... (pieczęć/nazwa i adres wykonawcy) Załącznik nr 6 do SIWZ Spr. nr 4/2015... dn... Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o.o. ul. Batorego 44, 05-400 Otwock Przetarg nieograniczony na KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE POWIATOWEGO CENTRUM ZDROWIA SP. Z O.O. NA OKRES 2015/2016 FORMULARZ CENOWY Informacja: W tabelach należy podać stawki i składki roczne. W przypadku odmiennej metody kalkulacji niż wynikająca z formularza należy podać w polu stawka informację wg załącznika i dołączyć kalkulację składki uwzględniającą stawki dla poszczególnych grup mienia. Metoda kalkulacji i stawki wynikowe są wiążące. W przypadku składników kosztów kalkulowanych odmiennie i w sposób trudny do ujęcia w ramach przeznaczonych dla każdego ryzyka tabel należy wykazać je w pkt. (D) formularza opisując w sposób precyzyjny podstawę naliczenia składki i ryzyko, do którego się odnosi. W razie konieczności należy dołączyć wyjaśnienia lub kalkulacje na arkuszu dodatkowym. Wykonawca podaje cenę, jak i jej składowe, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (groszy). (A) UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Zakres podstawowy wg systemu sumy stałe 1. budynki 40 217 702,80 zł 2. budowle 524 631,19 zł 3. środki obrotowe 250 000,00 zł 4.sprzęt medyczny wyłączony z ubezpieczenia dedykowanego z uwagi na wiek lub wartość jednostkową 5. sprzęt elektroniczny wyłączony z ubezpieczenia dedykowanego z uwagi na wiek lub wartość jednostkową 3 017 574,42 zł 122 265,85 zł 6. pozostałe środki trwałe 1 362 279,21 zł
Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Razem: 45 494 453,47 zł Zakres podstawowy wg systemu na pierwsze ryzyko 7. mienie niskocenne 50 000,00 zł 8. mienie osobiste pracowników 9. mienie osób trzecich 50 000,00 zł 50 000,00 zł 10. wartości pieniężne 10 000,00 zł Razem: 160 000,00 zł Ryzyka kradzieżowe wg systemu na pierwsze ryzyko Limit odpowiedzialności 11. pozostałe środki trwałe, mienie niskocenne, sprzęt elektroniczny, medyczny wyłączony z ubezpieczenia dedykowanego 500 000,00 zł 12. środki obrotowe 50 000,00 zł 13. mienie osobiste pracowników 14. mienie osób trzecich 15. wartości pieniężne kradzież z włamaniem 16. wartości pieniężne rabunek w lokalu Razem: 20 000,00 zł 20 000,00 zł 10 000,00 zł 10 000,00 zł 610 000,00 zł RAZEM (A) Załącznik nr 6 do SIWZ - formularz cenowy Strona 2/6
(B) UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Sprzęt stacjonarny medyczny - własny 4 364 537,40 zł Sprzęt medyczny MEDFINANCE 596 047,22 zł Sprzęt stacjonarny biurowy 70 661,27 zł Sprzęt przenośny 8 568,68 zł Dane i nośniki danych, oprogramowanie 30 000,00 zł RAZEM (B) 5 069 814,57 zł (C1.) OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE OC PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Zakres ubezpieczenia Zakres zgodny z RMF w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą Suma gwarancyjna/limit 100 000 euro (lub zgodnie z deklaracją) w odniesieniu do jednego zdarzenia i 500 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń RAZEM (C1.) (C2.) UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZA SZKODY BĘDĄCE NASTĘPSTWEM UDZIELANIA ALBO ZANIECHANIA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH DOBROWOLNE NADWYŻKOWE Zakres ubezpieczenia Zakres podstawowy Suma gwarancyjna/limit 200 000,00 zł lub zgodnie z deklaracją OC za podwykonawców RAZEM (C2.) Załącznik nr 6 do SIWZ - formularz cenowy Strona 3/6
(C3.) UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI NIEMEDYCZNEJ I POSIADANIA MIENIA - DOBROWOLNE Zakres ubezpieczenia Odpowiedzialność za szkody będące następstwem czynu niedozwolonego (delikt) oraz niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania (kontrakt) Suma gwarancyjna/limit 1 000 000,00 zł na jedno i wszystkie wypadki OC pracodawcy za wypadki przy pracy OC za podwykonawców Szkody wyrządzone wskutek przeniesienia chorób zakaźnych i zakażeń Szkody będące następstwem pobrania, przechowania oraz przetoczenia lub przeszczepu krwi, komórek, tkanek, preparatów krwiopochodnych Szkody spowodowane wadą zastosowanych produktów medycznych lub wyrobów medycznych Szkody spowodowane przez produkt Szkody wyrządzone w mieniu oddanym na przechowanie Szkody w rzeczach wniesionych OC środowiskowe Podlimit 20 000,00 zł Podlimit 100 000,00 zł OC najemcy nieruchomości OC najemcy ruchomości OC pojazdów niepodlegających rejestracji Podlimit 400 000,00 zł Podlimit 500 000,00 zł RAZEM (C3.) Załącznik nr 6 do SIWZ - formularz cenowy Strona 4/6
(D) POZOSTAŁE SKŁADNIKI CENY ZAMÓWIENIA: L.p. Opis 1 2 3 4 RAZEM (D): PODSUMOWANIE Pozycja A. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Pozycja B. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Pozycja C1. Obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą Pozycja C2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody będące następstwem udzielania albo zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych Pozycja C3. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności niemedycznej i posiadania mienia Pozycja D. Pozostałe składniki ceny zamówienia Załącznik nr 6 do SIWZ - formularz cenowy Strona 5/6
Łączna cena oferty - roczna (suma pozycji od A do D): Netto.....zł Brutto.zł stawka podatku VAT Cena brutto oferty słownie:............ (miejscowość i data) (upoważniony przedstawiciel) Załącznik nr 6 do SIWZ - formularz cenowy Strona 6/6