Woźniak Kamila, Śniegocki Maciej, Siedlecki Zygmunt, Ratuszek-Sadowska Dorota, Grela Marcin, Smuczyński Wojciech, Zukow Walery. Evaluate the outcomes of L5-S1 disc herniation in patients undergoing minimally invasive surgery in the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University Hospital No. 1 in Bydgoszcz = Ocena wyników leczenia dyskopatii L5-S1 u pacjentów leczonych małoinwazyjną techniką operacyjną w Klinice Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Neurochirurgii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Journal of Health Sciences. 2014;4(9):11-18. ISSN 1429-9623 / 2300-665X. Retrieved from http://journal.rsw.edu.pl/index.php/jhs/article/view/2014%3b4%289%29%3a11-18 DOI: 10.13140/2.1.2627.5203 http://dx.doi.org/10.13140/2.1.2627.5203 The journal has had 5 points in Ministry of Science and Higher Education of Poland parametric evaluation. Part B item 1107. (17.12.2013). The Author (s) 2014; This article is published with open access at Licensee Open Journal Systems of Radom University in Radom, Poland Open Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited. Conflict of interest: None declared. Received: 10.06.2014. Revised 07.08.2014. Accepted: 04.09.2014. Evaluate the outcomes of L5-S1 disc herniation in patients undergoing minimally invasive surgery in the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University Hospital No. 1 in Bydgoszcz Ocena wyników leczenia dyskopatii L5-S1 u pacjentów leczonych małoinwazyjną techniką operacyjną w Klinice Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Neurochirurgii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy Kamila Woźniak 1, Maciej Śniegocki 1, Zygmunt Siedlecki 1, Dorota Ratuszek-Sadowska 2, Marcin Grela 1, Wojciech Smuczyński 1, Walery Zukow 3 1. Klinika Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Neurochirurgii Dziecięcej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska Department of Neurosurgery, Neurotraumatology Pediatric Neurosurgery Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Poland 2. Katedra i Klinika Rehabilitacji, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska Chair and Department of Rehabilitation Medicine, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Poland 3. Wydział Kultury Fizycznej, Zdrowia i Turystyki, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy, Polska Department of Physical Education, Health and Tourism, Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz, Poland Streszczenie Wstęp. Termin dyskopatia odnosi się do potocznej nazwy przepukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej kręgosłupa. W większości przypadków jest to pierwszy z etapów choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Polega ona na uwypukleniu jądra miażdżystego, które powoduje ucisk, a następnie prowadzi do drażnienia korzeni rdzeniowych. Dzisiejsze metody leczenia operacyjnego dyskopatii kręgosłupa w odcinku lędźwiowo- krzyżowym coraz częściej opierają się o procedury małoinwazyjne. Cel pracy. Ocena efektów leczenia operacyjnego metodą małoinwazyjną u pacjentów z dyskopatia kręgosłupa na poziomie L5-S1 z rwą kulszową bezpośrednio po zabiegu operacyjnym oraz w okresie 6 tygodni po zabiegu operacyjnym. Materiał i metody. W okresie od stycznia 2012 do czerwca 2014 w Klinice Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Neurochirurgii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w 11
Bydgoszczy do zabiegu operacyjnego dyskopatii kręgosłupa L5-S1 z rwą kulszową techniką małoinwazyjną (nukleotomia endoskopowa) zakwalifikowano 41 chorych, u których stwierdzono jednostronną wypuklinę krążka międzykręgowego. Badanie skuteczności metody operacyjnej obejmowało ocenę obiektywnych i subiektywnych objawów klinicznych, obecność dodatnich testów prowokacyjnych (objawów rozciągowych) w okresie po zabiegu operacyjnym (1 doba oraz 6 tygodni po zabiegu operacyjnym). Wyniki. Analiza dotychczasowych wyników leczenia wykazała, że po zastosowanej technice u większości pacjentów następuje zmniejszenie bądź ustąpienie dolegliwości bólowych kręgosłupa w odcinku L-S. Wnioski. Zastosowane leczenie operacyjne jest skutecznym postępowaniem u chorych, u których zostały wyczerpane możliwości leczenia farmakologicznego oraz fizjoterapeutycznego. Ocena zależności efektów terapii wymaga dalszych badań na większej liczbie pacjentów. Słowa kluczowe: dyskopatia, operacja, neurochirurgia, małoinwazyjna chirurgia Abstract Introduction. The term refers to the pathological common name for herniated nucleus pulposus of the intervertebral disc of the spine. In most cases this is the first stage of a degenerative disease of the spine. The symptom is highlighting the nucleus pulposus, which causes compression and lead to irritation of the spinal nerves. Today's methods of surgical treatment of spinal disc herniation in lumbar sacral are based on minimally invasive procedures. Aim of the study. To assess the effects of minimally invasive method of surgical treatment in patients with intervertebral discs of the spine at the L5-S1 with sciatica immediately after surgery and during the 6 weeks after surgery. Material and methods. In the period from January 2012 to June 2014 in the Clinical Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University Hospital No.1 in Bydgoszcz 41 patients were classified for surgery of spine disc disease L5-S1 with sciatica minimally invasive technique (endoscopic nucleotomy). These patients were diagnosed with unilateral intervertebral disc. Operational performance test method included an evaluation of objective and subjective clinical symptoms, the presence of positive provocative tests in the period after surgery (day 1 and 6 weeks after surgery). 12
Results. Analysis of current treatment results showed that the technique used in most patients led to a reduction or relief of back pain in L-S. Conclusions. The treatment is an effective operational procedure in patients in case of whom the possibilities of pharmacological treatment and physiotherapy were exhausted. The evaluation of effects of the therapy requires further study on a larger number of patients. Key words: discopathy, surgery, neurosurgery, minimally invasive surgery Introduction. Discopathy is now one of the most common spine disorder. Usually it affects people between the ages of 30 to 50 years. Statistical data clearly shows that more than one third of people in this age group has or had a problem with discectomy. Patients in the initial phase of development of the disease usually ignore the pain blaming overuse or overwork. The pathological intervertebral disc is a disease that involves the progressive changes in biostructure (mainly dehydration) leading to the degeneration of the intervertebral disc annulus, fracture circular obliquely oriented fibers and, consequently to movement of nucleus pulposus herniation. The prolonged disease is often associated with irreversible changes like osteophytes or narrowing of the spinal canal (stenosis secondary). So it is important to early diagnose the disease process [1, 2]. The most common symptom of spinal disc herniation in the episode L-S is the the root pain in lumbosacral radiation to the lower limbs, with disturbances (usually parastesia). Prolonged disease process causes reflexes periosteal bone - tendon and muscle paralysis symptoms, which causes a reduction in the circumference of the affected limb [2, 8]. In addition to clinical symptoms in the diagnosis of disc herniation examination with magnetic resonance imaging (MRI) is necessary. It allows to obtain an accurate assessment of the degree of hydration, displacement of intervertebral discs, the degree of oppression neural structures and the width of the spinal canal [2, 4, 8]. Ailments are treated conservatively and surgically. Conservative treatment usually brings improvements in a short period of time. Causal treatment of high efficiency is the 13
surgical removal of the intervertebral disc herniation. Today's methods of surgical treatment of spinal disc herniation in lumbar sacral tend to rely on minimally invasive procedures [3, 7]. Aim of the study. Evaluation of the effects of minimally invasive surgical technique endoscopy nucleotomy in patients with intervertebral discs of the spine at the L5-S1 with sciatica immediately after surgery and during the 6 weeks after surgery. Materials and methods. In the period from January 2012 to June 2014 in the Clinical Department of Neurosurgery and Neurotraumatology University Hospital No.1 in Bydgoszcz 41 patients (23 women and 18 men) were qualified for minimally invasive surgical technique for endoscopic nucleotomy. These patients were diagnosed with unilateral intervertebral disc herniation at the level of L5-S1 and sciatica (right-sided 22 patients, left-sided 19 patients). Patients were qualified for surgical treatment based on the results of the clinical trial and the test result (MRI). The average age of patients - 34 years. With the antibiotic cover (Tarfazolin 3 x 1.0g) under general anesthesia, laying on the stomach a small cut in the longitudinal section of the L-S was made. Tube with a light source and with the mass removed microtools prolapsed disk was introduced. Patients were discharged home on day 1 after surgery, without fever, with normal wound healing in postoperative. Efficacy study included an evaluation of the operational methods of objective and subjective clinical symptoms, the presence of positive provocation tests in the period after surgery (1 day, 6 weeks). Results. Analysis of current treatment results showed that the technique used in most patients led to a reduction or relief of back pain in L-S. Discussion. Back pain is now one of the most common ailments, and belong to the group of diseases known as lifestyle diseases and are considered as a serious social and medical problem. The primary complaint of patients with intervertebral discs of the spine was pain in the lumbar sacral area. Pain radiating to the lower limb mostly due to the oppression of the disk fragment, so-called herniation on the nerve roots. Oppression occurs when damage is the 14
outer layer of the disk, annulus which leads to the ejection of the nucleus pulposus located internally. The exact location of pain will determine the level at which oppression accured [2, 4, 7]. Therapeutic treatment in cases of back pain is based on the conservative method (antiinflammatory treatment and rehabilitation). Physiotherapy, which focuses on the improvement of spinal mobility and increase muscle strength of the trunk and limbs, often gives short-term improvements in pain, but does not eliminate the further development of the disease. Contemporary Neurosurgery is looking for methods that will remove the disease process, on the other hand will be the least invasive. One of these techniques is a minimally invasive method discectomy [3, 5, 8]. Lumbar discectomy is one of the most frequently performed procedures in spinal surgery. The first part of the name comes from the Latin word discus or disk, while -ectomia means excision. The most common symptom for lumbar discectomy is pain radiating to the leg caused by the moved disk that oppresses nerve root. Qualification for surgery is based on the correlation between symptoms reported by the patient and the test result (usually MRI of the spine in the lumbar - sacral area). The main advantage of minimally invasive techniques compared to the classic rear access is excellent insight into the operative field with very little cut, separation of paraspinal muscles (but no cutting). Advantages give less pain in the postoperative period, the short duration of the procedure (eg. 30-45 min), short hospitalization [2, 6, 7]. Minimally invasive methods are dedicated especially for those patients in whom the duration of the disease is relatively short, lesions on imaging studies are limited to the slipped disc (do not apply to components of bone degeneration of the spine) [3, 8]. Conclusions. 1. Applied surgery is an effective procedure in patients who have exhausted the possibilities of pharmacological treatment and physiotherapy. 2. Assessment of effects of the therapy requires further study on a larger number of patients. References. 1. Komori H, Okawa A, Haro H, Shinomiya K. Factor predictingthe prognosis of lumbar radiculopathy due to disc hereniation. J. Orthop. Sci. 2002, 7:56-61. 2. Arts MP, Peul WC, Brand R, Koes BW, Thomeer RT. Cost-effectiveness of microendoscopic discectomy versus conventional open discectomy in the treatment of 15
lumbar disc herniation: a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2006 (7); suppl 42. 3. Epstein NE. How often is minimally invasive minimally effective: what are the complication rates for minimally invasive surgery? Surg. Neurol. 2008. 4. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Comparison of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumbar disc herniations: results of a randomized controlled trial. Neurosurgery 2007; 61:545 549. 5. Kamper SJ, Ostelo R, Rubinstein SM, Nellensteijn JM, Peul WC, Arts MP, Van Tulder M. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and metaanalysis. European Spine Journal 2014; 23(5):1021-1043. 6. Stadler JA, Wong AP, Graham RB, Liu JC. Complications Associated with Posterior Approaches in Minimally Invasive Spine Decompression. Neurosurgery Clinics of North America 2014; 25(2):233-245. 7. Dasenbrock H, Juraschek SP, Schultz LR, Witham TF, Sciubba DM, Wolinsky J-P, Gokaslan ZL, Bydon A. The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Journal of Neurosurgery Spine 2012; 16(5):452-462. 8. Arts MP, Brand R, van den Akker ME, Koes BW, Bartels RH, Tan WF, et al. Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for the treatment of lumbar disk herniation: 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Neurosurgery 2011; 69:135-144. Wstęp. Dyskopatia jest obecnie jednym z najczęściej występujących schorzeń kręgosłupa. Zwykle dotyka osoby w przedziale wieku od 30 do 50 lat. Dane statystyczne wyraźnie pokazują, że ponad 1/3 osób w tym przedziale wiekowym ma lub miała kiedyś problem z dyskopatią. Często pacjenci w początkowej fazie rozwoju choroby mogą ignorować bóle kręgosłupa, zwykle wiążąc je z nadwyrężeniem czy też przepracowaniem. Dyskopatia dotyczy choroby krążka międzykręgowego, która polega na postępujących zmianach biostruktury (głównie dehydratacja) prowadzącą do zwyrodnienia pierścienia włóknistego tarczy międzykręgowej, pękania skośnie ułożonych włókien okrężnych, a w konsekwencji do przemieszczania się jądra miażdżystego z wytworzeniem przepukliny. Wieloletni przebieg procesu chorobowego często wiąże się z nieodwracalnymi zmianami wytwórczymi o charakterze osteofitów czy zwężenia kanału kręgowego (stenoza wtórna), dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie procesu chorobowego [1, 2]. Najczęstszym objawem dyskopatii kręgosłupa w odcinku L-S jest ból pochodzenia korzeniowego w okolicy lędźwiowokrzyżowej z promieniowaniem do kończyn dolnych, z towarzyszącymi zaburzenia (najczęściej parastezjami). Długotrwały proces 16
chorobowy powoduje zniesienie odruchów okostnowo - ścięgnistych oraz objawy niedowładu mięśni, czego widocznym odzwierciedleniem jest również zmniejszenie obwodu zajętej kończyny [2, 8]. Poza objawami klinicznymi dyskopatii konieczne w rozpoznaniu jest badanie rezonansu magnetycznego (MRI), które w sposób dokładny pozwala na ocenę stopnia uwodnieni, przemieszczenia krążków międzykręgowych, stopnia ucisku struktur nerwowych i szerokości kanału kręgowego [2, 4, 8]. Dolegliwości leczy się zachowawczo i operacyjnie. Leczenie zachowawcze zwykle przynosi poprawę na krótki okres czasu. Leczeniem przyczynowym o dużej skuteczności jest operacyjne usunięcie wypukliny krążka międzykręgowego. Dzisiejsze metody leczenia operacyjnego dyskopatii kręgosłupa w odcinku lędźwiowo - krzyżowym coraz częściej opierają się o procedury małoinwazyjne [3, 7]. Cel pracy. Ocena efektów leczenia operacyjnego techniką małoinwazyjnej nukleotomii endoskopowej u pacjentów z dyskopatia kręgosłupa na poziomie L5-S1, z rwą kulszową bezpośrednio po zabiegu operacyjnym oraz w okresie 6 tygodni po zabiegu operacyjnym. Materiały i metody. W okresie od stycznia 2012 do czerwca 2014 w Klinice Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Neurochirurgii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy do zabiegu operacyjnego techniką małoinwazyjnej nukleotomii endoskopowej zakwalifikowano 41 chorych (23 kobiety i 18 mężczyzn), u których stwierdzono jednostronną wypuklinę krążka międzykręgowego na poziomie L5-S1 oraz rwę kulszową (prawostronną 22 chorych, lewostronną 19 chorych). Chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego w oparciu o wynik badania klinicznego oraz wynik badania obrazowego (MRI). Średni wiek chorych wynosił 34 lata. W osłonie antybiotykoterapii (Tarfazolin 3 x 1.0g) w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na brzuchu wykonano niewielkie cięcie podłużne w odcinku L-S, wprowadzono tuby ze źródłem światła i przy pomocy mikronarzędzi usunięto masy wypadniętego dysku, a następnie założono pojedyncze szwy i opatrunek. Chorzy byli wypisywani do domu w 1 dobie po zabiegu operacyjnym, bez gorączki, z prawidłową gojącą się raną pooperacyjną. Badanie skuteczności metody operacyjnej obejmowało ocenę obiektywnych i subiektywnych objawów klinicznych, obecność dodatnich testów prowokacyjnych w okresie po zabiegu operacyjnym (1 doba, 6 tygodni). Wyniki. Analiza dotychczasowych wyników leczenia wykazała, że po zastosowanej technice u większości pacjentów następuje zmniejszenie bądź ustąpienie dolegliwości bólowych kręgosłupa w odcinku L-S. Dyskusja. Zespoły bólowe kręgosłupa są obecnie jedną z najczęstszych dolegliwości, i należą do grupy chorób określanych mianem chorób cywilizacyjnych, stanowiąc poważny problem społeczny i medyczny. Podstawową dolegliwością chorych, u których została stwierdzona dyskopatia kręgosłupa w odcinku lędźwiowo- krzyżowym jest ból. Ból promieniujący do kończyny dolnej najczęściej wynika z ucisku fragmentu dysku, tzw. wypukliny na korzenie nerwowe. Do ucisku dochodzi, gdy uszkodzeniu ulega zewnętrzna warstwa dysku, tzw. pierścień włóknisty co doprowadza do wypchnięcia wewnętrznie położonego jądra miażdżystego. Dokładna lokalizacja bólu pozwala ustalić poziom, na którym doszło do ucisku [2, 4, 7]. Postępowanie terapeutyczne w przypadkach dolegliwości bólowych kręgosłupa opiera się o metody zachowawcze (leczenie przeciwbólowo - przeciwzapalne oraz rehabilitację). Leczenie fizjoterapeutyczne, które koncentruje swoją uwagą na poprawie ruchomości kręgosłupa i zwiększaniu sił mięśni tułowia oraz kończyn daję często krótkotrwałą poprawę w zakresie dolegliwości bólowych, ale nie eliminuje dalszego rozwoju procesu chorobowego. Współczesna neurochirurgia poszukuje metod, które z jednej strony wyeliminują proces chorobowy, a z drugiej strony będą charakteryzowały się jak najmniejszą inwazyjnością. Jedną z tych technik jest małoinwazyjna discektomia [3, 5, 8]. Discektomia lędźwiowa jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w chirurgii kręgosłupa. Pierwsza część nazwy pochodzi od łacińskiego słowa discus czyli krążek, natomiast ektomia oznacza wycięcie. Najczęstszym wskazaniem do wykonania discektomii lędźwiowej jest ból promieniujący do nogi spowodowany wysuniętym fragmentem dysku uciskającym korzeń nerwowy. Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego opiera się o korelację pomiędzy objawami zgłaszanymi przez pacjenta, a wynikiem badania obrazowego (najczęściej MRI kręgosłupa w odcinku lędźwiowo- krzyżowym). Główną zaletą techniki małoinwazyjnej w porównaniu na dostępu klasycznego tylnego jest doskonały wgląd w pole operacyjne przy bardzo niewielkim cięciu, rozwieranie mięśni przykręgosłupowych (a nie ich przecinanie), a co z tym jest związane mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym, krótki czas trwania procedury (ok. 30-45min), krótki czas hospitalizacji chorego [2, 6, 7]. 17
Metody małoinwazyjne dedykowane są przede wszystkim dla tych chorych, u których czas trwania procesu chorobowego jest stosunkowo krótki, zmiany chorobowe w badaniach obrazowych ograniczone są do dyskopatii (nie dotyczą zwyrodnienia elementów kostnych kręgosłupa) [3, 8]. Wnioski. 1. Zastosowane leczenie operacyjne jest skutecznym postępowaniem u chorych, u których zostały wyczerpane możliwości leczenia farmakologicznego oraz fizjoterapeutycznego. 2. Ocena zależności efektów terapii wymaga dalszych badań na większej liczbie pacjentów. Bibliografia. 1. Komori H, Okawa A, Haro H, Shinomiya K. Factor predictingthe prognosis of lumbar radiculopathy due to disc hereniation. J. Orthop. Sci. 2002, 7:56-61. 2. Arts MP, Peul WC, Brand R, Koes BW, Thomeer RT. Cost-effectiveness of microendoscopic discectomy versus conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2006 (7); suppl 42. 3. Epstein NE. How often is minimally invasive minimally effective: what are the complication rates for minimally invasive surgery? Surg. Neurol. 2008. 4. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Comparison of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumbar disc herniations: results of a randomized controlled trial. Neurosurgery 2007; 61:545 549. 5. Kamper SJ, Ostelo R, Rubinstein SM, Nellensteijn JM, Peul WC, Arts MP, Van Tulder M. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. European Spine Journal 2014; 23(5):1021-1043. 6. Stadler JA, Wong AP, Graham RB, Liu JC. Complications Associated with Posterior Approaches in Minimally Invasive Spine Decompression. Neurosurgery Clinics of North America 2014; 25(2):233-245. 7. Dasenbrock H, Juraschek SP, Schultz LR, Witham TF, Sciubba DM, Wolinsky J-P, Gokaslan ZL, Bydon A. The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Journal of Neurosurgery Spine 2012; 16(5):452-462. 8. Arts MP, Brand R, van den Akker ME, Koes BW, Bartels RH, Tan WF, et al. Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for the treatment of lumbar disk herniation: 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Neurosurgery 2011; 69:135-144. 18