Załącznik do Uchwały Nr 131/285/13 Zarządu Powiatu Dzierżoniowskiego z dnia 31 stycznia 2013 r. Zasady przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem lokalu mieszkalnego zastępczych rodzin zawodowych wychowujących powyżej trójki dzieci i rodzinnych domów dziecka /zwane dalej Zgodnie z art. 83 i 84 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2011r., nr 149, poz. 887 z późn. zm.) składniki pomocy na utrzymanie mieszkania bądź domu obejmują: czynsz, opłatę z tytułu najmu, opłaty za energię elektryczna i cieplną, wodę, gaz, odbiór nieczystości stałych i płynnych oraz z tytułu anten zbiorczych, abonamentu telewizyjnego i radiowego, dźwigu osobowego usług telekomunikacyjnych (jeden numer telefonu oraz Internet) oraz związanych z kosztami eksploatacji. 1. Rozliczenie kosztów na utrzymanie mieszkania bądź domu będzie następowało w systemie kwartalnym, po każdorazowym złożeniu wniosku według załącznika nr 2 do zasad. Rozliczenie kosztów należy składać do: 10 kwietnia za I kwartał, do 10 lipca za II kwartał do 10 października za III kwartał do 10 stycznia za IV kwartał. Rozliczenia złożone po tym terminie nie będą uwzględniane. Dopuszcza się rozliczenie miesięczne na wniosek rodziny. 2. W przypadku, gdy rodzina zastępcza bądź prowadzący rodzinny dom dziecka ponosi koszty związane z wynajmem lokalu, w którym rodzina zastępcza zamieszkuje bądź jest prowadzony rodzinny dom dziecka, istnieje możliwość rozliczania kosztów utrzymania mieszkania bądź domu na koniec bieżącego miesiąca. 3. Rozliczenie kosztów utrzymania mieszkania bądź domu następuje na podstawie rachunków lub umów oraz potwierdzenia zapłaty dołączonego do danego rachunku lub umowy w formie wydruku potwierdzenia wykonania przelewu lub dowodu wpłaty, wyciąg z rachunku bankowego nie stanowi potwierdzenia zapłaty i nie będzie stanowił podstawy do zwrotu poniesionych kosztów. Przedłożone dokumenty muszą być czytelne i jasno wskazywać czego dotyczą. Rozliczenie należy złożyć według załącznika nr 3 do zasad. W przypadku wynajmu mieszkania musi zostać przedłożona umowa, która będzie przez PCPRiOZ sprawdzana pod kątem zgłoszenia do Urzędu Skarbowego. 4. Rachunki lub umowy nie mieszczące się w katalogu składników pomocy na utrzymanie mieszkania bądź domu nie będą uwzględniane przy rozliczeniu. 5. Wypłata świadczenia na utrzymanie mieszkania bądź domu, w przypadku zawodowych rodzin zastępczych, będzie uzależniona od możliwości finansowych jednostki w danym roku budżetowym. 6. W przypadku braku środków finansowych bądź wyczerpania zasobów finansowych przeznaczonych na wypłatę świadczeń na utrzymanie mieszkania bądź domu w danym roku budżetowym istnieje możliwość odmowy przyznania świadczenia w przypadku zawodowych rodzin zastępczych. 7. Rodzina po raz pierwszy składająca wniosek o przyznanie świadczenia dodatkowo składa oświadczenie dotyczące poniesionych kosztów utrzymania mieszkania za rok poprzedni według załącznika nr 1 do zasad.
Załącznik Nr 1 do zasad przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem lokalu.... /Imię i nazwisko Wnioskodawcy/.. /adres rodzinnego domu dziecka, rodziny zastępczej/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie ul. Piastowska 1, 58-200 Dzierżoniów Oświadczam/-y, że w roku na koszt utrzymania lokalu mieszkalnego składały się n/w wydatki: - czynsz:.., - opłata z tyt. najmu:., - energia elektr.:, - energia cieplna*:.., - woda:.., - gaz:, - wywóz nieczystości:.., - abonament telewizyjny i radiowy:.., - Internet:., - usługi telekomunikacyjne /tylko jeden nr tel./:., - dźwig osobowy:.., *proszę podać szacunkowe zużycie oraz koszt Oświadczenie 1. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, że moje miesięczne wydatki na utrzymanie lokalu mieszkalnego obejmujące składniki określone w ustawie o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej za rok poprzedni wyniosły.. Podpis wnioskodawcy
Załącznik Nr 2 do zasad przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem lokalu. (miejscowość, data) ( Imię i nazwisko Wnioskodawcy) ( adres ) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie ul. Piastowska 1, 58-200 Dzierżoniów Wniosek o przyznanie świadczenia na utrzymanie lokalu mieszkalnego Zwracam się z prośbą o przyznanie środków finansowanych na utrzymanie lokalu mieszkalnego, którym zamieszkuję wraz z powierzonymi mi wychowankami. Status rodziny: (rodzina zawodowa, niezawodowa, rodzinny dom dziecka) Osoby zamieszkujące w lokalu: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Podpis wnioskodawcy.
Opinia koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej:. Podpis pracownika: Uwagi pracownika rozpatrującego wniosek:.. Podpis pracownika: Decyzja dyrektora PCPR:.. Podpis dyrektora PCPR
Załącznik Nr 3 do zasad przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z utrzymaniem lokalu Wykaz dokumentów do rozliczenia kosztów utrzymania lokalu mieszkalnego zastępczych rodzin zawodowych oraz rodzinnych domów dziecka. Lp Wystawca r-ku/f-ry/umowy* Kwota Nr r-ku/ f-ry/ umowy* Potwierdzenie zapłaty** * dotyczy tylko nowo zawartych umów lub na żądanie PCPRiOZ ** należy wpisać datę wpłaty lub przelewu..... podpis pracownika PCPRiOZ podpis składającego