tłum. Bogusław Włodawiec Rok: 2003 Czasopismo: Alkohol i Nauka Numer: Źródło: Alcohol Alert, nr 56, kwiecień 2002, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. http://www.niaaa.nih.gov Wprowadzenie Wskaźnik rozpowszechnienia zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu jest znacząco wyższy wśród pacjentów trafiających do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej niż w populacji ogólnej [1, 2]. Z tej przyczyny lekarze mogą odgrywać kluczową rolę w wykrywaniu problemów alkoholowych oraz inicjowaniu oddziaływań profilaktycznych bądź leczenia. Do tego celu służą różnorodne, względnie proste narzędzia przesiewowe [3, 5]. Nie dostarczają one diagnozy, lecz pozwalają zidentyfikować pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyści z bardziej szczegółowej oceny własnych zachowań alkoholowych [6]. Po badaniu przesiewowym obecność zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu można potwierdzić za pomocą standardowych, klinicznych kryteriów diagnostycznych. Powodzenie takiego podejścia zostało już wykazane. Osiemdziesiąt procent pacjentów uczestniczących w jednym z badań, których wyniki badań przesiewowych potwierdzono formalną diagnozą uzależnienia od alkoholu, przyjęło skierowanie do udziału w programach leczenia alkoholizmu [6]. Badania przesiewowe powinny dotyczyć nie tylko zaburzeń spowodowanych piciem alkoholu, ale także wzorców picia lub zachowań, które mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych zmian zdrowotnych (tj. picia ryzykownego) lub alkoholizmu [5]. Osoby pijące w sposób ryzykowny, które jeszcze nie stały się uzależnione, często można skutecznie leczyć w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Poniższy artykuł prezentuje informacje nt. wybranych metod badań przesiewowych do zastosowania wobec pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, jak również innych populacji, w których używanie alkoholu jest powszechne, bądź sposób jego używania - niebezpieczny. Narzędzia do badań przesiewowych Dostępne są dwa typy narzędzi do badań przesiewowych. Do metod pierwszego typu zaliczamy kwestionariusze samoopisowe i wywiad ustrukturalizowany; drugi typ obejmuje kliniczne testy laboratoryjne wykrywające zmiany biochemiczne spowodowane nadmierną konsumpcją alkoholu. 1 / 7
Wartość narzędzi badawczych służących do pomiaru problemów alkoholowych jest związana z ich czułością (sensitivity) i specyficznością (specificity). Pojęcie czułości odnosi się do dokładności narzędzia w rozpoznawaniu ludzi, którzy mają problem alkoholowy. Specyficzność odpowiada za efektywność testu w identyfikowaniu ludzi, którzy problemów alkoholowych nie mają [5, 9]. Żadne z narzędzi do badań przesiewowych nie jest doskonałe. Nie sposób zoptymalizować poziomu zarówno czułości, jak i specyficzności w jednym narzędziu. Prawdopodobieństwo zbyt częstego rozpoznawania zaburzeń spowodowanych nadużywaniem alkoholu wzrasta wraz z czułością, zaś możliwość przeoczenia osób, które mają problem alkoholowy, rośnie wraz ze wzrostem specyficzności. Pomimo tych ograniczeń wyniki badań wspierają zastosowanie formalnych narzędzi do badań przesiewowych jako dających możliwość zwiększenia częstości rozpoznawania problemów alkoholowych. Kwestionariusze Narzędzia do badań przesiewowych różnią się pod względem skuteczności wykrywania różnych wzorców i poziomów picia oraz możliwości zastosowania do specyficznych subpopulacji i warunków [2]. W tym rozdziale porównano niektóre cechy najszerzej stosowanych kwestionariuszy do badań przesiewowych. Szczegółowe informacje są dostępne na stronie NIAAA (http://www.niaaa.nih.gov). Kwestionariusz CAGE [10] był ewaluowany w licznych badaniach, ukazujących jego czułość w wykrywaniu nadużywania i uzależnienia od alkoholu na poziomie od 43 do 94% [5]. CAGE jest dobrze dostosowany do używania w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ zawiera cztery proste pytania wymagające odpowiedzi "tak" lub "nie", które lekarze mogą z łatwością zapamiętać, a jego wypełnienie zajmuje niecałą minutę. Test ten może jednak nie wykrywać niskiego, lecz ryzykownego poziomu picia [5]. Ponadto często jest mniej przydatny w badaniu kobiet i populacji mniejszościowych. Skuteczność kwestionariusza CAGE można podnieść dzięki włączeniu pytań o ilość i częstotliwość picia, tak jak to zaleca NIAAA w przewodniku dla lekarzy pt. The Physicians' Guide to Helping Patients With Alcohol Problems [13]. W jednym z badań wykazano, że strategia badań przesiewowych zalecana w przewodniku pozwalała na skuteczne rozpoznanie nadużywania alkoholu i uzależnienia w próbie pochodzącej z populacji ogólnej [14]. To samo podejście okazało się również bardziej czułe od samego CAGE i w podobnym stopniu specyficzne w badaniu Afroamerykanów przyjętych na ostry dyżur w szpitalu miejskim. Test identyfikujący zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu AUDIT [16] także zawiera pytania o ilość i częstotliwość używania alkoholu. W przeciwieństwie do CAGE, AUDIT wypada lepiej w porównaniu z innymi narzędziami w wykrywaniu picia ryzykownego, ale jest mniej skuteczny w rozpoznawaniu nadużywania alkoholu i alkoholizmu [5, 17]. Pierwotnie opracowany dla celów podstawowej opieki zdrowotnej, okazał się użyteczny w badaniach pacjentów szpitali ogólnych i psychiatrycznych, pacjentów pogotowia [17] i w zakładach pracy [17-19]. AUDIT jest stosunkowo wolny od wpływu uprzedzeń związanych z płcią i kulturą [11, 17, 20]. Ponadto, dobrze się zapowiada w badaniach młodzieży i ludzi starszych - populacji, w których zastosowanie standardowych narzędzi przesiewowych daje sprzeczne rezultaty [12, 17, 2 / 7
21-23]. Największą wadą tego testu jest jego długość i złożoność - lekarze potrzebują szkolenia, by nauczyć się obliczać wyniki i je interpretować [3]. Wykrywanie używania alkoholu przez ciężarne kobiety staje się coraz ważniejsze w świetle nowych badań, ukazujących, że narażenie nawet w niskim stopniu na działanie alkoholu jest dla płodu szkodliwe. Niestety, chociaż ok. 20% kobiet spożywa pewną ilość alkoholu w czasie ciąży, ich picie jest trudne do wykrycia [24]. Co najmniej dwa kwestionariusze nadają się do zastosowania wobec kobiet w ciąży; oba częściowo wywodzą się z kwestionariusza CAGE. Wypełnienie kwestionariusza T-ACE [25] zajmuje ok. 1 minuty i jest on bardziej dokładny niż AUDIT w wykrywaniu bieżącej konsumpcji alkoholu oraz picia ryzykownego, jak również alkoholizmu w przeszłości, ale mniej specyficzny[24]. Zawierający pięć pozycji TWEAK [26] sprawdza się podobnie jak T-ACE [24] i może być stosowany do wykrywania poziomu picia: od picia umiarkowanego do picia o wysokim stopniu ryzyka. Spożycie alkoholu odgrywa rolę w wielu wypadkach i urazach, włączając w to wypadki samochodowe. RAPS4 jest kwestionariuszem złożonym z 4 pozycji, częściowo wywodzącym się z TWEAK i AUDIT. Stosowany zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i podczas przyjęć w nagłych wypadkach, wykazuje wysoką czułość w wykrywaniu alkoholizmu, niezależnie od płci i pochodzenia etnicznego, aczkolwiek jego przydatność w wykrywaniu picia ryzykownego czy nadużywania alkoholu jeszcze nie została dowiedziona [29, 29]. Komputerowe badania przesiewowe Komputery są szeroko i z powodzeniem wykorzystywane w badaniach przesiewowych oraz interwencjach dotyczących problemów alkoholowych [17, 30]. Nie stwierdzono żadnych istotnych różnic w dokładności badań za pomocą komputerowej i papierowej wersji AUDIT wśród uzależnionych od alkoholu pacjentów szpitalnych [31]. Podobne rezultaty uzyskano w przypadku zastosowania CAGE w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej [31]. Ponadto w szeroko zakrojonych badaniach przesiewowych wykorzystuje się niewielkie laptopy. Na przykład w badaniu Audio Computer Assisted Self-Interviewing (ACASI) nagrany głos lektora zadaje pytania, na które można odpowiedzieć przez naciśnięcie kilku przycisków. Zaletą takiej metody jest łatwość jej zastosowania wobec respondentów ze słabą umiejętnością czytania i pisania czy obsługi komputera, jak również większy stopień prywatności, choć prowadzący badanie pozostaje w pobliżu, by pomóc w razie potrzeby[32]. Internet jest coraz bardziej dostępnym i tanim medium do prowadzenia badań przesiewowych i krótkich interwencji [30]. Pilotażowa strona www zawierająca AUDIT i inne pytania dotyczące przeszłych kontaktów z alkoholem przyciągnęła w ciągu pierwszych próbnych 172 dni aż 10 tys. osób. Spośród 2253 osób, które wypełniły test, 89% miało wyniki sugerujące picie szkodliwe lub alkoholizm, mimo iż 94% spośród wszystkich uczestników badania nigdy nie było diagnozowanych [30]. Procedura badania jest zupełnie automatyczna. Markery biologiczne W przeciwieństwie do kwestionariuszy samoopisowych, kliniczne badania laboratoryjne dostarczają obiektywnych dowodów picia problemowego. Generalnie wykazują mniejszą 3 / 7
czułość i specyficzność niż kwestionariusze, ale są cenne dla potwierdzenia wyników uzyskanych poprzez wywiad lub badania kwestionariuszowe [33]. Dokładność tych markerów zależy od różnych czynników, takich jak niealkoholowe uszkodzenia wątroby, zażywanie leków lub narkotyków oraz zaburzenia metaboliczne. Poniżej opisano trzy szeroko używane testy i jeden nowy, obiecujący marker. Transferaza gamma-glutamylowa (gamma-glutamyl transferase - GGT) jest najpowszechniej stosowaną, biochemiczną miarą picia [33]. Picie chroniczne 4 lub więcej drinków dziennie przez 8 tygodni znacząco podnosi poziom tego białka we krwi, przynajmniej u alkoholików [33]. Cztery do pięciu tygodni abstynencji prowadzi zwykle do obniżenia poziomu GGT do normalnej wysokości [33]. Zdolność testu do wykrywania ciągów alkoholowych w nieodległej przeszłości czyni GGT przydatnym do monitorowania abstynencji u trzeźwiejących alkoholików. Jednakże trzeba pamiętać, że niealkoholowe zaburzenia wątroby także mogą podnieść poziom GGT, co zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania fałszywych rezultatów. Transferyna z niedoborem węglowodanów (carbohydrate-deficient transferrin - CDT) jest innym białkiem obecnym we krwi, którego stężenie wzrasta wraz ze znaczną konsumpcją alkoholu [34]. Wartości CDT podnoszą się znacznie wcześniej (1-2 tygodnie) niż konwencjonalnych markerów takich jak GGT, w odpowiedzi na trwające długo, intensywne picie alkoholu [35]. GGT i CDT są w przybliżeniu równie przydatne w wykrywaniu alkoholizmu. Jednakże niewiele innych czynników może podnieść poziom CDT, co zmniejsza prawdopodobieństwo postawienia fałszywej diagnozy picia alkoholu osobom niepijącym [35]. Wadą tej metody jest jej niska czułość w badaniach kobiet i młodzieży oraz wysoki koszt przeprowadzenia analizy laboratoryjnej [33]. Średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume - MCV), wskaźnik wielkości krwinki czerwonej, wzrasta wraz z intensywnym spożywaniem alkoholu po 4 do 8 tygodni [33]. Czułość MCV jest zbyt niska, by uzasadniała używanie tego jednego wskaźnika. Jednakże cechuje się on wyższą specyficznością w porównaniu do innych testów. Za pomocą MCV można wykryć ślady wcześniejszego picia po długim okresie abstynencji. Z tego jednak powodu jest słabym wskaźnikiem powrotu do zdrowia wśród trzeźwiejących alkoholików, którzy zaprzestali używania alkoholu. Estry etylowe kwasów tłuszczowych (fatty acid ethyl esters - FAEEs) zapowiadają się obiecująco jako markery picia kobiet ciężarnych. Powstają w wyniku interakcji między alkoholem i naturalnymi substancjami tłuszczowymi w organizmie. Są wykrywane w próbkach smółki (stolca noworodka). Wyniki niektórych badań sugerują, że analiza pod kątem obecności FAEEs w smółce może wskazywać na czas narażenia płodu na działanie alkoholu. Komentarz dr. Raynarda Kingtona, p.o. dyrektora NIAAA, oraz dr. Richarda K. Fullera, dyrektora wydziału badań klinicznych i profilaktycznych Krajowy Dzień Alkoholowych Badań Przesiewowych (National Alcohol Screening Day - NASD) jest okazją do przeprowadzenia bezpłatnych i poufnych badań służących wykrywaniu problemów alkoholowych. Badania - którym towarzyszy publiczna edukacja i kierowanie na leczenie, jeśli zajdzie taka potrzeba - odbywają się w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, społecznościach lokalnych, kampusach uniwersyteckich i koszarach wojskowych. 4 / 7
W niniejszym artykule opisano niektóre kwestionariusze i testy medyczne, które można wykorzystać w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej do wykrywania osób, które mają problemy alkoholowe, bądź są narażone na ryzyko wystąpienia takich problemów w przyszłości. Mamy nadzieję, że dostarczone informacje zachęcą lekarzy do włączenia badań przesiewowych i kierowania pacjentów na leczenie na stałe do swej całorocznej praktyki, nie tylko w tym szczególnym dniu. Zważywszy wpływ nadużywania alkoholu na ogólny stan zdrowia i dużą liczbę pacjentów z problemami alkoholowymi w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, przeprowadzanie badań przesiewowych i kierowanie do ośrodków leczenia uzależnień należy potraktować jako element rozsądnej praktyki klinicznej, a nie jako dodatkową usługę świadczoną pacjentowi. Więcej informacji o badaniach przesiewowych jest dostępnych na stronie National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. http://www.niaaa.nih.gov Tłum. Bogusław Włodawiec Bibliografia [1] Fleming, M.F.; Manwell, L.B.; Barry, K.L.; and Johnson, K. At-risk drinking in an HMO primary care sample: Prevalence and health policy implications. American Journal of Public Health 88[1]:90-93, 1998. [2] O'Connor, P.G., and Schottenfeld, R.S. Patients with alcohol problems. New England Journal of Medicine 338[9]:592-602, 1998. [3] Allen, J.P., and Columbus, M. Assessing Alcohol Problems: A Guide For Clinicians and Researchers. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Treatment Handbook Series 4. NIH Pub. No. 95-3745. Bethesda, MD: the Institute, 1995. [4] Bradley, K.A.; Boyd-Wickizer, J.; Powell, S.H.; and Burman, M.L. Alcohol screening questionnaires in women: A critical review. Journal of the American Medical Association 280[2]:166-171, 1998. [5] Fiellin, D.A.; Reid, M.C.; and O'Connor, P.G. Screening for alcohol problems in primary care: A systematic review. Archives of Internal Medicine 160[13]:1977-1989, 2000. [6] Kitchens, J.M. Does this patient have an alcohol problem? Journal of the American Medical Association 272[22]:1782-1787, 1994. [7] Israel, Y.; Hollander, O.; Sanchez-Craig, M.; et al. Screening for problem drinking and counseling by the primary care physician-nurse team. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20[8]:1443-1450, 1996. [8] NIAAA. Alcohol Alert No. 43: Brief Intervention for Alcohol Problems. Rockville, MD: the Institute, 1999. [9] NIAAA. Alcohol Alert No. 8: Screening for Alcoholism. PH 285. Rockville, MD: the Institute, 1990. [10] Ewing, J.A. Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. Journal of the American Medical Association 252[14]:1905-1907, 1984. [11] Cherpitel, C.J. Screening for alcohol problems in the U.S. general population: A comparison of the CAGE and TWEAK by gender, ethnicity, and services utilization. Journal of Studies on Alcohol 60[5]:705-711, 1999. [12] Steinbauer, J.R.; Cantor, S.B.; Holzer, C.E.; and Volk, R.J. Ethnic and sex bias in primary 5 / 7
care screening tests for alcohol use disorders. Annals of Internal Medicine 129[5]:353-362, 1998. [13] NIAAA. The Physicians' Guide to Helping Patients With Alcohol Problems. NIH Pub. No. 95-3769. Rockville, MD: the Institute, 1995. [14] Dawson, D.A. US low-risk drinking guidelines: An examination of four alternatives. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24[11]:1820-1829, 2000. [15] Friedmann, P.D.; Saitz, R.; Gogineni, A.; Zhang, J.X.; and Stein, M.D. Validation of the screening strategy in the NIAAA "Physicians' Guide to Helping Patients With Alcohol Problems." Journal of Studies on Alcohol 62[2]:234-238, 2001. [16] Saunders, J.B.; Aasland, O.G.; Babor, T.F.; de la Fuente, J.R.; and Grant, M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT]: WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addiction 88[6]:791-804, 1993. [17] Reinert, D.F., and Allen, J.P. The Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT]: A review of recent research. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26[2]:272-279, 2002. [18] Hermansson, U.; Helander, A.; Huss, A.; Brandt, L.; and Rönnberg, S. The Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT] and carbohydrate-deficient transferrin [CDT] in a routine workplace health examination. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24[2]:180-187, 2000. [19] Hermansson, U.; Helander, A.; Brandt, L.; Huss, A.; and Rönnberg, S. The Alcohol Use Disorders Identification Test and carbohydrate-deficient transferrin in alcohol-related sickness absence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26[1]:28-35, 2002. [20] Volk, R.J.; Steinbauer, J.R.; Cantor, S.B.; and Holtzer, C.E. The Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT] as a screen for at-risk drinking in primary care patients of different racial/ethnic backgrounds. Addiction 92[2]:197-206, 1997. [21] Clay, S.W. Comparison of AUDIT and CAGE questionnaires in screening for alcohol use disorders in elderly primary care outpatients. Journal of the American Osteopathic Association 97[10]:588-592, 1997. [22] Chung, T.; Colby, S.M.; Barnett, N.P.; et al. Screening adolescents for problem drinking: Performance of brief screens against DSM-IV alcohol diagnoses. Journal of Studies on Alcohol 61[4]:579-587, 2000. [23] Chung, T.; Colby, S.M.; Barnett, N.P.; and Monti, P.M. Alcohol Use Disorders Identification Test: Factor structure in an adolescent emergency department sample. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26[2]:223-231, 2002. [24] Chang, G. Alcohol-screening instruments for pregnant women. Alcohol Research & Health 25[3]:204-209, 2001. [25] Sokol, R.J.; Martier, S.S.; and Ager, J.W. The T-ACE questions: Practical prenatal detection of risk-drinking. American Journal of Obstetrics and Gynecology 160[4]:863-870, 1989. [26] Russell, M.; Martier, S.S.; Sokol, R.J.; et al. Screening for pregnancy risk-drinking: Tweaking the tests. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 15[2]:368, 1991. [27] Dawson, D.A.; Das, A.; Faden, V.B.; et al. Screening for high- and moderate-risk drinking during pregnancy: A comparison of several TWEAK-based screeners. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 25[9]:1342-1349, 2001. [28] Cherpitel, C.J. Brief screening instrument for problem drinking in the emergency room: The RAPS4. Journal of Studies on Alcohol 61[3]:447-449, 2000. [29] Borges, G., and Cherpitel, C.J. 6 / 7
Selection of screening items for alcohol abuse and alcohol dependence among Mexicans and Mexican Americans in the emergency department. Journal of Studies on Alcohol 62[3]:277-285, 2001. [30] Cloud, R.N., and Peacock, P.L. Internet screening and interventions for problem drinking: Results from the www.carebetter.com pilot study. Alcoholism Treatment Quarterly 19[2]:23-44, 2001. [31] Chan-Pensley, E. Alcohol-Use Disorders Identification Test: A comparison between paper and pencil and computerized versions. Alcohol and Alcoholism 34[6]:882-885, 1999. [32] Lessler, J.T.; Caspar, R.A.; Penne, A.; and Barker, P.R. Developing Computer Assisted Interviewing [CAI] for the National Household Survey on Drug Abuse. Journal of Drug Issues 30[1]:9-34, 2000. [33] Allen, J.P., and Litten, R.Z. The role of laboratory tests in alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 20[1]:81-85, 2001. [34] Bearer, C.F. Markers to detect drinking during pregnancy. Alcohol Research & Health 25[3]:210-218, 2001. [35] Helander, A. Biological markers of alcohol use and abuse in theory and practice. In: Agarwal, D.P., and Seitz, H.K., eds. Alcohol in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 2001. pp. 177-205. 7 / 7