianie innych danych zawartych w podaniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji oraz do celów organizacji szkoły (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883) oraz wyrażam zgodę na przesyłanie za pośrednictwem poczty elektronicznej informacji dotyczących szkoły..... (czytelny podpis matki/opiekuna prawnego).... (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) ZAŁĄCZNIKI: KANDYDACI DO KLASY PIERWSZEJ: 1. druk podania (do pobrania na stronie lub w sekretariacie szkoły), 2. opinia wychowawcy przedszkolnego o funkcjonowaniu dziecka w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym ze szczególnym określeniem rozwoju w sferze poznawczej i społeczno-emocjonalnej, 3. 3 zdjęcia (podpisane), 4. umowa cywilno-prawna o kształceniu zawierana pomiędzy rodzicami dziecka/prawnymi opiekunami, a Szkołą, 5. kserokopia dowodu osobistego obojga rodziców/opiekunów prawnych, 6. odpis aktu urodzenia dziecka (ksero), 7. aktualną Opinię Poradni Psychologiczno Pedagogicznej /jeżeli dziecko ją posiada a rodzic wyraża zgodę na dołączenie jej do dokumentacji szkolnej/, 8. orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności /jeżeli dziecko je posiada, a rodzic wyraża zgodę na dołączenie go do dokumentacji szkolnej/, KANDYDACI DO KLASY CZWARTEJ: 1. druk podania (do pobrania na stronie lub w sekretariacie szkoły), 2. świadectwo ukończenia trzeciej klasy szkoły podstawowej, 3. wyniki egzaminu trzecioklasisty, 4. 3 zdjęcia (podpisane), 5. umowa cywilno-prawna o kształceniu zawierana pomiędzy rodzicami dziecka/prawnymi opiekunami, a Szkołą, 6. kserokopia dowodu osobistego obojga rodziców/opiekunów prawnych, 7. aktualną Opinię Poradni Psychologiczno Pedagogicznej /jeżeli dziecko ją posiada, a rodzic wyraża zgodę na dołączenie jej do dokumentacji szkolnej/, 8. orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności /jeżeli dziecko je posiada, a rodzic wyraża zgodę na dołączenie go do dokumentacji szkolnej/. 4/5
DECYZJA SZKOLNEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ OCENA PODCZAS ROZMOWY KWALIFIKACYJNEJ: Decyzją Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej z dnia dziecko nie* zostało przyjęte do klasy Niepublicznej Szkoły Podstawowej przy Zespole Szkół Akademickich w Środzie Wlkp.... Przewodniczący Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej 5/5