ZAŁĄCZNIK NR 1 Formularz zgłoszeniowy dla gmin z terenu województwa opolskiego do Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 (PKM PO KL) 1. Dane urzędu miasta/gminy Nazwa: Urząd Gminy w Zębowicach Adres:Zębowice ul.murka 2, 46-048 Zębowice Telefon kontaktowy: 077/4216076 Fax: 077/4216076 wew.36 E-mail:ug@zebowice.pl Strona WWW:zebowice.pl Osoba wyznaczona do bezpośrednich kontaktów: mgr inŝ Waldemar Czaja Wójt Gminy Zębowice 2. Dane osoby upowaŝnionej do wyznaczenia kandydata na członka Podkomitetu na lata 2007-2013 (Proszę podać imię, nazwisko oraz pełnioną funkcję) mgr inŝ Waldemar Czaja- Wójt Gminy Zębowice
3. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na członka Podkomitetu na lata 2007-2013 1 Imię i nazwisko:waldemar Czaja Stanowisko:Wójt Gminy Zębowice Adres:Zębowice ul.murka 2, 46-048 Zębowice Telefon: 077/4216076 Fax:077/4216076 wew 36 E-mail:ug@zebowice.pl 4. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na członka Podkomitetu na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Kandydat posiada zdolności w zakresie zarządzania strategicznego oraz umiejetność analizowania problemów. Jest osobą komunikatywną, samodzielną, kreatywną, posiada zdolności interpersonalne oraz zdolności prawidłowej interpretacji przepisów. Dysponuje wiedzą z zakresu europejskiej i krajowej polityki rynku pracy, integracji społecznej oraz systemu edukacji w Polsce. Stanowi autorytet w społeczności lokalnej. 1 Zgłoszenie gmin powinno zawierać konkretną propozycję personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby).
5. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji Ja niŝej podpisany Waldemar Czaja wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883). 6. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Ja niŝej podpisany Waldemar Czaja świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
7. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu na lata 2007-2013 2 Imię i nazwisko: Edmund Langosz Stanowisko: Zastępca Wójta Gminy Zębowice Adres: Urząd Gminy w Zębowicach ul.murka 2, 46-048 Zębowice Telefon:077/4216076 wew 35 Fax:077/4216076 wew.36 E-mail:ug@zebowice.pl 8. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Posiada szeroką wiedzę z zakresu procesów zarządzania, zwłaszcza w przedmiocie planowania długoterminowego. Wykazuje zdolności analityczne na podstawie których określa strategię działania i podejmuje decyzje. Głęboko zainteresowany polityką rozwoju regionalnego. 2 Zgłoszenie gmin powinno zawierać konkretną propozycję personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby).
9. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji Ja niŝej podpisany Edmund Langosz. wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883). 10. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Ja niŝej podpisany Edmund Langosz świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
11. Uzasadnienie udziału gminy w pracach Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 (Proszę krótko, maksymalnie 10 zdań, uzasadnić dlaczego Państwa kandydat powinien uczestniczyć w pracach Podkomitetu na lata 2007-2013 ) Kandydat dysponuje duŝą wiedzą nt. Europejskiego Funduszu Społecznego i Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz znajomością europejskiej i krajowej polityki rynku pracy, integracji społecznej oraz systemu edukacji w Polsce.......... Miejscowość, data podpis osoby upowaŝnionej pieczątka do wyznaczenia kandydata miasta/gminy
Formularz (w formie papierowej i elektronicznej) oraz załączniki (w formie papierowej) naleŝy składać w terminie do 10 sierpnia 2007r. do godz. 15:30 (decyduje data wpływu do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego): a) listownie na adres: Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego Departament Koordynacji Programów Operacyjnych ul. Piastowska 14, 45-082 Opole lub b) osobiście w Kancelarii Ogólnej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, I piętro pok. 137 (adres jw.) Zgłoszenia złoŝone po terminie pozostaną bez rozpoznania. Zgłoszenia powinny być dostarczane w zamkniętej kopercie załączonej do korespondencji skierowanej do gmin. Lista załączników jakie naleŝy dostarczyć wraz z formularzem zgłoszeniowym: 1. śyciorys kandydata na członka PKM PO KL oraz jego zastępcy (Załącznik nr 2). 2. Zaświadczenie gminy, iŝ kandydat jest związany przez okres minimum 2 lat stosunkiem pracy/mianowaniem/powołaniem lub członkostwem z jednostką, którą reprezentuje.