Załącznik 1 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim Formularz zgłoszeniowy OSOBY FIZYCZNEJ do udziału w projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH W ramach Projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" Realizowanego przez w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 7: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna, Poddziałanie: 7.3.2. Ekonomia Społeczna projekty konkursowe. Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty: Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data wpływu kompletu dokumentów: Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:.... PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie DRUKOWANYMI LITERAMI. I. DANE PODSTAWOWE Ja niz ej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w projekcie Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym przez Partnera wiodącego Projektu -, z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Wachowiaka 8A. Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" 2 Nr umowy: RPWP.07.03.02-30-0003/15-00 Nazwa Osi Priorytetowej, w ramach której realizowany jest projekt: 3 Oś Priorytetowa VII: Włączenie społeczne Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 4 Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna 5 Poddziałanie: 7.3.2. Ekonomia Społeczna projekty konkursowe Dane osoby objętej wsparciem, która uczestniczy w projekcie z własnej inicjatywy Lp. 1 Imię (imiona) Dane osobowe 2 Nazwisko 3 PESEL
4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 5 Płeć Kobieta Mężczyzna 6 7 Wykształcenie (zaznacz odpowiednie) Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) Policealne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym 8 Ulica, nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość, kod pocztowy Dane kontaktowe (adres korespondencyjny) 11 Województwo wielkopolskie obszar miejski obszar wiejski 12 Powiat 13 Gmina Chodzieski Pilski Czarnkowsko-trzcianecki Wągrowiecki Złotowski 14 Telefon stacjonarny 15 Telefon komórkowy 16 Adres poczty elektronicznej (e-mail) mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) Dane dodatkowe 17 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (od10 do 49 pracowników) średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) administracji publicznej
organizacji pozarządowej (w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536 z późn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy) oraz członków organizacji. samozatrudniony (oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników) rolnik Wykonywany zawód:.. Proszę podać nazwę miejsca zatrudnienia: Bezrobotny niezarejestrowany w ewidencji urzędów pracy (oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia) zarejestrowany w ewidencji urzędów pracy (oznacza osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia) długotrwale bezrobotny (osoba zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy - w przypadku osób poniżej 25 roku życia - nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, w przypadku osób powyżej 25 roku życia nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) I profil pomocy II profil pomocy aktywny zawodowo Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań III profil pomocy tak (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni) tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Odmowa podania informacji
Osoba z niepełnosprawnością Rodzaj wybranego wsparcia Data Osoba niesamodzielna Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby pracującej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba lub rodzina korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ust. z dn. 12 marca 2004r. spełniające lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 w/w ustawy Osoba korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa Osoba w innej niekorzystniej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (Osoby pochodzące z obszarów wiejskich (DEGURBA3), byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby zagrożone wykluczeniem społecznym, których powód zagrożenia nie został oznaczony w pozostałych polach formularza, osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0. (Odmowa podania informacji dotyczy tylko danych wrażliwych tj.: stanu zdrowia). 18 Oś Priorytetowa VII Włączenie społeczne 19 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 20 Data zakończenia udziału w projekcie Odmowa podania informacji W tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Odmowa podania informacji Doradztwo Szkolenia Usługi Specjalistyczne Dotacja Wsparcie pomostowe Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą. Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
II. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W SUBREGIONIE PILSKIM" Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym przez oraz Usługi szkoleniowe Maciej Perzyński, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 7: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia społeczna, Poddziałanie: 7.3.2. Ekonomia Społeczna projekty konkursowe, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności prawnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim i go akceptuję. 5. Spełniam warunki udziału w Projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim.. Miejscowość, data.... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie III. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE INTERNET PRASA TELEWIZJA FILMY PROMOCYJNE RADIO BIULETYN INFORMACYJNY TARGI EKONOMII SPOŁECZNEJ EVENT LOKALNY INNE JAKIE?.
IV OŚWIADCZENIA 1. Ja niżej podpisany/a....(imię i nazwisko) zamieszkały/a...(adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr..wydanym przez.. świadomy/a odpowiedzialności wynikającej za składanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie prowadzę zarejestrowanej działalności gospodarczej/ nie zawiesiłem/am działalności gospodarczej posiadającej wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub zarejestrowanej w KRS... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 2. Oświadczam, że jestem zainteresowany/a prowadzeniem działalności gospodarczej w sektorze ekonomii społecznej i uzyskaniem dotacji na założenie i prowadzenie przedsiębiorstwa społecznego przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 3. Oświadczam, że w przypadku założenia przeze mnie działalności gospodarczej w formie przedsiębiorstwa społecznego będzie ona zarejestrowana na terenie Subregionu pilskiego... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 4. Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Beneficjenta, a także nie łączy lub nie łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
5. Oświadczam, że działalność gospodarcza w formie przedsiębiorstwa społecznego, którą planuję założyć nie będzie prowadzona: w sektorze rybołówstwa i akwakultury, w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie drogowego transportu towarów, w sektorze górnictwa węgla... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
6. Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" realizowanego przez oraz Usługi szkoleniowe Maciej Perzyński w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO 2007-2013 i 2014-2020 Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy ulicy Aleje podległości 34, 61-714 Poznań. Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralnego Systemu Teleinformatycznego, tj. Ministra Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. Zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 na podstawie: 1) W odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO: a) Rozporządzenia 1303/2013 b) Rozporządzenia 1304/2013 c) Ustawy wdrożeniowej 2) W odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia 1303/2013 b) rozporządzenia 1304/2013 c) ustawy wdrożeniowej d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi ( Dz. Urz. UE L 286 Z 30.09.2014, STR. 1) 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu: RPWP.07.03.02-30-0003/15-00, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań
informacyjno promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na latach 2014-2020 (WRPO+) 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Zarząd Województwa Wielkopolskiego al. podległości 34, 61-714 Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt- ul. Wachowiaka 8a,60-681 Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO 2014+ 5) Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne. 6) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7) W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8) W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 9) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data.. Czytelny podpis Uczestnika Projektu
7. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim, realizowanego przez oraz, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Beneficjenta w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w Internecie (w tym także przygotowanych i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Beneficjenta), jak również w przygotowanych przez Beneficjenta lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach, związanych z realizacją w/w projektu. odpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu, wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci telefonii komórkowej, publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania, wyświetlania, użyczania, nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity, równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania). W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Beneficjenta i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby trzecie, upoważnione przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp.
Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim, wskazanym przez Beneficjenta wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji. Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Beneficjenta do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Beneficjenta wszelkich zgód i upoważnień w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej.... Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
8. Oświadczenie o niepełnosprawności... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon / e-mail Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.)... Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZAM, ŻE : 1. zostałem/am poinformowany/a o zasadach udziału w Projekcie i spełniam kryteria dotyczące zakwalifikowania mojej osoby do objęcia wsparciem w ramach projektu, 2. w przypadku rezygnacji z udziału w Projekcie zobowiązuję się poinformować Beneficjenta w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej) o swojej nieobecności, 3. wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzania przez oraz. 4. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 5. oświadczam, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w ramach projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego... Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
CZĘŚĆ V - OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 0-20 pkt. 1. PLANOWANA DZIAŁALNOŚĆ Proszę w skrócie opisać profil planowanej SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ - sektor/branżę w ramach, której będzie prowadzona, siedziba, przedmiot działalności, symbol/kod PKD według CEIDG 2007, krótki opis oferty - w tym produktów i usług; Proszę wyjaśnić, jakie czynniki wpłynęły na podjęcie decyzji o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej i na wybór branży. 2. POSIADANE ZASOBY MATERIALNE I NIEMATERIALNE Proszę opisać posiadane zasoby do prowadzenia spółdzielni socjalnej - lokal, maszyny, urządzenia, licencje, pozwolenia, środki pieniężne itp. należy wskazać kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia spółdzielni socjalnej (posiadane wykształcenie oraz zdobyte doświadczenie)