NA MIEJSCU ZDARZENIA PrzypadkiMedyczne.pl, eissn 2084-2708 ALGORYTM POSTĘPOWANIA Z OSOBĄ Z ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA W HIPOTERMII WYDOBYTĄ Z WODY Zadbaj o bezpieczeństwo - wezwij straż pożarną Nie wchodź na lód/do wody bez odpowiedniego sprzętu. W oczekiwaniu na wydobycie przygotuj niezbędne wyposażenie: deskę ortopedyczną, ssak, zestaw do intubacji + AMBU + DUŻO filtrów, defibrylator + monitor, kilka par nożyczek, venflon, w miarę możliwości ciepłe płyny, 2 x folię NRC, koc, ręczniki/szmaty. Rozłóż przy brzegu deskę ortopedyczną, na niej połóż rozłożoną folię NRC Obok połóż na ziemi rozłożona folię NRC, ręczniki WYDOBYCIE POSZKODOWANEGO Oceń ABC, ułóż poszkodowanego na folii NRC położonej na ziemi Rozdziel zadania: 1 osoba (lekarz) - intubacja, wentylacja 1 osoba - pomoc w zabezpieczeniu dróg oddechowych, obsługa ssaka 2 osoby - rozcinanie odzieży, osuszanie 1 osoba - wkłucie do żyły 1 osoba - uciskanie klatki piersiowej Jak najszybciej rozpocznij uciskanie klatki piersiowej ZAPAMIĘTAJ! "Nikt nie jest martwy dopóki nie jest ciepły i martwy" U pacjenta w poważnej hipotermii oznaki życia mogą być niewyczuwalne a mięśnie mogą być sztywne co łatwo pomylić ze stężeniem pośmiertnym. 1 osoba - obsługa defibrylatora
NA MIEJSCU ZDARZENIA PrzypadkiMedyczne.pl, eissn 2084-2708 Wykonaj poniższe czynności: Intubacja + odsysanie wody z dróg oddechowych Całkowite rozebranie i osuszenie pacjenta Prowadzenie wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej Założenie wkłucia do żyły obwodowej Ocena rytmu i defibrylacja jeśli VT/VF Nie marnuj czasu. Wszystkie czynności wykonaj szybko i sprawnie. Przełóż pacjenta na deskę ortopedyczną, owiń folią NRC i kocem Przenieś do ambulansu bez przerywania ucisków klatki piersiowej Po przeniesieniu do ambulansu wykonaj ocenę rytmu i ew. drugą defibrylację Przewieź pacjenta do szpitala, zgłoś przez radio koordynatorowi stan pacjenta. W czasie transportu: prowadź uciśnięcia klatki piersiowej podłącz ciepłe płyny (ok 40C) jeśli są dostępne wentyluj 100% tlenem i często odsysaj wodę z rurki intubacyjnej Jeśli 3 defibrylacje nie przyniosą zmiany rytmu nie wykonuj kolejnych prób przed ogrzaniem pacjenta do 30C. WEWNĄTRZ AMBULANSU
Przed przybyciem pacjenta Przygotuj sprzęt: Stanowisko do podgrzewania płynów (może być mikrofalówka) + kilkanaście litrów 0,9% NaCl Termometr do pomiaru temperatury głębokiej Dwa ssaki, dużo końcówek, dreny, wymienne pojemniki na treść Zestaw do zgłębnikowania żołądka Zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego Zestaw do wkłucia centralnego Zapas worków na mocz i strzykawek o dużej objętości (100-160 ml) Przyrząd do przetaczania ciepłych płynów (np. Hotline) Defibrylator Monitor EKG, SpO2, NIBP Zapas leków Dużo filtrów do AMBU Worek AMBU Respirator Zestaw do ogrzewania zewnętrznego (np. Bair Hugger) Sprowadź do pomocy jak najwięcej osób. Przygotuj się na kilkugodzinną resuscytację. Zbierz dostępny personel i rozdziel zadania: I Lekarz: opieka nad drogami oddechowymi, wykonywanie zabiegów II Lekarz: koordynowanie resuscytacji, wentylacja I i II pielęgniarka/ratownik: ogrzewanie pacjenta III pielęgniarka/ratownik: podawanie leków, pobieranie krwi do badań IV pielęgniarka/ratownik: uciskanie klatki piersiowej - na zmianę z pozostałymi W szpitalu: Pacjent zostaje przełożony na łóżko szpitalne Podłącz monitor, pulsoksymetr, odessij wydzielinę z dróg oddechowych, wprowadź sondę do żołądka i cewnik do pęcherza Załóż 2 wkłucia obwodowe, podłącz ciepłe płyny (40 C) w szybkim wlewie Załóż kaniulę dotętniczą, pobierz krew do badań laboratoryjnych
Osusz i przykryj pacjenta, zastosuj ogrzewanie zewnętrzne ("Bair Hugger") Sposoby pomiaru temperatury głębokiej: Wprowadź cewnik do pomiaru temperatury głębokiej do odbytu na głębokość 15 cm na błonie bębenkowej w przełyku w odbytnicy w pęcherzu moczowym Rozpocznij płukanie pęcherza i żołądka (opisane dalej) Co 2 minuty zmieniaj osobę prowadzącą uciśnięcia Poszukuj pierwotnych przyczyn zatrzymania krążenia (4H i 4T) Monitoruj temperaturę głęboką < 30C > 30C W szpitalu: Uciskaj klatkę piersiową, wentyluj 100% O 2, odsysaj wydzielinę z dróg oddechowych Nie podawaj leków Podejmij nie więcej niż 3 próby defibrylacji Intensywnie ogrzewaj Uciskaj klatkę piersiową, wentyluj 100% O 2, odsysaj wydzielinę z dróg oddechowych Zwiększ odstępy w podawaniu leków (adrenalina co 6-8 minut) Podejmuj dalsze próby defibrylacji wg. algorytmu ALS Ogrzewaj, uważaj aby nie przegrzać pacjenta Temperatura głęboka > 31C i przez 20 minut nie udaje się uzyskać powrotu np. krążenia = ZGON Mimo intensywnego ogrzewania przez godzinę nie stwierdzasz wzrostu temperatury głębokiej = ZGON
Płynoterapia: Podawaj dożylnie 1500 ml 0,9% NaCl o temp. 40C na godzinę Do płukania jam ciała użyj 0,9% NaCl o temp. 40C Unikaj płynu Ringera (zimna wątroba nie przekształca mleczanów) Rozważ założenie cewnika centralnego i monitorowanie CVP Sposoby ogrzewania czynnego wewnętrznego: Przetaczanie płynów do pęcherza moczowego Przetaczanie płynów do żołądka Rozważ leczenie wysokospecjalistyczne: Wstrzyknij 500 ml 0,9% NaCl przez cewnik Foleya i zatkaj przewód Wstrzyknij 1000 ml 0,9% NaCl przez sondę żołądkową Założenie drenażu klatki piersiowej i przepłukiwanie jam opłucnowych ciepłymi płynami Odczekaj 5 minut Odczekaj 5 minut Płukanie jamy otrzewnowej ciepłymi płynami Wypuść wodę i zalegający mocz do worka. W celu przyspieszenia odpływu uciskaj podbrzusze nad spojeniem łonowym Odessij treść pokarmową i wodę za pomocą ssaka podłączonego do sondy żołądkowej Podłączenie pacjenta do ECMO/krążenia pozaustrojowego Podłączenie aparatu do hemodializy/hemofiltracji z funkcją ogrzewania krwi Powtarzaj czynność do momentu ogrzania pacjenta Powtarzaj czynność do momentu ogrzania pacjenta
Wentylacja: Często odsysaj wodę/wydzielinę z dróg oddechowych Wentyluj AMBU 100% tlenem Jeśli używasz respiratora zwróć uwagę na wysokie opory w drogach oddechowych (czy jest osiągnięta odpowiednia pojemność minutowa) Zastosuj PEEP 5-7 mmhg Zrób RTG przeglądowe klatki piersiowej aby potwierdzić położenie rurki intubacyjnej, wykluczyć odmę (spowodowaną przedłużoną RKO i wentylacją wysokimi ciśnieniami) i ARDS spowodowany dostaniem się wody do płuc. Dąż do ph krwi powyżej 7,4. po 2 zmienia się wraz ze zmianą temperatury. Ustaw w analizatorze odpowiednią temperaturę próbki równą temperaturze głębokiej pacjenta. Leczenie DIC: Skonsultuj leczenie z anestezjologiem Pobierz krew na grupę i krzyżówkę Zamów 2 jednostki krwi zgodnej Zamów świeżo mrożone osocze i płytki Lecz zgodnie z przyjętymi w danym szpitalu protokołami Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe jest częstym powikłaniem hipotermii. Przy przyjęciu pobierz krew na koagulogram. Powtórz badanie po godzinie resuscytacji oraz po powrocie krążenia. Bibliografia: red. Marx A. J., Rosens Emergency Medicine 2011, wyd. Mosby Elsevier red. Andres J., Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa 2011 PRC Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2010