Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia.2011 r. (poz..) Załącznik nr 1 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH BEZPŁATNIE, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 08) Choroba Leśniowskiego-Crohna Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Mercaptopurinum Mercaptopurinum VIS; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990186112 2 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 0,01 g/1 ml 10 amp. à 1 ml 5909990333417 3 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 0,05 g/5 ml 5 amp. à 5 ml 5909990333424 4 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 5 mg/1 ml 10 amp. à 1 ml 5909990333318 09) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Acidum valproicum Convulex 150; kaps.; 150 mg 100 kaps. 5909990244317 2 Rp Acidum valproicum Convulex 300; kaps.; 300 mg 100 kaps. 5909990244416 3 Rp Acidum valproicum Convulex; kaps.; 500 mg 100 kaps. 5909990023813 4 Rp Amitriptylinum Amitriptylinum; drażetki; 0,01 g 60 drażetek 5909990140817 5 Rp Amitriptylinum Amitriptylinum; drażetki; 0,025 g 60 drażetek 5909990140916 6 Rp Amitriptylinum Amitriptylinum; tabl. powl.; 0,01 g 60 tabl. 5909991049010 7 Rp Amitriptylinum Amitriptylinum; tabl. powl.; 0,025 g 60 tabl. 5909991048914 8 Rp Carbamazepinum Amizepin; tabl.; 0,2 g 50 tabl. (5 blistrów x 5909990043910 9 Rp Carbamazepinum Finlepsin 200 Retard; tabl. o 0,2 g 50 tabl. 5909991030315 10 Rp Carbamazepinum Finlepsin 400 Retard; tabl. o 0,4 g 30 tabl. 5909991014216 11 Rp Carbamazepinum Finlepsin 400 Retard; tabl. o 0,4 g 50 tabl. 5909991014223 12 Rp Carbamazepinum Finlepsin; tabl.; 0,2 g 50 tabl. 5909991014117 13 Rp Carbamazepinum Neurotop retard 300; tabl. o 0,3 g 50 tabl. 5909990244515 14 Rp Carbamazepinum Neurotop retard 600; tabl. o 0,6 g 50 tabl. 5909990244614 1

1 2 3 4 5 6 15 Rp Carbamazepinum Tegretol CR 200; tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu; 50 tabl. 5909990120215 0,2 g 16 Rp Carbamazepinum Tegretol CR 400; tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu; 30 tabl. 5909990120116 0,4 g 17 Rp Carbamazepinum Tegretol; syrop; 0,02 g/1 ml 100 ml 5909990341917 18 Rp Carbamazepinum Tegretol; syrop; 0,02 g/1 ml 250 ml 5909990341924 19 Rp Carbamazepinum Timonil 150 retard; tabl. o 0,15 g 50 tabl. 5909990751013 20 Rp Carbamazepinum Timonil 200; tabl.; 0,2 g 50 tabl. 5909990751112 21 Rp Carbamazepinum Timonil 300 retard; tabl. o 0,3 g 50 tabl. 5909990751211 22 Rp Carbamazepinum Timonil 600 retard; tabl. o 0,6 g 50 tabl. 5909990751310 23 Rp Carbamazepinum Timonil; zawiesina doustna; 0,1 g/5 ml 250 ml 5909990764211 24 Rp Chlorpromazinum Fenactil 4 %; krople; 0,04 g/1 g 10 g 5909990274314 25 Rp Chlorpromazinum Fenactil; drażetki; 0,025 g 20 drażetek 5909990106615 26 Rp Clomipraminum Anafranil SR 75; tabl. powl. o 20 tabl. 5909990295111 0,075 g 27 Rp Clomipraminum Anafranil; tabl. powl.; 0,01 g 30 tabl. 5909990294916 28 Rp Clomipraminum Anafranil; tabl. powl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990295012 29 Rp Clozapinum Klozapol; tabl.; 0,025 g 50 tabl. 5909990139415 30 Rp Clozapinum Klozapol; tabl.; 0,025 g 50 tabl. (2 blistry x 25) 5909990139422 31 Rp Clozapinum Klozapol; tabl.; 0,1 g 50 tabl. 5909990139514 32 Rp Clozapinum Klozapol; tabl.; 0,1 g 50 tabl. (2 blistry x 25) 5909990139521 Haloperidol UNIA; krople 33 Rp Haloperidolum 10 ml 5909990239412 doustne; 2 mg/1 ml Haloperidol WZF 0,2 %; krople 34 Rp Haloperidolum 10 ml 5909990969319 doustne, roztwór; 2 mg/1 ml Haloperidol WZF, Haloperidol; 35 Rp Haloperidolum 40 tabl. (2 blistry x 20) 5909990104017 tabl.; 1 mg Haloperidol WZF, Haloperidol; 36 Rp Haloperidolum 30 tabl. (2 blistry x 15) 5909990722617 tabl.; 5 mg Levomepromazinu Tisercin; roztwór do wstrzykiwań; 37 Rp 10 amp. à 1 ml 5909990183418 m 0,025 g/1 ml Levomepromazinu 38 Rp Tisercin; tabl. powl.; 0,025 g 50 tabl. 5909990193912 m 39 Rp Lithium Lithium carbonicum; tabl.; 0,25 g 60 tabl. 5909990148714 Absenor; tabl. o zmodyfikowanym 40 Rp Natrii valproas 100 tabl. 5909990042371 uwalnianiu; 0,3 g Absenor; tabl. o zmodyfikowanym 41 Rp Natrii valproas 100 tabl. 5909990042364 uwalnianiu; 0,5 g Orfiril retard; tabl. dojelitowe o 42 Rp Natrii valproas 50 tabl. 5909990414413 0,3 g Depakine Chrono 300; tabl. powl. Natrii valproas + 43 Rp o przedłużonym działaniu; 0,2 g + 30 tabl. (3 blistry x 5909990694327 Acidum valproicum 0,087 g 44 Rp 45 Rp 46 Rp 47 Rp 48 Rp Natrii valproas + Acidum valproicum Natrii valproas + Acidum valproicum Natrii valproas + Acidum valproicum Natrii valproas + Acidum valproicum Natrii valproas + Acidum valproicum Depakine Chrono 300; tabl. powl. o przedłużonym działaniu; 0,2 g + 0,087 g Depakine Chrono 500; tabl. powl. o przedłużonym działaniu; 0,333 g + 0,145 g Depakine Chrono 500; tabl. powl. o przedłużonym działaniu; 0,333 g + 0,145 g Depakine Chronosphere 100; granulat o przedłużonym uwalnianiu; (0,06666 g + 0,02903 g)/saszetkę Depakine Chronosphere 1000; granulat o przedłużonym uwalnianiu; (0,6666 g + 0,29027 g)/saszetkę 30 tabl. (butelka) 5909990694310 30 tabl. (3 blistry x 5909990694426 30 tabl. (butelka) 5909990694419 30 saszetek 5909990425693 30 saszetek 5909990425754 2

1 2 3 4 5 6 Depakine Chronosphere 49 Rp 0,07261 g)/saszetkę Natrii valproas + 250; granulat o przedłużonym Acidum valproicum uwalnianiu; (0,16676 g + 30 saszetek 5909990425709 50 Rp 51 Rp Natrii valproas + Acidum valproicum Natrii valproas + Acidum valproicum Depakine Chronosphere 500; granulat o przedłużonym uwalnianiu; (0,3333 g + 0,14514 g)/saszetkę Depakine Chronosphere 750; granulat o przedłużonym uwalnianiu; (0,50006 g + 0,21775 g)/saszetkę 30 saszetek 5909990425730 30 saszetek 5909990425747 52 Rp Perazinum Peragal, Perazyna 100; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990826117 53 Rp Perazinum Peragal, Perazyna 25; tabl.; 0,025 g 20 tabl. (2 bistry x 5909990826018 54 Rp Perazinum Perazin 0,025; tabl.; 0,025 g 20 tabl. 5909990858415 55 Rp Perazinum Perazin 0,1; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990858514 56 Rp Perazinum Pernazinum; tabl.; 0,025 g 20 tabl. 5909990202614 57 Rp Perazinum Pernazinum; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990199518 58 Rp Perphenazinum Trilafon enanthate; roztwór do wstrzykiwań; 0,1 g/1 ml 10 amp. à 1 ml 5909990122516 59 Rp Perphenazinum Trilafon; tabl. powl.; 2 mg 100 tabl. (5 blistrów x 20) 5909990661206 60 Rp Perphenazinum Trilafon; tabl. powl.; 4 mg 100 tabl. (5 blistrów x 20) 5909990661237 61 Rp Perphenazinum Trilafon; tabl. powl.; 8 mg 100 tabl. (5 blistrów x 20) 5909990661244 62 Rp Sulpiridum Sulpiryd Pliva, Sulpiryd Teva; kaps. twarde; 0,05 g 24 kaps. (2 blistry x 12) 5909990159512 63 Rp Sulpiridum Sulpiryd Pliva, Sulpiryd Teva; kaps. twarde; 0,1 g 24 kaps. (2 blistry x 12) 5909990159314 64 Rp Sulpiridum Sulpiryd Pliva, Sulpiryd Teva; tabl.; 0,2 g 12 tabl. (1 blister x 12) 5909990159413 65 Rp Sulpiridum Sulpiryd Pliva, Sulpiryd Teva; tabl.; 0,2 g 30 tabl. (2 blistry x 15) 5909990159437 66 Rp Zuclopenthixolum Clopixol Depot; roztwór do wstrzykiwań; 200 mg/1 ml 1 amp. à 1 ml 5909990189212 67 Rp Zuclopenthixolum Clopixol Depot; roztwór do wstrzykiwań; 200 mg/1 ml 10 amp. à 1 ml 5909990189229 68 Rp Zuclopenthixolum Clopixol; tabl. powl.; 10 mg 100 tabl. 5909990126729 69 Rp Zuclopenthixolum Clopixol; tabl. powl.; 25 mg 100 tabl. 5909990126828 11) Cukrzyca Produkt Nazwa produktu Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą Strzykawka do insuliny 1 szt. brak kodu EAN z igłą o grubości do 0,4 mm Strzykawki z 2 Rp wyeliminowaną Strzykawka insulinowa BD Microprzestrzenią martwą Fine Plus z igłą o grubości do 1 szt. brak kodu EAN 0,4 mm 3

1 2 3 4 5 6 Strzykawki z wyeliminowaną 3 Rp przestrzenią martwą Strzykawka insulinowa Myjector 1 szt. brak kodu EAN z igłą o grubości do 0,4 mm 4 Rp Strzykawki z wyeliminowaną Strzykawka insulinowa przestrzenią martwą trzyczęściowa do insuliny z igłą o grubości do 1 szt. brak kodu EAN 0,4 mm 5 Rp 6 Rp 16) Epidermolysis bullosa Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm Strzykawka insulinowa trzyczęściowa 1 szt. brak kodu EAN Strzykawka insulinowa 1 szt. brak kodu EAN Produkt Nazwa produktu Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Aquacel Hydrofibre; Opatrunki alginianowe i opatrunek; 10 cm x hydrowłókniste 10 cm 1 szt. 0768455087723 2 Rp Aquacel Hydrofibre; Opatrunki alginianowe i opatrunek; 15 cm x hydrowłókniste 15 cm 1 szt. 0768455087730 3 Rp 4 Rp 5 Rp 6 Rp 7 Rp 8 Rp 9 Rp 10 Rp 11 Rp Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste Aquacel Hydrofibre; opatrunek; 5 cm x 5 cm Kaltostat; opatrunek; 10 cm x 20 cm Kaltostat; opatrunek; 5 cm x 5 cm Kaltostat; opatrunek; 7,5 cm x 12 cm Medisorb A; opatrunek z alginianu wapnia; 10 cm x 10 cm Medisorb A; opatrunek; 6 cm x 6 cm Sorbalgon; opatrunek z włókien alginianów wapnia; 10 cm x 10 cm Sorbalgon; opatrunek z włókien alginianów wapnia; 5 cm x 5 cm Sorbalgon; opatrunek; 10 cm x 20 cm 1 szt. 0768455087716 1 szt. 0768455901494 1 szt. 0768455100125 1 szt. 0768455901708 1 szt. 5900516893965 1 szt. 5900516893972 1 szt. 4049500217958 1 szt. 4049500217965 1 szt. 4049500217927 4

1 2 3 4 5 6 Suprasorb A ; 12 Rp opatrunek Opatrunki alginianowe i alginianowy, hydrowłókniste sterylny; 10 cm x 1 szt. 4021447013466 10 cm 13 Rp Suprasorb A; opatrunek Opatrunki alginianowe i alginianowy, hydrowłókniste sterylny; 10 cm x 20 cm 1 szt. 4021447013480 14 Rp Opatrunki alginianowe i hydrowłókniste 15 Rp Opatrunki antybakteryjne 16 Rp Opatrunki antybakteryjne 17 Rp Opatrunki antybakteryjne 18 Rp Opatrunki antybakteryjne 19 Rp 20 Rp 21 Rp 22 Rp 23 Rp 24 Rp 25 Rp 26 Rp Opatrunki antybakteryjne chłonne Opatrunki antybakteryjne chłonne Opatrunki antybakteryjne chłonne Opatrunki antybakteryjne chłonne Opatrunki antybakteryjne chłonne Opatrunki antybakteryjne chłonne Opatrunki antybakteryjne chłonne Opatrunki antybakteryjne chłonne 27 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Suprasorb A; opatrunek alginianowy, sterylny; 5 cm x 5 cm Atrauman Ag; opatrunek jałowy; 10x10 cm Atrauman Ag; opatrunek jałowy; 10x10 cm Atrauman Ag; opatrunek jałowy; 10x20 cm Atrauman Ag; opatrunek jałowy; 10x20 cm Aquacel AG; płytki z włókien karboksymetylocelu lozy sodowej z dodatkiem srebra; 10 cm x 10 cm Aquacel AG; płytki z włókien karboksymetylocelu lozy sodowej z dodatkiem srebra; 15 cm x 15 cm Aquacel AG; płytki z włókien karboksymetylocelu lozy sodowej z dodatkiem srebra; 20 cm x 30 cm Biatain-Ag nieprzylepny; opatrunek piankowy ze srebrem; 15 cm x 15 cm Suprasorb A + Ag; opatrunek alginianowy; 10 cm x 10 cm Suprasorb A + Ag; opatrunek alginianowy; 10 cm x 20 cm Vliwaktiv Ag; opatrunek węglowy, ze srebrem, chłonny, sterylny; 10 cm x 10 cm Vliwaktiv Ag; opatrunek węglowy, ze srebrem, chłonny, sterylny; 10 cm x 15 cm Comfeel Podstawowy; opatrunek; 10 cm x 10 cm 1 szt. 4021447013442 1 szt. 4049500586429 1 szt. 4049500684699 1 szt. 4049500586436 1 szt. 4049500684705 1 szt. 0768455095148 1 szt. 0768455095155 1 szt. 0768455095162 1 szt. 5708932265959 1 szt. 4021447930350 1 szt. 4021447930381 1 szt. 4021447309200 1 szt. 4021447309323 1 szt. 5708932208208 5

1 2 3 4 5 6 28 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Comfeel Podstawowy; opatrunek; 15 cm x 1 szt. 5708932208291 15 cm 29 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Comfeel Podstawowy; opatrunek; 20 cm x 1 szt. 5708932208352 20 cm 30 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Bordered; opatrunek; 10 cm x 1 szt. 0768455050406 10 cm 31 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Bordered; opatrunek; 10 cm x 1 szt. 0768455050420 13 cm 32 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Bordered; opatrunek; 15 cm x 1 szt. 0768455050413 15 cm 33 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Bordered; opatrunek; 6 cm x 1 szt. 0768455050390 6 cm 34 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Extra Thin; opatrunek; 1 szt. 0768455050451 10 cm x 10 cm 35 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Extra Thin; opatrunek; 1 szt. 0768455050468 15 cm x 15 cm 36 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Extra Thin; opatrunek; 1 szt. 0768455050444 7,5 cm x 7,5 cm 37 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex pasta; pasta; 30 g 1 szt. 0768455094950 38 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Signal; obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem 1 szt. 0768455100309 zmiany, samoprzylepne płytki; 18,5 cm x 19,5 cm 39 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex Signal; obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem 1 szt. 0768455100316 zmiany, samoprzylepne płytki; 20 cm x 22,5 cm 40 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex; opatrunek; 10 cm x 1 szt. 0768455050345 10 cm 41 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex; opatrunek; 15 cm x 1 szt. 0768455050352 15 cm 42 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex; opatrunek; 15 cm x 1 szt. 0768455050376 20 cm 43 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Granuflex; opatrunek; 20 cm x 1 szt. 0768455050369 20 cm 44 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Hydrocoll Concave; opatrunek; 8 cm x 1 szt. 4049500222501 12 cm 45 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Hydrocoll Sacrall; opatrunek; 12 cm x 18 cm 1 szt. 4049500222259 6

1 2 3 4 5 6 46 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Hydrocoll Thin; opatrunek; 10 cm x 1 szt. 4049500222525 10 cm 47 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Hydrocoll Thin; opatrunek; 15 cm x 1 szt. 4049500222532 15 cm 48 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Hydrocoll; opatrunek; 10 cm x 1 szt. 4049500222464 10 cm 49 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Hydrocoll; opatrunek; 15 cm x 1 szt. 4049500222471 15 cm 50 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Hydrocoll; opatrunek; 20 cm x 1 szt. 4049500222488 20 cm 51 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Medisorb H; opatrunek hydrokoloidowy; 1 szt. 5900516894016 10 cm x 10 cm 52 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Medisorb H; opatrunek hydrokoloidowy; 1 szt. 5900516898779 15 cm x 15 cm 53 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, 1 szt. 4021447013268 cienki, sterylny; 10 cm x 10 cm 54 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, 1 szt. 4021447013220 cienki, sterylny; 5 cm x 10 cm 55 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, na okolicę krzyżową, 1 szt. 4021447013428 sterylny; 14 cm x 16 cm 56 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, 1 szt. 4021447914978 standard, sterylny; 10 cm x 10 cm 57 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, 1 szt. 4021447013077 standard, sterylny; 15 cm x 15 cm 58 Rp Opatrunki hydrokoloidowe Suprasorb H; opatrunek hydrokoloidowy, 1 szt. 4021447013091 standard, sterylny; 20 cm x 20 cm Aqua-Gel; 59 Rp x 12 cm Opatrunki hydrożelowe oraz opatrunek hydrożelowe złożone hydrożelowy; 10 cm 1 szt. 5900656000056 60 Rp 61 Rp 62 Rp 63 Rp Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone Aqua-Gel; opatrunek hydrożelowy; 12 cm x 12 cm Aqua-Gel; opatrunek hydrożelowy; 12 cm x 24 cm Aqua-Gel; opatrunek hydrożelowy; 6 cm x 12 cm 1 szt. 5900656000063 1 szt. 5900656000070 1 szt. 5900656000032 Granugel; żel; 15 g 1 szt. 0768455057290 7

1 2 3 4 5 6 64 Rp Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone Octenilin; żel; 20 ml butelka 4032651216024 65 Rp Opatrunki hydrożelowe oraz Purilon gel; jałowy hydrożelowe złożone żel; 25 g 1 szt. brak kodu EAN 66 Rp Suprasorb g; opatrunek Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowy w hydrożelowe złożone kompresie, sterylny; 10 cm x 10 cm 1 szt. 4021447013749 67 Rp 68 Rp 69 Rp 70 Rp 71 Rp 72 Rp 73 Rp 74 Rp 75 Rp 76 Rp 77 Rp 78 Rp 79 Rp 80 Rp 81 Rp Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone Opatrunki hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone Suprasorb g; opatrunek hydrożelowy w kompresie, sterylny; 20 cm x 20 cm Suprasorb g; żel amorficzny w strzykawce, sterylny; 20 g Allevyn Non Adhesive chłonny; opatrunek; 10 cm x 10 cm Allevyn Non Adhesive chłonny; opatrunek; 10 cm x 20 cm Allevyn Non Adhesive chłonny; opatrunek; 20 cm x 20 cm Allevyn Non Adhesive chłonny; opatrunek; 5 cm x 5 cm CombiDerm; opatrunek; 10 cm x 10 cm CombiDerm; opatrunek; 14 cm x 14 cm Medisorb P; opatrunek polimerowy; 10 cm x 10 cm Medisorb P; opatrunek polimerowy; 15 cm x 15 cm Medisorb P; opatrunek polimerowy; 20 cm x 20 cm PermaFoam sacral; opatrunek jałowy; 18x18 cm PermaFoam sacral; opatrunek jałowy; 22x22 cm Suprasorb M; opatrunek hydropolimerowy, elastyczna membrana poliuretanowa, sterylna; 10 cm x 20 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 10 cm x 10 cm 1 szt. 4021447013763 1 szt. 4021447013800 1 szt. 5000223415846 1 szt. 5000223416775 1 szt. 5000223415853 1 szt. 5000223415877 1 szt. 0768455059171 1 szt. 0768455059140 1 szt. 5900516894023 1 szt. 5900516898755 1 szt. 5900516898762 1 szt. 4049500586368 1 szt. 4049500586375 1 szt. 4021447013541 1 szt. 4021447013169 8

1 2 3 4 5 6 Suprasorb P; 82 Rp opatrunek hydropolimerowy; 1 szt. 4021447013343 10 cm x 10 cm 83 Rp Suprasorb P; 15 cm x 15 cm opatrunek hydropolimerowy; 1 szt. 4021447013183 84 Rp 85 Rp 86 Rp 87 Rp 88 Rp 89 Rp 90 Rp 91 Rp 92 Rp 93 Rp 94 Rp 95 Rp 96 Rp 97 Rp 98 Rp 99 Rp 100 Rp 101 Rp Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 15 cm x 15 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 18 cm x 20,5 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 7,5 cm x 7,5 cm Suprasorb P; opatrunek hydropolimerowy; 7,5 cm x 7,5 cm Tielle Sacrum; opatrunek; 18 cm x18 cm Tielle; opatrunek; 11 cm x 11 cm Tielle; opatrunek; 15 cm x 15 cm Tielle; opatrunek; 15 cm x 20 cm Tielle; opatrunek; 18 cm x 18 cm Tielle; opatrunek; 7 cm x 9 cm Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 10 cm x 10 cm Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 11 cm x 11 cm Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 14 cm x 14 cm Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 15 cm x 15 cm Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 18,5 cm x 20,5 cm (pięta) Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 19 cm x 19 cm Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 20 cm x 20 cm Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 21 cm x 25 cm (kość krzyżowa) 1 szt. 4021447013367 1 szt. 4021447031002 1 szt. 4021447013145 1 szt. 4021447013329 1 szt. 15051978000624 1 szt. 15051978000563 1 szt. 15051978000648 1 szt. 15051978000587 1 szt. 15051978000600 1 szt. 15051978000549 1 szt. 0768455098958 1 szt. 0768455098927 1 szt. 0768455098965 1 szt. 0768455098934 1 szt. 0768455098989 1 szt. 0768455099009 1 szt. 0768455098941 1 szt. 0768455098996 9

1 2 3 4 5 6 Versiva XC; 102 Rp żelujący opatrunek piankowy; 22 cm x 1 szt. 0768455098972 22 cm 103 Rp Versiva XC; żelujący opatrunek piankowy; 7,5 cm x 1 szt. 0768455098910 7,5 cm Suprasorb C; opatrunek 104 Rp Opatrunki złożone kolagenowy, 1 szt. 4021447013862 sterylny; 6 cm x 8 cm x 0,8 cm 105 Rp Opatrunki złożone Suprasorb C; opatrunek kolagenowy, 1 szt. 4021447013886 sterylny; 8 cm x 12 cm x 0,8 cm 106 Rp Opatrunki złożone Suprasorb X ; opatrunek hydrocelulozowy; 1 szt. 4021447924724 14 cm x 20 cm 107 Rp Opatrunki złożone Suprasorb X ; opatrunek hydrocelulozowy; 1 szt. 4021447924663 9 cm x 9 cm 108 Rp Opatrunki złożone Suprasorb X + PHMB; opatrunek hydrocelulozowy; 1 szt. 4021447924816 14 cm x 20 cm 109 Rp Opatrunki złożone Suprasorb X + PHMB; opatrunek hydrocelulozowy; 1 szt. 4021447931289 5 cm x 5 cm 110 Rp Opatrunki złożone Suprasorb X + PHMB; opatrunek hydrocelulozowy; 1 szt. 4021447924786 9 cm x 9 cm 111 Rp Opatrunki złożone Suprasorb X; opatrunek hydrocelulozowy; 1 szt. 4021447924755 2 cm x 21 cm 112 Rp Opatrunki złożone Tender Wet 24; opatrunek; 10 cm x 1 szt. 4049500759977 10 cm 113 Rp Opatrunki złożone Tender Wet 24; opatrunek; 7,5 cm x 1 szt. 4049500759946 7,5 cm 114 Rp Opatrunki złożone Tender Wet; opatrunek; 10 cm x 1 szt. 4049500759854 10 cm 115 Rp Opatrunki złożone Tender Wet; opatrunek; 7,5 cm x 1 szt. 4049500759823 7,5 cm 116 Rp Opatrunki złożone Vliwaktiv; opatrunek węglowy, chłonny, sterylny; 10 cm x 1 szt. 4021447037493 10 cm 117 Rp Sulfadiazinum Dermazin; krem; 0,01 g/1 g 50 g (tuba) 5909990067114 18) Gruźlica, tym również gruźlica wielolekooporna i inne mykobakteriozy Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 10

1 2 3 4 5 6 1 Rp Ethambutolum Ethambutol PLIVA, Ethambutol; kaps.; 0,25 g 250 kaps. 5909990227310 2 Rp Isoniazidum Nidrazid; tabl.; 100 mg 250 tabl. 5909990713349 3 Rp Isoniazidum + Rifampicinum Rifamazid; kaps.; 0,15 g + 0,1 g 100 kaps. 5909990086115 4 Rp Isoniazidum + Rifampicinum Rifamazid; kaps.; 0,3 g + 0,15 g 100 kaps. 5909990086214 5 Rp Ofloxacinum Tarivid 200; tabl. powl.; 0,2 g 10 tabl. 5909990111213 6 Rp Pyrazinamidum Pyrazinamid; tabl.; 0,5 g 250 tabl. 5909990263516 7 Rp Rifampicinum Rifampicyna, Rifampicyna TZF; kaps.; 0,15 g 100 kaps. 5909990085019 8 Rp Rifampicinum Rifampicyna, Rifampicyna TZF; kaps.; 0,3 g 100 kaps. 5909990084913 9 Rp Streptomycinum Streptomycinum, Streptomycinum 1 fiolka suchej TZF; proszek do przygotowania substancji roztworu do wstrzykiwań; 1 g 5909990311415 20) Jaskra Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Betaxololum Betoptic S; krople do oczu, zawiesina; 2,5 mg/1 ml 10 ml 5909990186525 2 Rp Betaxololum Betoptic S; krople do oczu, zawiesina; 2,5 mg/1 ml 5 ml 5909990186518 3 Rp Betaxololum Optibetol 0,5 %; krople do oczu, roztwór; 5 mg/1 ml 5 ml (butelka) 5909990925513 4 Rp Carteololum Carteol LP 2 %; krople do oczu; 0,02 g/1 ml 1 opakowanie à 3 ml 5909990338672 5 Rp Carteololum Carteol LP 2 %; krople do oczu; 0,02 g/1 ml 3 pojemniki à 3 ml 5909990338689 6 Rp Metipranololum Betamann 0,1 %; krople do oczu; 1 mg/1 ml 1 pojemnik à 5 ml 5909990323616 7 Rp Metipranololum Betamann 0,3 %; krople do oczu; 3 mg/1 ml 1 pojemnik à 5 ml 5909990323715 8 Rp Pilocarpinum Pilocarpinum WZF 2 %, Pilocarpinum 2 %; krople do oczu, roztwór; 10 ml (2 x 5 ml) 5909990237524 0,02 g/1 ml 9 Rp Timololum Cusimolol 0,5 %; krople do oczu; 5 mg/1 ml 1 flakon à 5 ml 5909990187713 10 Rp Timololum Oftensin; krople do oczu, roztwór; 2,5 mg/1 ml 1 flakon à 5 ml 5909990073610 11 Rp Timololum Oftensin; krople do oczu, roztwór; 5 mg/1 ml 1 flakon à 5 ml 5909990073719 12 Rp Timololum Timolol POS 0,25 %; krople do oczu; 1 butelka à 5 ml 5909990931514 2,5 mg/1 ml 13 Rp Timololum Timolol POS 0,25 %; krople do oczu; 3 butelka à 5 ml 5909990931521 2,5 mg/1 ml 14 Rp Timololum Timolol POS 0,5 %; krople do oczu; 5 mg/1 ml 1 butelka à 5 ml 5909990931613 15 Rp Timololum Timolol POS 0,5 %; krople do oczu; 5 mg/1 ml 3 butelka à 5 ml 5909990931620 21) Miastenia 11

Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Ambenonii chloridum Mytelase; tabl.; 10 mg 50 tabl. 5909990030927 2 Rp Neostigminum Polstigminum; roztwór do wstrzykiwań; 0,5 mg/1 ml 10 amp. à 1 ml 5909990115211 3 Rp Pyridostigminum Mestinon; tabl. powl.; 0,06 g 150 tabl. 5909991014421 24) Mukowiscydoza Produkt Nazwa i postać produktu Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Acetylcysteinum Tussicom 200; granulat; 0,2 g/5 g 20 saszetek à 5 g 5909990030118 2 Rp Acetylcysteinum Tussicom 400; proszek do sporządzania roztworu; 20 saszetek à 5 g 5909990409310 0,4 g/5 g 3 Rp Acetylcysteinum Tussicom 600; proszek do sporządzania roztworu; 20 saszetek à 5 g 5909990814411 0,6 g/5 g 4 Rp Amylasum, Lipasum, Kreon 25000; kaps. z Proteasum mikrosferami; 25 000 j.m. 50 kaps. 5909990042579 5 Rp Amylasum, Lipasum, Kreon 25000; kaps. z Proteasum mikrosferami; 25 000 j.m. 50 kaps. 5909990355525 6 Rp Amylasum, Lipasum, Lipancrea 16 000; kaps. Proteasum dojelitowe; 16 000 j.ph.eur. 60 kaps. (pojemnik) 5909990723164 7 Rp Amylasum, Lipasum, Panzytrat 25 000; kaps.; Proteasum 25 000 j.m. 50 kaps. 5909990417223 8 Rp Carbocisteinum Mukolina; syrop; 0,1 g/5 ml 120 ml 5909990032112 9 Rp Carbocisteinum Mukolina; syrop; 0,25 g/5 ml 120 ml 5909990032211 10 Rp Dieta w mukowiscydozie Milupa Cystilac; proszek 900 g 5909990223299 26) Neuralgia popółpaścowa przewlekła Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Buprenorphinum Bunondol; tabl. podjęzykowe; 0,2 mg 60 tabl. (fiolka) 5909990351718 12

1 2 3 4 5 6 2 Rp Buprenorphinum Bunondol; tabl. podjęzykowe; 0,4 mg 30 tabl. (fiolka) 5909990351817 3 Rp Buprenorphinum Transtec 35 µg/h; system transdermalny; 20 mg 5 szt. 5909990966127 4 Rp Buprenorphinum Transtec 52,5 µg/h; system transdermalny; 30 mg 5 szt. 5909990966226 5 Rp Buprenorphinum Transtec 70 µg/h; system transdermalny; 40 mg 5 szt. 5909990966325 6 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 100 tabl. 5909990724826 0,01 g 7 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990724819 0,01 g 8 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 100 tabl. 5909990724925 0,03 g 9 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990724918 0,03 g 10 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990725014 0,06 g 11 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990725113 0,1 g 12 Rpw Morphinum Morphini Sulfas WZF, Morphini Sulfas; roztwór do 10 amp. à 1 ml 5909990404919 wstrzykiwań; 0,01 g/1 ml 13 Rpw Morphinum Morphini Sulfas WZF, Morphini Sulfas; roztwór do 10 amp. à 1 ml 5909990405015 wstrzykiwań; 0,02 g/1 ml 14 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476237 uwalnianiu; 0,01 g 15 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476336 uwalnianiu; 0,03 g 16 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476435 uwalnianiu; 0,06 g 17 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476534 uwalnianiu; 0,1 g 18 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476633 uwalnianiu; 0,2 g 19 Rpw Morphinum Sevredol; tabl. powl.; 0,02 g 60 tabl. (6 blistrów x 5909990336425 20 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990743810 0,01 g 21 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990743827 0,01 g 22 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990743919 0,03 g 23 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990743926 0,03 g 24 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744015 0,06 g 25 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990744022 0,06 g 26 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744114 0,1 g 27 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 0,1 g 30 tabl. 5909990744121 13

1 2 3 4 5 6 28 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744213 0,2 g 29 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 0,2 g 30 tabl. 5909990744220 28) Nowotwory złośliwe Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Azathioprinum Azathioprine VIS; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990232826 2 Rp Azathioprinum Azathioprine VIS; tabl.; 0,05 g 50 tabl. 5909990232819 3 Rp Azathioprinum Immunoprin; tabl. powl.; 50 mg 100 tabl. 5909990424788 4 Rp Azathioprinum Immunoprin; tabl. powl.; 50 mg 50 tabl. 5909990424856 5 Rp Azathioprinum Imuran; tabl. powl.; 0,025 g 100 tabl. 5909990144211 6 Rp Azathioprinum Imuran; tabl. powl.; 0,05 g 100 tabl. 5909990277810 7 Rp Buprenorphinum Bunondol; tabl. podjęzykowe; 0,2 mg 60 tabl. (fiolka) 5909990351718 8 Rp Buprenorphinum Bunondol; tabl. podjęzykowe; 0,4 mg 30 tabl. (fiolka) 5909990351817 9 Rp Buprenorphinum Transtec 35 µg/h; system transdermalny; 20 mg 5 szt. 5909990966127 10 Rp Buprenorphinum Transtec 52,5 µg/h; system transdermalny; 30 mg 5 szt. 5909990966226 11 Rp Buprenorphinum Transtec 70 µg/h; system transdermalny; 40 mg 5 szt. 5909990966325 12 Rp Busulfanum Myleran; tabl.; 2 mg 100 tabl. 5909990277926 13 Rp Busulfanum Myleran; tabl.; 2 mg 25 tabl. 5909990277919 14 Rp Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe 15; kaps. twarde; 0,015 g 20 kaps. 5909990356713 15 Rp Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 5 amp. à 3 ml 5909990356515 0,03 g/3 ml 16 Rp Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 5 amp. à 10 ml 5909990356522 0,1 g/10 ml 17 Rp Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 1 fiolka à 20 ml 5909990356546 0,2 g/20 ml 18 Rp Calcii folinas Leucovorin Ca Teva, Leucovorin Ca Pliva; proszek do sporządzania 10 fiolek suchej substancji 5909990123421 roztworu do wstrzykiwań; 0,01 g 19 Rp Calcii folinas Leucovorin Ca Teva, Leucovorin Ca Pliva; proszek do sporządzania 10 fiolek suchej substancji 5909990123520 roztworu do wstrzykiwań; 0,025 g 20 Rp Calcii folinas Leucovorin Ca Teva, Leucovorin Ca Pliva; roztwór do wstrzykiwań; 1 fiolka à 50 ml 5909991117566 0,01 g/1 ml 21 Rp Chlorambucilum Leukeran; tabl. powl.; 2 mg 25 tabl. 5909990345618 22 Rp Cyclophosphamidum Endoxan; drażetki; 0,05 g 50 drażetek 5909990240814 14

1 2 3 4 5 6 DHC Continus; tabl. o Dihydrocodeini 23 Rp zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990213856 tartras uwalnianiu; 120 mg 24 Rp 25 Rp Dihydrocodeini tartras Dihydrocodeini tartras 26 Rp Doxorubicinum DHC Continus; tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu; 60 mg DHC Continus; tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu; 90 mg Doxorubicin-Ebewe; roztwór do infuzji; 2 mg/1 ml 60 tabl. 5909990217045 60 tabl. 5909990217069 1 fiolka à 5 ml 5909990429011 27 Rp Etoposidum Lastet; kaps.; 0,025 g 40 kaps. 5909990289219 28 Rp Etoposidum Lastet; kaps.; 0,05 g 20 kaps. 5909990289318 29 Rp Etoposidum Lastet; kaps.; 0,1 g 10 kaps. 5909990289417 30 Rp Fluorouracilum 5-Fluorouracil-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań i 1 fiolka à 10 ml 5909990450626 wlewów; 0,05 g/1 ml 31 Rp Fluorouracilum 5-Fluorouracil-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań i 1 fiolka à 20 ml 5909990450633 wlewów; 0,05 g/1 ml 32 Rp Fluorouracilum 5-Fluorouracil-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań i 1 fiolka à 5 ml 5909990450619 wlewów; 0,05 g/1 ml 33 Rp Fluorouracilum 5-Fluorouracil-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań i 5 amp. à 5 ml 5909990450657 wlewów; 0,05 g/1 ml 34 Rp Fluorouracilum Fluorouracil 1000 medac; roztwór do wstrzykiwań i 1 fiolka à 20 ml 5909990477913 infuzji; 1 g/20 ml 35 Rp Fluorouracilum Fluorouracil 500 medac; roztwór do wstrzykiwań i 1 fiolka à 10 ml 5909990477814 infuzji; 0,5 g/10 ml 36 Rp Fluorouracilum Fluorouracil; roztwór do wstrzykiwań; 0,05 g/1 ml 5 fiolek à 5 ml 5909990335619 37 Rp Flutamidum Apo-Flutam; tabl. powl.; 0,25 g 30 tabl. 5909990941612 38 Rp Flutamidum Apo-Flutam; tabl. powl.; 0,25 g 90 tabl. 5909990941629 39 Rp Flutamidum Flutamid EGIS; tabl.; 0,25 g 100 tabl. 5909990139217 40 Rp Hydroxycarbamidum Hydroxycarbamid Teva, Hydroxycarbamid Pliva; 100 kaps. 5909990231218 kaps.; 0,5 g 41 Rp Hydroxycarbamidum Hydroxycarbamid Teva; Kaps.; 0,5 g 100 kaps. 5909990836758 42 Rp Hydroxycarbamidum Hydroxyurea Medac; kaps. twarde; 0,5 g 100 kaps. 5909990944927 43 Rp Melphalanum Alkeran; tabl. powl.; 2 mg 25 tabl. 5909990283514 44 Rp Mercaptopurinum Mercaptopurinum VIS; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990186112 45 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 10 amp. à 1 ml 5909990333417 0,01 g/1 ml 46 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 5 amp. à 5 ml 5909990333424 0,05 g/5 ml 47 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 10 amp. à 1 ml 5909990333318 5 mg/1 ml 48 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; tabl.; 0,01 g 30 tabl. 5909990453917 49 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; tabl.; 0,01 g 50 tabl. 5909990453924 50 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; tabl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909990453719 51 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; tabl.; 2,5 mg 50 tabl. 5909990453726 52 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990453818 53 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; tabl.; 5 mg 50 tabl. 5909990453825 15

1 2 3 4 5 6 54 Rp Methotrexatum Trexan; tabl.; 10 mg 100 tabl. 5909990730346 55 Rp Methotrexatum Trexan; tabl.; 2,5 mg 100 tabl. 5909990111619 56 Rp Metoclopramidum Metoclopramidum Polpharma, Metoclopramidum; tabl.; 50 tabl. (blister) 5909990084722 10 mg 57 LzRp Mitoxantronum Mitoxantrone; roztwór do wstrzykiwań; 2 mg/1 ml 1 fiolka à 10 ml 5909990107117 58 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 100 tabl. 5909990724826 0,01 g 59 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990724819 0,01 g 60 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 100 tabl. 5909990724925 0,03 g 61 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990724918 0,03 g 62 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990725014 0,06 g 63 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990725113 0,1 g 64 Rpw Morphinum Morphini Sulfas WZF, Morphini Sulfas; roztwór do 10 amp. à 1 ml 5909990404919 wstrzykiwań; 0,01 g/1 ml 65 Rpw Morphinum Morphini Sulfas WZF, Morphini Sulfas; roztwór do 10 amp. à 1 ml 5909990405015 wstrzykiwań; 0,02 g/1 ml 66 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476237 uwalnianiu; 0,01 g 67 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476336 uwalnianiu; 0,03 g 68 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476435 uwalnianiu; 0,06 g 69 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476534 uwalnianiu; 0,1 g 70 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476633 uwalnianiu; 0,2 g 71 Rpw Morphinum Sevredol; tabl. powl.; 0,02 g 60 tabl. (6 blistrów x 5909990336425 72 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990743810 0,01 g 73 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990743827 0,01 g 74 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990743919 0,03 g 75 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990743926 0,03 g 76 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744015 0,06 g 77 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990744022 0,06 g 78 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 0,1 g 10 tabl. 5909990744114 16

1 2 3 4 5 6 79 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990744121 0,1 g 80 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744213 0,2 g 81 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990744220 0,2 g 82 Rp Prednisonum Encorton; tabl.; 1 mg 20 tabl. 5909990170616 83 Rp Prednisonum Encorton; tabl.; 10 mg 20 tabl. (fiolka) 5909990405329 84 Rp Prednisonum Encorton; tabl.; 20 mg 20 tabl. (fiolka) 5909990405428 85 Rp Prednisonum Encorton; tabl.; 5 mg 100 tabl. 5909990297023 86 Rp Prednisonum Encorton; tabl.; 5 mg 20 tabl. 5909990297016 87 Rp Tamoxifenum Nolvadex D; tabl. powl.; 20 mg 30 tabl. 5909990127412 88 Rp Tamoxifenum Tamofen; tabl.; 10 mg 60 tabl. 5909990213726 89 Rp Tamoxifenum Tamofen; tabl.; 20 mg 30 tabl. 5909990213818 90 Rp Tamoxifenum Tamoxifen 20 Hexal; tabl. powl.; 20 mg 30 tabl. 5909990331017 91 Rp Tamoxifenum Tamoxifen; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990138616 92 Rp Tamoxifenum Tamoxifen; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990157419 93 Rp Tamoxifenum Tamoxifen-Ebewe 10; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990722518 94 Rp Tamoxifenum Tamoxifen-Ebewe 20; tabl.; 20 mg 30 tabl. 5909990722419 95 Rp Tamoxifenum Tamoxifen-EGIS; tabl.; 20 mg 30 tabl. 5909990775316 96 Rp Tioguaninum Lanvis; tabl.; 0,04 g 25 tabl. 5909990185214 97 Rp Tramadolum Adamon SR 100; kaps. o 50 kaps. 5909990936137 100 mg 98 Rp Tramadolum Adamon SR 150; kaps. o 50 kaps. 5909990936236 150 mg 99 Rp Tramadolum Adamon SR 200; kaps. o 50 kaps. 5909990936335 200 mg 100 Rp Tramadolum Adamon SR 50; kaps. o 50 kaps. 5909990936038 50 mg 101 Rp Tramadolum Noax Uno; tabl. o 30 tabl. 5909990571086 100 mg 102 Rp Tramadolum Noax Uno; tabl. o 10 tabl. 5909990571314 200 mg 103 Rp Tramadolum Noax Uno; tabl. o 30 tabl. 5909990571338 200 mg 104 Rp Tramadolum Noax Uno; tabl. o 10 tabl. 5909990570799 300 mg 105 Rp Tramadolum Noax Uno; tabl. o 30 tabl. 5909990570812 300 mg 106 Rp Tramadolum Oratram 100; tabl. o 10 tabl. 5909990634354 100 mg 107 Rp Tramadolum Oratram 100; tabl. o 30 tabl. 5909990634378 100 mg 108 Rp Tramadolum Oratram 100; tabl. o 50 tabl. 5909990634392 100 mg 109 Rp Tramadolum Oratram 150; tabl. o 150 mg 10 tabl. 5909990634231 17

1 2 3 4 5 6 110 Rp Tramadolum Oratram 150; tabl. o 30 tabl. 5909990634255 150 mg 111 Rp Tramadolum Oratram 150; tabl. o 50 tabl. 5909990634279 150 mg 112 Rp Tramadolum Oratram 200; tabl. o 10 tabl. 5909990634293 200 mg 113 Rp Tramadolum Oratram 200; tabl. o 30 tabl. 5909990634316 200 mg 114 Rp Tramadolum Oratram 200; tabl. o 50 tabl. 5909990634330 200 mg 115 Rp Tramadolum Poltram 100; roztwór do wstrzykiwań; 0,1 g/2 ml 5 amp. à 2 ml 5909990968916 116 Rp Tramadolum Poltram 50; roztwór do wstrzykiwań; 0,05 g/1 ml 5 amp. à 1 ml 5909990968817 117 Rp Tramadolum Poltram Retard 100; tabl. o 10 tabl. 5909990967612 100 mg 118 Rp Tramadolum Poltram Retard 100; tabl. o 30 tabl. 5909990967629 100 mg 119 Rp Tramadolum Poltram Retard 100; tabl. o 50 tabl. 5909990967636 100 mg 120 Rp Tramadolum Poltram Retard 150; tabl. o 10 tabl. 5909990967711 150 mg 121 Rp Tramadolum Poltram Retard 150; tabl. o 30 tabl. 5909990967728 150 mg 122 Rp Tramadolum Poltram Retard 150; tabl. o 50 tabl. 5909990967735 150 mg 123 Rp Tramadolum Poltram Retard 200; tabl. o 10 tabl. 5909990967810 200 mg 124 Rp Tramadolum Poltram Retard 200; tabl. o 30 tabl. 5909990967827 200 mg 125 Rp Tramadolum Poltram Retard 200; tabl. o 50 tabl. 5909990967834 200 mg 126 Rp Tramadolum Poltram; kaps.; 50 mg 20 kaps. (2 blistry x 5909990968718 127 Rp Tramadolum Poltram; krople doustne, roztwór; 0,1 g/1 ml 10 ml 5909990969012 128 Rp Tramadolum Poltram; krople doustne, roztwór; 0,1 g/1 ml 96 ml 5909990969029 129 Rp Tramadolum Tramadol SYNTEZA; kaps. twarde; 50 mg 20 kaps. 5909990294619 130 Rp Tramadolum Tramadol SYNTEZA; krople doustne; 0,1 g/1 ml 10 ml 5909990294718 131 Rp Tramadolum Tramal Retard 100; tabl. o 10 tabl. 5909990786213 100 mg 132 Rp Tramadolum Tramal Retard 100; tabl. o 30 tabl. 5909990786220 100 mg 133 Rp Tramadolum Tramal Retard 100; tabl. o 50 tabl. 5909990786237 100 mg 134 Rp Tramadolum Tramal Retard 150; tabl. o 10 tabl. 5909990786312 150 mg 135 Rp Tramadolum Tramal Retard 150; tabl. o 30 tabl. 5909990786329 150 mg 136 Rp Tramadolum Tramal Retard 150; tabl. o 150 mg 50 tabl. 5909990786336 18

1 2 3 4 5 6 137 Rp Tramadolum Tramal Retard 200; tabl. o 10 tabl. 5909990786411 200 mg 138 Rp Tramadolum Tramal Retard 200; tabl. o 30 tabl. 5909990786428 200 mg 139 Rp Tramadolum Tramal Retard 200; tabl. o 50 tabl. 5909990786435 200 mg 140 Rp Tramadolum Tramal; czopki; 100 mg 5 czopków 5909990253715 141 Rp Tramadolum Tramal; kaps.; 50 mg 20 kaps. 5909990253616 142 Rp Tramadolum Tramal; krople doustne; 0,1 g/1 ml 10 ml 5909990253913 143 Rp Tramadolum Tramal; krople doustne; 0,1 g/1 ml 96 ml 5909990253920 144 Rp Tramadolum Tramal; roztwór do wstrzykiwań; 0,05 g/1 ml 5 amp. à 1 ml 5909990253814 145 Rp Tramadolum Tramal; roztwór do wstrzykiwań; 0,1 g/2 ml 5 amp. à 2 ml 5909990253821 146 Rp Tramadolum Tramcod; czopki; 100 mg 5 czopków 5909990827916 147 Rp Tramadolum Tramcod; krople doustne; 0,1 g/1 ml 10 ml 5909990828111 148 Rp Tramadolum Tramcod; roztwór do wstrzykiwań; 0,05 g/1 ml 5 amp. à 1 ml 5909990827817 149 Rp Tramadolum Tramcod; roztwór do wstrzykiwań; 0,05 g/1 ml 5 amp. à 2 ml 5909990827824 150 Rp Tramadolum Tramcod; tabl. powl.; 50 mg 10 tabl. 5909990828012 151 Rp Tramadolum Tramcod; tabl. powl.; 50 mg 20 tabl. 5909990828029 152 Rp Tramadolum Tramcod; tabl. powl.; 50 mg 30 tabl. 5909990828036 153 Rp Tramadolum Tramundin; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990947416 100 mg 154 Rp Tramadolum Travictol 100 mg; tabl. o 10 tabl. 5909990067497 100 mg 155 Rp Tramadolum Travictol 100 mg; tabl. o 100 mg 30 tabl. 5909990067503 d) Rak piersi w II rzucie hormonoterapii Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Anastrozolum Anastralan; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990670468 2 Rp Anastrozolum AnastroGen; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990640218 3 Rp Anastrozolum Anastrolek; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. (2 blistry x 14) 5909990634460 4 Rp Anastrozolum Anastrozol +pharma; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990770250 5 Rp Anastrozolum Anastrozol Bluefish; tabl. powl.; 1 mg 28 szt. 5909990802432 6 Rp Anastrozolum Anastrozol Teva; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990082162 7 Rp Anastrozolum Anastrozole Accord; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990731299 19

1 2 3 4 5 6 8 Rp Anastrozolum Anastrozole Accord; tabl. powl.; 1 mg 30 tabl. 5909990740918 9 Rp Anastrozolum Anastrozole Arrow; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990720934 10 Rp Anastrozolum Anastrozol-ratiopharm; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990070572 11 Rp Anastrozolum Ansyn; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. (2 blistry x 14) 5909990635511 12 Rp Anastrozolum Apo-Nastrol; tabl. powl.; 1 mg 28 szt. - 2 blistry po 14 szt. 5909990802050 13 Rp Anastrozolum Arimidex; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990756711 14 Rp Anastrozolum Atrozol; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909991090029 15 Rp Anastrozolum Atrozol; tabl. powl.; 1 mg 30 tabl. 5909991090012 16 Rp Anastrozolum Egistrozol; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. (2 blistry x 14) 5909990082148 17 Rp Anastrozolum Mamostrol; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. (2 blistry x 14) 5909990082346 18 Rp Anastrozolum Symanastrol; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990661909 19 Rp Anastrozolum Zolastrol; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990666379 20 Rp Letrozolum Apo-Letro; tabl. powl.; 2,5 mg 30 szt. 5909990794492 21 Rp Letrozolum Arogen; tabl. powl; 2,5 mg 30 tabl. 5909990779840 22 Rp Letrozolum Aromek; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909991060718 23 Rp Letrozolum Etruzil; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. (3 blistry x 5909990710201 24 Rp Letrozolum Femara; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909990768516 25 Rp Letrozolum Lametta; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. (3 blistry x 5909991061111 26 Rp Letrozolum Letralan; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909990750627 27 Rp Letrozolum Letrozol Teva; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909990668168 28 Rp Letrozolum Letrozole Accord; tabl. powl.; 2,5 mg 28 tabl. 5909990730872 29 Rp Letrozolum Letrozole Bluefish; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. powl. 5909990794683 30 Rp Letrozolum Lostar; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909990730353 31 Rp Letrozolum Mionic; tabl. powl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909990708772 32 Rp Letrozolum Sukontix; tabl.; 2,5 mg 30 tabl. 5909990708505 f) Wczesny rak piersi w I rzucie hormonoterapii Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Anastrozolum Arimidex; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. 5909990756711 2 Rp Anastrozolum Egistrozol; tabl. powl.; 1 mg 28 tabl. (2 blistry x 14) 5909990082148 33) Pierwotna dyskineza rzęsek 20

Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Acetylcysteinum Tussicom 200; granulat; 0,2 g/5 g 20 saszetek à 5 g 5909990030118 2 Rp Acetylcysteinum Tussicom 400; proszek do sporządzania roztworu; 20 saszetek à 5 g 5909990409310 0,4 g/5 g 3 Rp Acetylcysteinum Tussicom 600; proszek do sporządzania roztworu; 20 saszetek à 5 g 5909990814411 0,6 g/5 g 4 Rp Carbocisteinum Mukolina; syrop; 0,1 g/5 ml 120 ml 5909990032112 5 Rp Carbocisteinum Mukolina; syrop; 0,25 g/5 ml 120 ml 5909990032211 40) Stan po resekcji trzustki Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Amylasum, Lipasum, Kreon 25000; kaps. z Proteasum mikrosferami; 25 000 j.m. 50 kaps. 5909990355525 2 Rp Amylasum, Lipasum, Lipancrea 16 000; kaps. Proteasum dojelitowe; 16 000 j.ph.eur. 60 kaps. (pojemnik) 5909990723164 3 Rp Amylasum, Lipasum, Panzytrat 25 000; kaps.; Proteasum 25 000 j.m. 50 kaps. 5909990417223 48) Wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I - odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II kauzalgia Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Buprenorphinum Bunondol; tabl. podjęzykowe; 0,2 mg 60 tabl. (fiolka) 5909990351718 2 Rp Buprenorphinum Bunondol; tabl. podjęzykowe; 0,4 mg 30 tabl. (fiolka) 5909990351817 3 Rp Buprenorphinum Transtec 35 µg/h; system transdermalny; 20 mg 5 szt. 5909990966127 4 Rp Buprenorphinum Transtec 52,5 µg/h; system transdermalny; 30 mg 5 szt. 5909990966226 5 Rp Buprenorphinum Transtec 70 µg/h; system transdermalny; 40 mg 5 szt. 5909990966325 21

1 2 3 4 5 6 6 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 100 tabl. 5909990724826 0,01 g 7 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990724819 0,01 g 8 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 100 tabl. 5909990724925 0,03 g 9 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990724918 0,03 g 10 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990725014 0,06 g 11 Rpw Morphinum Doltard; tabl. o 20 tabl. (2 blistry x 5909990725113 0,1 g 12 Rpw Morphinum Morphini Sulfas WZF, Morphini Sulfas; roztwór do 10 amp. à 1 ml 5909990404919 wstrzykiwań; 0,01 g/1 ml 13 Rpw Morphinum Morphini Sulfas WZF, Morphini Sulfas; roztwór do 10 amp. à 1 ml 5909990405015 wstrzykiwań; 0,02 g/1 ml 14 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476237 uwalnianiu; 0,01 g 15 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476336 uwalnianiu; 0,03 g 16 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476435 uwalnianiu; 0,06 g 17 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476534 uwalnianiu; 0,1 g 18 Rpw Morphinum MST Continus; tabl. powl. o zmodyfikowanym 60 tabl. 5909990476633 uwalnianiu; 0,2 g 19 Rpw Morphinum Sevredol; tabl. powl.; 0,02 g 60 tabl. (6 blistrów x 5909990336425 20 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990743810 0,01 g 21 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990743827 0,01 g 22 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990743919 0,03 g 23 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990743926 0,03 g 24 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744015 0,06 g 25 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990744022 0,06 g 26 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744114 0,1 g 27 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 30 tabl. 5909990744121 0,1 g 28 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 10 tabl. 5909990744213 0,2 g 29 Rpw Morphinum Vendal retard; tabl. powl. o 0,2 g 30 tabl. 5909990744220 22

49) Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1 2 3 4 5 6 1 Rp Mercaptopurinum Mercaptopurinum VIS; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990186112 2 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 10 amp. à 1 ml 5909990333417 0,01 g/1 ml 3 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 5 amp. à 5 ml 5909990333424 0,05 g/5 ml 4 Rp Methotrexatum Methotrexat-Ebewe; roztwór do wstrzykiwań; 5 mg/1 ml 10 amp. à 1 ml 5909990333318 Kod EAN 13 Kod EAN jest to kombinacja cyfr identyfikująca w sposób jednoznaczny dany produkt leczniczy lub wyrób medyczny, zgodna z międzynarodowym systemem EAN UCC (EAN International- Uniform Code Council). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.) kod EAN UCC jest elementem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego. Objaśnienia skrótów użytych w załączniku: 1) amp. ampułka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 2) j.ph.eur. jednostka Farmakopei Europejskiej (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 3) j.m. jednostka międzynarodowa (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 4) kaps. kapsułka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 5) szt. sztuka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 6) tabl. tabletka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 7) tabl. powl. tabletka powlekana (w odpowiedniej liczbie i przypadku). 23

Załącznik nr 2 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY RYCZAŁTOWEJ, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 01) Akromegalia Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Jednostkowe opakowanie ryczałtowe 1 2 3 4 5 6 7 1 Rp Lanreotidum Somatuline Autogel; roztwór do wstrzykiwań; 1 amp.-strz. 1 amp.-strz. 5909991094416 0,06 g/dawkę 2 Rp Lanreotidum Somatuline Autogel; roztwór do wstrzykiwań; 1 amp.-strz. 1 amp.-strz. 5909991094515 0,09 g/dawkę 3 Rp Lanreotidum Somatuline Autogel; roztwór do wstrzykiwań; 1 amp.-strz. 1 amp.-strz. 5909991094614 0,12 g/dawkę 4 Rp Octreotidum Sandostatin Lar; substancja do przygotowania 1 zestaw 1 zestaw 5909990459711 wstrzykiwań; 10 mg 5 Rp Octreotidum Sandostatin Lar; substancja do przygotowania 1 zestaw 1 zestaw 5909990459612 wstrzykiwań; 20 mg 6 Rp Octreotidum Sandostatin Lar; substancja do przygotowania 1 zestaw 1 zestaw 5909990459513 wstrzykiwań; 30 mg 7 Rp Octreotidum Sandostatin; roztwór do wstrzykiwań; 0,05 mg/1 ml 5 amp. à 1 ml 5 amp. 5909990042715 8 Rp Octreotidum Sandostatin; roztwór do wstrzykiwań; 0,1 mg/1 ml 5 amp. à 1 ml 5 amp. 5909990042913 02) Aktywna postać reumatoidalnego zapalenia stawów Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Jednostkowe opakowanie ryczałtowe 1 2 3 4 5 6 7 1 Rpz Leflunomidum Arava; tabl. powl.; 10 mg 30 tabl. (butelka) 30 tabl. 5909990977826 2 Rpz Leflunomidum Arava; tabl. powl.; 100 mg 3 tabl. 3 tabl. 5909990978014 3 Rpz Leflunomidum Arava; tabl. powl.; 20 mg 30 tabl. (butelka) 30 tabl. 5909990977925 4 Rpz Leflunomidum Leflunomide medac; tabl. powl.; 10 mg 30 tabl. 30 tabl. 4037353010604 5 Rpz Leflunomidum Leflunomide medac; tabl. powl.; 20 mg 30 tabl. 30 tabl. 4037353010628 03) Astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli 24