FORMULARZ MEDIF ARKUSZ INFORMACYJNY DLA PASAŻERÓW WYMAGAJĄCYCH SZCZEGÓLNEJ OPIEKI

Podobne dokumenty
PRAWA PASAŻERA LINII LOTNICZYCH UNIJNY FORMULARZ SKARGI

Kodeks Dobrego Postępowania Przy Obsłudze Naziemnej Osób Niepełnosprawnych oraz Osób z Ograniczoną Sprawnością Ruchową na Lotnisku Chopina w Warszawie

Kodeks Dobrego Postępowania Przy Obsłudze Naziemnej Osób Niepełnosprawnych oraz Osób z Ograniczoną Sprawnością Ruchową na Lotnisku Chopina w Warszawie

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

Kodeks Dobrego Postępowania przy Obsłudze Osób Niepełnosprawnych oraz Osób o Ograniczonej Sprawności Ruchowej Podróżujących Drogą Lotniczą.

Kodeks Dobrego Postępowania przy Obsłudze Osób Niepełnosprawnych oraz Osób o Ograniczonej Sprawności Ruchowej Podróżujących Drogą Lotniczą.

PRAWA PASAŻERÓW W TRANSPORCIE LOTNICZYM ODWOŁANY LOT OPÓŹNIONY LOT ODMOWA PRZYJĘCIA NA POKŁAD OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE PROCEDURA REKLAMACYJNA

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

Pasażerowie niepełnosprawni w samolocie

DOMOWE LECZENIE RESPIRATOREM DLA KOGO?

Ostra niewydolność serca

Kwestionariusz. Dane pacjenta. Imię i nazwisko. Data urodzenia. Pesel. Numer w ewidencji Fundacji. Dokładna aktualna diagnoza

Program dla praktyki lekarskiej. Instrukcja tworzenia statystyk

KODEKS DOBREGO POSTEPOWANIA PRZY OBSŁUDZE NAZIEMNEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH I OSÓB Z OGRANICZONĄ MOŻLIWOŚCIĄ PORUSZANIA SIĘ PODRÓŻUJĄCYCH DROGĄ

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

KODEKS DOBREGO POSTĘPOWANIA PRZY OBSŁUDZE NAZIEMNEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORAZ OSÓB Z OGRANICZONĄ SPRAWNOŚCIĄ RUCHOWĄ NA LOTNISKU CHOPINA W WARSZAWIE

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

Rozdział 1 Wprowadzenie Rozdział 2 Główne zasady Rozdział 3 Szkolenia Rozdział 4 Przed podróżą Informacja...

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WNIOSEK/FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY osoby starszej, niesamodzielnej

KWESTIONARIUSZ. ..., dnia... roku DANE PACJENTA. Imię i nazwisko. Data urodzenia. Pesel. Numer w ewidencji Fundacji. Dokładna aktualna diagnoza

Kodeks Dobrego Postępowania. Przy Obsłudze Naziemnej Osób Niepełnosprawnych. oraz Osób z Ograniczoną Sprawnością Ruchową

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU

Autor: Aldona Kubica. Kwestionariusz dla pacjentów po zawale serca leczonych angioplastyka wieńcową. Wersja 1

Kwestionariusz. Dane dziecka. Imię i nazwisko. Data urodzenia. Pesel. Numer w ewidencji Fundacji. Dokładna aktualna diagnoza

PYTANIA NA EGZAMIN DYPLOMOWY OBOWIĄZUJĄCE W ROKU AKADEMICKIM 2018/2019 STUDIA POMOSTOWE KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO

E. Czy uważa Pan/i, że powrót do domu jest związany z dodatkowymi zagrożeniami? a. Tak b. Chyba tak c. Nie jestem pewien d. Nie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu.

NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie

KLINICZNE ZASADY PROWADZENIA TESTÓW WYSIŁKOWYCH Konspekt

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

FAX : (22) PILNE

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

KODEKS DOBREGO POSTĘPOWANIA PRZY OBSŁUDZE NAZIEMNEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORAZ OSÓB Z OGRANICZONĄ SPRAWNOŚCIĄ RUCHOWĄ NA LOTNISKU CHOPINA W WARSZAWIE

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

Leczenie POCHP z perspektywy pacjenta

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Rimantin, 50 mg, tabletki. Rymantadyny chlorowodorek

Podstawy. kardiolosicznej. kompleksowej rehabilitacji PZWL. Zbigniew Nowak

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2013 KRYTERIA OCENIANIA

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

Przewodnik dla pasażerów niepełnosprawnych

Podróż dziecka bez opiekuna w samolocie

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE

Aneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY

Wejście w życie: 24 grudnia 2013 r., 1 stycznia 2014 r.

Wypełnia Realizator programu

POLSKIE STOWARZYSZENIE TURYSTYKI MEDYCZNEJ Formularz (certyfikacja wstępna) kliniki/szpitala

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:...

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)

WNIOSEK P część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

Załącznik nr

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Kodeks dobrego postępowania przy Obsłudze Naziemnej Osób Niepełnosprawnych oraz Osób o Ograniczonej Sprawności Ruchowej Podróżujących Drogą Lotniczą

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DDOM PRZY SAMODZIELNYM ZAKŁADZIE OPIEKI ZDROWOTNEJ W HAJNÓWCE

Wypełnia Realizator programu

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

FlightExpress 1. ZAKŁADANIE REZERWACJI

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Wanda Siemiątkowska - Stengert

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

Być jak najbardziej jasny i zwięzły

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar C Zadanie nr 2

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

UTRATA ŚWIADOMOŚCI. Utrata świadomości jest stanem, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce z zewnątrz.

TREŚCI MERYTORYCZNE PRAKTYK ZAWODOWYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok II semestr III

DOBRE PRAKTYKI POSTĘPOWANIA DYSPOZYTORÓW MEDYCZNYCH I ZESPOŁÓW RATOWNICTWA MEDYCZNEGO Z PACJENTEM Z PODEJRZENIEM UDARU MÓZGU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ

KWESTIONARIUSZ OCENY JAKOŚCI PROCEDUR WYSOKOSPECJALISTYCZNYCH FINANSOWANYCH Z BUDŻETU PAŃSTWA ZA OKRES OD DO

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

Renata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie

Numer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

QP-CO/2.1; 2.2 QP-CO/6.1; 6.2; 6.3 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKACH SZCZEGÓLNYCH

Kliniczna ocena nasilenia objawów przewlekłego GVHD

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce

Moduł I. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna.

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Transkrypt:

ZAŁĄCZNIK A (wskazówki obsługi dla pasażerów linii lotniczych) Część 1 Proszę o udzielenie odpowiedzi na wszystkie podane pytania oraz zaznaczyć odpowiednie pola znakiem (X) dla lub. Należy wypełnić formularz MEDIF czytelnie WIELKIMI literami. Imię i Nazwisko Tytuł Płeć 1 Wiek Numer rezerwacji pasażera (PNR) Numer lotu Odlot z Przylot do Data Numer lotu Odlot z Przylot do Data Rodzaj niepełnosprawności Potrzeba użycia noszy na pokładzie obowiązuje specjalna opłata za przewóz noszy Wymagana asysta podczas podróży Kwalifikacje medyczne brak pielęgniarka lekarz Imię i nazwisko Potrzebny wózek Własny wózek Składany WCOB Zasilany baterią WCBD Potrzebny ambulans PNR WCHR Pasażer jest w stanie wejść po schodach WCHS Pasażer nie jest w stanie wejść po schodach WCHC Pasażer nie jest w stanie chodzić organizacja ambulansu nie stoi po stronie linii lotniczych Dane firmy zapewniającej ambulans Potrzebny tlen podczas lotu 1 należy podać odpowiednio M mężczyzna, K - kobieta

ZAŁĄCZNIK A (wskazówki obsługi dla pasażerów linii lotniczych) Część 2 Pasażer posiada własny koncentrator tlenu Jeśli, zaznacz właściwe pole 2 LPM 4 LPM inny (model, typ POC) Inne udogodnienia na lotnisku Jeżeli, wskaż Lotnisko wylotu Lotnisko tranzytowe Lotnisko docelowe Specjalne udogodnienia na pokładzie Jeżeli, wskaż niezbędne udogodnienia (specjalny posiłek, dodatkowe miejsce, dodatkowa przestrzeń na nogi,itp.) Jeżeli, wskaż niezbędny sprzęt (respirator, inkubator, tlen, itp.) Data ostatniego badania (przeprowadzonego maksymalnie dwa tygodnie przed datą planowanego wylotu)

ZAŁĄCZNIK B (do uzupełnienia przez lekarza prowadzącego) Część 1 A Proszę o udzielenie odpowiedzi na wszystkie podane pytania oraz zaznaczyć odpowiednie pola znakiem (X) dla lub. Należy wypełnić formularz MEDIF czytelnie WIELKIMI literami. Formularz ma charakter poufny. Zbierane informacje pozwolą na ocenę stanu zdrowia Pasażera oraz dopuszczenie do podróży. Jeżeli Pasażer zostanie dopuszczony do podróży, zgromadzone dane pozwolą na wydanie niezbędnych decyzji, które mają za zadanie realizację potrzeb Pasażera oraz zapewnienia komfortu podczas lotu. Lekarz prowadzący pasażera zobowiązany jest do udzielenia odpowiedzi zawartych w formularzu. Imię i Nazwisko Pasażera Data urodzenia Płeć Wzrost Waga Lekarz prowadzący Telefon Adres e-mail Diagnoza (daty bieżące leczenia, początek choroby, wypadku, leczenia; należy określić czy choroba jest zakaźna) Obecne objawy i ich dotkliwość Proszę wskazać rodzaj i naturę każdego z ostatnich badań i zabiegów Czy zmniejszenie otaczającego cząstkowego ciśnienia tlenu o 25-30% (względne niedotlenienie) wpłynie na stan zdrowia pacjenta? (Ciśnienie w kabinie jest odpowiednikiem szybkiej podróży górskiej na wysokość 2400 metrów (8000 stóp) nad poziomem morza) BRAK WIEDZY Dodatkowe informacje kliniczne 1. Anemia 2. Zaburzenia psychiczne, napady drgawek 3. Problemy kardiologiczne Jeżeli, poziom hemoglobiny w gramach Jeżeli, wypełnij Część Drugą Jeżeli, wypełnij Część Drugą

ZAŁĄCZNIK B (do uzupełnienia przez lekarza prowadzącego) Część 1 B 4. Problem z kontrolą oddawania moczu 5. Problem z kontrolą wypróżnienia 6. Problemy oddechowe 7. Czy pasażer używa tlenu w domu Jeżeli, podaj sposób zapobiegania Jeżeli, wypełnij Część Drugą Jeżeli, wskaż ile Asysta 1. Czy pasażer jest zdolny do podróży bez opieki? 2. Jeżeli, czy asysta zapewniona przez przewoźnika będzie wystarczająca? 3. Jeżeli, czy pasażer będzie miał własną asystę, która zadba o jego potrzeby? 4. Jeżeli, kto będzie opiekował się pasażerem Lekarz Pielęgniarka Inne 5. Jeżeli Inne, czy ta osoba zapewni pomoc we wszystkich potrzebach Sprawność ruchowa 1. Czy pasażer może chodzić bez asysty? 2. Jeżeli, czy potrzebny jest wózek? 3. Jeżeli, czy wózek potrzebny jest do wejścia na pokład poruszania się po pokładzie Lista przyjmowanych lekarstw Inne informacje medyczne

ZAŁĄCZNIK B (do uzupełnienia przez lekarza prowadzącego) Część 2 A Stan układu krążenia 1. Objawy choroby wieńcowej Kiedy stwierdzono ostatni przypadek? Czy stan jest stabilny? Stopień wydolności brak objawów przy dużym wysiłku przy lekkim wysiłku podczas spoczynku Czy pasażer jest w stanie przejść 100 metrów normalnym tempem lub pokonać około 10 stopni bez objawów? 2. Zawał mięśnia sercowego Data: Powikłania Jeżęli, podaj szczegóły Próba wysiłkowa Jeżeli, podaj wynik [METZ] Czy pasażer był leczony inwazyjnie (by-pass) Czy pasażer jest w stanie przejść 100 metrów normalnym tempem lub pokonać około 10 stopni bez objawów? 3. Niewydolność mięśnia sercowego Kiedy stwierdzono ostatni przypadek? Stopień nasilenia niewydolności mięśnia sercowego brak objawów duszność przy dużym wysiłku duszność przy lekkim wysiłku duszność podczas spoczynku 4. Omdlenia 5. Badania Jeżeli, proszę podać wynik

ZAŁĄCZNIK B (do uzupełnienia przez lekarza prowadzącego) Część 2 B Przewlekłe choroby płuc Stan psychiczny 1. Ostatni wynik gazometrii 2. Wyniki pomiarów saturacji 3. Czy występuje retencja CO2? 4. Czy stan pasażera uległ ostatnio pogorszeniu? 5. Czy pasażer jest w stanie przejść 100 metrów normalnym tempem lub pokonać około 10 stopni bez objawów? 6. Czy pasażer odbył lot w podobny warunkach zdrowotnych Jeżeli Tak, podaj kiedy Jeżeli, czy pasażer miał problemy podczas lotu? 1. Czy istnieje prawdopodobieństwo, że pasażer będzie pobudzony podczas lotu? 2. Czy pasażer podróżował wcześniej samolotem? Jeżeli, proszę podać datę 3. Pacjent będzie podróżował sam z asystą

ZAŁĄCZNIK B (do uzupełnienia przez lekarza prowadzącego) Część 2 C Napady padaczkowe 1. Jakie są typy napadów? 2. Jaka jest częstotliwość napadów? 3. Kiedy miał miejsce ostatni atak? 4. Czy pasażer jest leczony? Jaka jest kondycja pasażera przed podróżą? Podpis lekarza (czytelnie) Data i WAŻNE IFORMACJE: Personel pokładowy nie jest upoważniony do udzielania specjalnej pomocy (np. podnoszenia, przenoszenia, itp.) poszczególnym pasażerom kosztem obsługi pozostałych pasażerów. Oprócz tego personel pokładowy jest przeszkolony wyłącznie do udzielania pierwszej pomocy medycznej, jak również nie posiada uprawnień do wykonywania zastrzyków oraz podawania leków pasażerom. Opłaty (o ile są wymagane) dotyczące wybranych świadczeń zapewnionych przez przewoźnika lotniczego są ponoszone przez pasażera.