Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tychach Tychy, ul. Budowlanych 59. (pieczątka zespołu orzekającego) data posiedzenia r. 1 / 14
2 / 14
PSO.8421.XXXX.2017 3 / 14
ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Na podstawie art. 6b ust. 1 w zw. z art. 3 ust 1 pkt 2, art. 4 ust. 2 i art. 6b ust 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j. t. Dz.U. z 2016 r. poz. 2046 ze zm.) Imię i nazwisko Imię i N Data i miejsce urodzenia dd.mm.rr Numer PESEL XXXXXX 4 / 14
Rodzaj i numer dokumentu tożsamości dowód Adres zamieszkania 00-000 postanawia 5 / 14
I. ZALICZYĆ DO STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ZNACZNEGO UMIARKOWANEGO LEKKIEGO II. Symbol przyczyny niepełnosprawności - symbol III. Orzeczenie wydaje się do na okres do dd.mm.rrrr. r. IV. Niepełnosprawność istnieje od dd.mm.rrrr r. V. Ustalony stopień niepełnosprawności datuje się od - dd.mm.rrrr r. 6 / 14
WSKAZANIA DOTYCZĄCE 1) odpowiedniego zatrudnienia niezdolna/y do pracy warunki chronione / otwarty rynek pracy 2) szkolenia, w tym specjalistycznego - 7 / 14
wymaga 3) zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej - wymaga 4) uczestnictwa w terapii zajęciowej - wymaga 5) konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczn wymaga/ 6) korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się k wymaga 7) konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ogranicz wymaga 8) konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, nie rehabili dot 9) spełniania przez osobę niepełnosprawną przesłanek określonych w art. 8 ust. 3a pkt 1 ustawy z dnia spełnia 8 / 14
/ 10) prawa do zamieszkiwania w oddzielnym pokoju wymaga / Uzasadnienie 9 / 14
Treść uzasadnienia; treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia, treść uzasadnienia. 10 / 14
Pouczenie 1.Od niniejszego orzeczenia przysługuje odwołanie 2. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania stronie przysługuje prawo zrzeczenia się prawa do w 3. Czynność urzędowa nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dn 11 / 14
PRZEWODNICZĄCY Składu Orzekającego podpis... pieczątka i podpis przewodniczącego składu orzekającego podpisy członków składu orzekającego CZŁONEK Składu Orzekającego 12 / 14
podpis... 1.... 2..... 3.... 13 / 14
14 / 14