Załącznik nr 2.2... (tytuł projektu).. Pieczęć lub nazwa wnioskodawcy FORMULARZ DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W ZAKRESIE OCENY ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO 1. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska 1.1. Należy opisać, w jaki sposób projekt: a) przyczynia się do realizacji celów polityki ochrony środowiska, w tym w zakresie zmian klimatu, oraz w jaki sposób uwzględniono przedmiotowe cele w danym projekcie (w szczególności należy rozważyć następujące kwestie: efektywną gospodarkę zasobami, zachowanie różnorodności biologicznej i usług ekosystemowych, zmniejszenie emisji gazów cieplarnianych, odporność na skutki zmian klimatu itp.); b) jest zgodny z zasadą ostrożności, zasadą działania zapobiegawczego oraz zasadą naprawiania szkody w pierwszym rzędzie u źródła i zasadą zanieczyszczający płaci. a) Realizacja celów polityki ochrony środowiska: 1. W jakim stopniu projekt przyczynia się do efektywniejszej gospodarki zasobami? 2. W jakim stopniu projekt przyczyni się do zachowania różnorodności biologicznej (w tym do usług ekosystemowych)? 3. W jaki sposób projekt przyczyni się do zmniejszenia emisji gazów cieplarnianych i spowoduje zwiększenie odporności na skutki zmian klimatu? b) Zgodność z zasadami ochrony środowiska: 1. W jaki sposób projekt jest zgodny zasadą ostrożności? 2. W jaki sposób projekt jest zgodny z zasadą działania zapobiegawczego? 1
3. W jaki sposób projekt jest zgodny z zasadą naprawiania szkody w pierwszym rzędzie u źródła i zasadą zanieczyszczający płaci? 2. Stosowanie dyrektywy 2001/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywa SOOŚ) 2.1. Należy wpisać tytuł planu lub programu, innego niż RPO WK-P na lata 2014-2020, z którego wynika realizacja projektu (należy wybrać plan/program, z którego zapisów w największym stopniu wynika realizacja przedmiotowego projektu). 2.2. Czy wskazany w pkt. 2.1 plan lub program podlegał strategicznej ocenie oddziaływania na środowisko zgodnie z dyrektywą SOOŚ czy sporządzono prognozę oddziaływania na środowisko, przeprowadzono konsultacje społeczne i uzgodnienia z właściwymi organami? 2.2.1. Jeżeli zaznaczono odpowiedź, należy podać łącze internetowe do nietechnicznego streszczenia prognozy oddziaływania na środowisko dla wskazanego w pkt. 2.1. planu lub programu. 2.2.2. Jeżeli zaznaczono odpowiedź, należy podać krótkie wyjaśnienie, dlaczego odstąpiono od przeprowadzenia strategicznej oceny oddziaływania na środowisko dla wskazanego w pkt. 2.1. planu lub programu. 3. Stosowanie dyrektywy 2011/92/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywa OOŚ) 3.1. Czy przedsięwzięcie jest wymienione w 1 : załączniku I do dyrektywy OOŚ (należy przejść do punktu 3.2.); załączniku II do dyrektywy OOŚ (należy przejść do punktu 3.3.); żadnym z powyższych załączników (należy przejść do punktu 4.). 3.2. Jeżeli przedsięwzięcie jest wymienione w załączniku I do dyrektywy OOŚ należy dołączyć uzyskaną dokumentację z postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach oraz przedstawić dodatkowe informacje i wyjaśnienia (jeśli będą konieczne). 1 Jeżeli projekt składa się z szeregu robót/działań/usług, które są zaklasyfikowane do różnych grup, informacje należy podać oddzielnie dla poszczególnych zadań inwestycyjnych. 2
3.3. Jeżeli przedsięwzięcie jest wymienione w załączniku II do dyrektywy OOŚ, czy przeprowadzono ocenę oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko? 3.3.1. W zależności od zaznaczonej odpowiedzi w pkt. 3.3. należy dołączyć uzyskaną dokumentację z postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach oraz przedstawić dodatkowe informacje i wyjaśnienia (jeśli będą konieczne). 4. Zezwolenie na inwestycję 4.1. Czy uzyskano wszystkie wymagane zezwolenia na inwestycję? dotyczy 4.1.1. Jeżeli zaznaczono odpowiedź, należy w polu tekstowym podać datę uzyskania zezwolenia na inwestycję: dd mm rr 4.1.2. Jeżeli zaznaczono odpowiedź należy w polu tekstowym podać planowaną datę uzyskania zezwolenia na inwestycję: dd mm rr 4.1.3. Jeżeli zaznaczono odpowiedź, ale uzyskano już część zezwoleń na inwestycję, należy podać daty już uzyskanych zezwoleń na inwestycję: dd mm rr 4.1.4. Należy określić właściwy organ (lub właściwe organy), który wydał lub wyda zezwolenie na inwestycję: 5. Stosowanie Dyrektywy Rady 92/43/EWG w sprawie ochrony siedlisk przyrodniczych oraz dzikiej fauny i flory (dyrektywa siedliskowa); ocena oddziaływania na obszary Natura 2000 5.1. Czy projekt może samodzielnie lub w połączeniu z innymi projektami znacząco negatywnie wpłynąć na obszary, które są lub mają być objęte siecią Natura 2000? 5.2. Jeżeli w odpowiedzi na pytanie 5.1 zaznaczono, a: 3
1) ocena wykazała brak znaczącego negatywnego oddziaływania projektu na jeden obszar lub więcej obszarów objętych lub które mają być objęte siecią Natura 2000, należy dołączyć odpowiednią dokumentację z przeprowadzonej oceny zgodnie z art. 6 ust. 3 dyrektywy siedliskowej; 2) ocena wykazała, że projekt ma istotny negatywny wpływ na jeden obszar lub więcej obszarów objętych lub które mają być objęte siecią Natura 2000, należy dołączyć: a) kopię standardowego formularza zgłoszeniowego Informacje dla Komisji Europejskiej zgodnie z art. 6 ust. 4 dyrektywy siedliskowej 2, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) lub; b) opinię Komisji zgodnie z art. 6 ust. 4 dyrektywy siedliskowej w przypadku projektów mających istotny wpływ na siedliska lub gatunki o znaczeniu priorytetowym, które są uzasadnione tak ważnymi względami jak nadrzędny interes publiczny inny niż zdrowie ludzkie i bezpieczeństwo publiczne lub korzystne skutki o podstawowym znaczeniu dla środowiska. 5.3. Jeżeli w odpowiedzi na pytanie 5.1 zaznaczono, należy dołączyć wypełnione przez właściwy organ Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000. 6. Stosowanie dyrektywy 2000/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (ramowa dyrektywa wodna); ocena oddziaływania na jednolitą część wód 6.1. Czy projekt obejmuje nowe zmiany charakterystyki fizycznej części wód powierzchniowych lub zmiany poziomu części wód podziemnych, które pogarszają stan jednolitej części wód lub uniemożliwiają osiągnięcie dobrego stanu wód/potencjału? 6.1.1. Jeżeli zaznaczono odpowiedź, należy przedstawić ocenę oddziaływania na jednolitą część wód i szczegółowe wyjaśnienie sposobu, w jaki spełniono lub w jaki zostaną spełnione wszystkie warunki zgodnie z art. 4 ust. 7 ramowej dyrektywy wodnej. 6.1.2. Jeżeli zaznaczono odpowiedź, należy dołączyć wypełnione przez właściwy organ Zaświadczenie właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną. 7. Zgodność projektu z innymi dyrektywami środowiskowymi (w stosownych przypadkach) 7.1. Należy wyjaśnić czy złożony projekt jest spójny z: dyrektywą Rady 91/271/EWG (dyrektywa dotycząca oczyszczania ścieków komunalnych) dotyczy projektów w zakresie gospodarki wodno-ściekowej 3 ; dyrektywą 2008/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywa ramowa w sprawie odpadów) dotyczy projektów w zakresie gospodarowania odpadami; 2 Zmieniona wersja przyjęta przez Komitet ds. siedlisk naturalnych w dniu 26.04.2012 r. http://ec.europa.eu/environment/nature/natura2000/management/guidance_en.htm#art6 3 W przypadku, gdy projekt dotyczy gospodarki wodno-ściekowej należy w ramach Załącznika 14. do wniosku o dofinansowanie, dołączyć wypełnioną tabelę zgodności z dyrektywą dotyczącą oczyszczania ścieków komunalnych. 4
dyrektywą 2010/75/UE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywą w sprawie emisji przemysłowych) projekty wymagające udzielenia pozwolenia zgodnie z przedmiotową dyrektywą. 8. Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko, w szczególności wynikającego z procedury OOŚ lub innych procedur oceny (takich jak dyrektywa siedliskowa, ramowa dyrektywa wodna, dyrektywa w sprawie emisji przemysłowych) lub wymogów krajowych/regionalnych 8.1. W przypadku takich kosztów, czy uwzględniono je w analizie kosztów i korzyści? 8.2. Jeżeli przedmiotowe koszty uwzględnia się w kosztach całkowitych, należy oszacować udział kosztów związanych z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko. % 9. Przystosowanie projektu do zmian klimatu i łagodzenia zmian klimatu, a także jego odporność na klęski żywiołowe 9.1. W jaki sposób projekt przyczynia się do realizacji celów w zakresie zmian klimatu zgodnie ze strategią Europa 2020, w tym zawiera informacje na temat wydatków związanych ze zmianą klimatu zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 215/2014. Wpływ projektu na cele klimatyczne: 1. Ograniczenie emisji gazów cieplarnianych o 20 % w stosunku do poziomu z 1990 r. (lub nawet o 30 %, jeśli warunki będą sprzyjające).. (Opis czy projekt realizuje ten cel klimatyczny) 2. Osiągnięcie 20% poziomu energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych (w przypadku Polski realizacja celu klimatycznego dotyczącego udziału energii odnawialnej będzie polegała na konieczności osiągnięcia w bilansie energii finalnej brutto poziomu 15% z OZE w 2020 r.)..(opis czy projekt realizuje ten cel klimatyczny) 3. Wzrost efektywności energetycznej o 20 %. (Opis czy projekt realizuje ten cel klimatyczny) Wysokość wydatków na cele związane ze zmianami klimatu: Kategoria interwencji (dominująca): Współczynnik: Wysokość wydatków (dofinansowanie z UE): 5
Kategoria interwencji (uzupełniająca): Współczynnik: Wysokość wydatków (dofinansowanie z UE): (jeśli kategoria interwencji uzupełniająca nie występuje lub występuje w większej liczbie, należy odpowiednio usunąć lub powielić) 9.2. W jaki sposób uwzględniono zagrożenia związane ze zmianą klimatu, kwestie dotyczące przystosowania się do zmian klimatu i ich łagodzenia oraz odporność na klęski żywiołowe. 1. Czy przygotowując projekt brano pod uwagę kwestię zmian klimatu? 2. Czy w ramach przeprowadzonej procedury OOŚ uwzględniono kwestie związane ze zmianami klimatu? 3. Czy w odniesieniu do inwestycji zidentyfikowano ryzyka klimatyczne? 4. Czy przeprowadzono analizę wpływu projektu na klimat i jego zmiany? 5. Czy przeprowadzono analizę podatności (odporności) projektu na zmiany klimatu? 9.3. Jakie rozwiązania przyjęto w celu zapewnienia odporności na bieżącą zmienność klimatu i przyszłą zmianę klimatu w ramach projektu. Działania łagodzące (mitygacyjne): 1. Działania ograniczające emisję gazów cieplarnianych w ramach projektu 2. Wpływ projektu na emisję gazów cieplarnianych Działania adaptacyjne: 1. Fale upałów (w tym oddziaływanie na ludzkie zdrowie, straty zbiorów, pożary lasów itp.) 2. Susze (w tym mniejsza dostępność i gorsza jakość wody i zwiększone zapotrzebowanie na nią) 3. Powodzie (w tym ekstremalne opady) 4. Burze i silne wiatry (w tym zniszczenia infrastruktury, budynków, plonów i lasów) 5. Fale chłodu 6. Katastrofalne opady śniegu 6
7. Osuwiska 8. Podnoszący się poziom mórz, spiętrzenia wywołane falowaniem, erozja wybrzeża i intruzja wód zasolonych 10. Sprawozdawczość w zakresie ocen oddziaływania na środowisko i form ochrony przyrody 10.1. Czy wnioskodawca jest podmiotem zobowiązanym do przekazywania informacji na potrzeby niżej wymienionych rejestrów prowadzonych w Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska: bazy danych o ocenach oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko oraz strategicznych ocenach oddziaływania na środowisko, o której mowa w art. 128 oraz 129 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235 ze zm.) centralnego rejestru form ochrony przyrody, o którym mowa w art. 113 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2015 r., poz. 1651) 11. Oświadczenie dotyczące elektronicznej wersji raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko / raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszary natura 2000 Dotyczy dotyczy W związku z realizacją projektu (nazwa projektu wskazana w nagłówku Załącznika 2.2) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 oświadczam, iż dostarczona elektroniczna wersja Raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko / Raportu oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszary Natura 2000 (wraz z wyjaśnieniami i aneksami do Raportu o ile takie były sporządzane w trakcie prowadzenia właściwego postępowania środowiskowego) jest tożsama z Raportem, który był przedmiotem oceny oddziaływania na środowisko (był przedmiotem uzgodnień z właściwymi organami ochrony środowiska i był udostępniony do wglądu w ramach konsultacji społecznych w ramach procedury udziału społeczeństwa). Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń....... Data Podpis i pieczątka osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń w imieniu wnioskodawcy 7