KARDIOLOGIA DZIECIĘCA Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec

KARDIOLOGIA DZIECIĘCA Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec Kardiologia dziecięca jest bardzo dynamicznie rozwijającą się specjalnością pediatrii i kardiologii. Szacuje się, że w Polsce rocznie rodzi się rocznie około 3.500 z wadami wrodzonymi serca. Około 30% z nich wymaga natychmiastowego leczenia w pierwszych dniach życia, około 20-30% wymaga leczenia wieloetapowego a u około 60% leczonych procedury kardiochirurgiczne i przezskórne kardiologiczne wykonywane są w pierwszym roku życia. Jeszcze do niedawna wydawało się, że w skali ogólnopolskiej zachowujemy pełną kontrolę nad potrzebami populacji dzieci z chorobami układu krążenia. Jednak od około 2 lat sytuacja zaczęła się systematycznie pogarszać, ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności stają się niewydolne, brakuje w tych oddziałach miejsc i personelu, w niektórych ciągle brakuje sprzętu lub jego wymiana/modernizacja nie nadąża za zużyciem i obciążeniem. We wszystkich tych ośrodkach obserwujemy zwiększoną liczbę dzieci, zwłaszcza noworodków w stanach zagrożenia życia. Powtarzają się sytuacje, kiedy w ośrodkach referencyjnych nie można znaleźć natychmiast miejsca dla noworodka z krytyczną wadą serca. Uważamy, że przyczynami tej zwiększonej liczby dzieci wymagających opieki ośrodków referencyjnych kardiologii dziecięcej są: Nieco większa liczba urodzeń w niektórych regionach kraju, co powoduje że rodzi się więcej dzieci z wadami serca. Znacznie lepsza rozpoznawalność wad serca bezpośrednio po urodzeniu w oddziałach noworodkowych. Przyczyniły się do tego prowadzone w ciągu ostatnich 6 lat w ramach programu POLKARD programy edukacyjne dla lekarzy neonatologów obejmujące zarówno szkolenie teoretyczne jak i naukę wykonywania i interpretacji badania echokardiograficznego. Wzrastająca liczba dzieci leczonych wieloetapowo, wymagających powtarzania badań inwazyjnych i nieinwazyjnych w ośrodkach referencyjnych w celu monitorowania stanu układu krążenia i ustalania terminów następnych etapów leczenia. W wielu przypadkach dzieci z ciężką patologią układu krążenia oraz wieloma problemami zdrowotnymi dotyczącymi innych układów i narządów są przez szereg miesięcy hospitalizowane w kardiologicznych oddziałach wysokospecjalistycznych ponieważ są trudności z przekazaniem ich do oddziałów pediatrycznych lub 1

oddziałów terenowych kardiologii dziecięcej, które nie są przygotowane do leczenia tak ciężko chorych dzieci. Lepsza przeżywalność wcześniaków wśród których jest większy odsetek wad serca niż w populacji donoszonych noworodków. Niemal wszystkie istotne problemy kardiologii dziecięcej, a zwłaszcza te które związane są z intensywnym leczeniem zachowawczym, kwalifikacją do leczenia kardiochirurgicznego lub kardiologicznego przez skórnego, inwazyjnymi metodami leczenia oraz kontrolą po leczeniu zabiegowym rozwiązywane są w ośrodkach referencyjnych kardiologii dziecięcej. Takich ośrodków w Polsce jest 9 ale tylko w 5 z nich wykonuje się wszystkie procedury diagnostyczne (diagnostyka nieinwazyjna oraz cewnikowanie serca) oraz terapeutyczne (pełny zakres procedur kardiochirurgicznych i kardiologicznych przezskornych, również u noworodków). Do tych ośrodków należą: 1. Klinika Kardiologii IP-CZD, Warszawa 2. Klinika Kardiologii ICZMP, Łódź 3. Klinika Kardiologii Dziecięcej, CMUJ, Kraków 4. Klinika Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze 5. Klinika Kardiologii i Nefrologii IP AM, Poznań W pozostałych ośrodkach referencyjnych albo nie ma pracowni hemodynamicznej albo na terenie szpitala nie ma oddziału kardiochirurgii dziecięcej a oddział współpracujący znajdujący się w innej części miasta nie wykonuje wszystkich typów operacji. Do tych ośrodków należą 1. Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego AM Warszawa oddział kardiochirurgii, który jest w strukturze AM, znajduje się w innym miejscu Warszawy, nie wykonuje wszystkich typów operacji 2. Oddział Kardiologii Dziecięcej, Wrocław - nie ma oddziału kardiochirurgii w strukturze, współpracuje z ośrodkiem kardiochirurgii, Medinet, nie wykonuje wszystkich typów operacji 3. Klinika Kardiologii AM, Gdańsk - oddział kardiochirurgii znajduje się w innym miejscu Gdańska, nie wykonuje wszystkich typów operacji 2

4. Klinika Kardiologii Dziecięcej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka, Katowice nie ma pracowni hemodynamicznej, ma oddział kardiochirurgii w strukturze Ponadto w Polsce jest 10 rejonowych oddziałów kardiologii dziecięcej, większość w strukturze szpitali wojewódzkich lub szpitali akademickich, w których prowadzi się jedynie diagnostykę nieinwazyjną oraz leczenie jedynie zachowawcze. 1. Klinika Kardiologii Dziecięcej, AM, Lublin, 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2 2. Oddział Kardiologii Katedry i Kliniki Pediatrii Alergologii i Kardiologii Akademia Medyczna we Wrocławiu, ul. Wrońskiego 13 c Wrocław ( Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1) 3. Klinika Kardiologii Dziecięcej UM, II Katedra Pediatrii, 91-738 Łódź, ul Sporna 36/50 4. II Klinika Chorób Dzieci z Pododdziałem Kardiologii Dziecięcej Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny, 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 17 5. SP Wojewódzki Szpital Zespolony, Oddział Kardiologii Dziecięcej I E, 71-455 Szczecin, ul. Arkońska 4. 6. Wojewódzki Szpital Dziecięcy Oddział Pediatrii, Kardiologii i Reumatologii z Pododdziałem Patologii Noworodka, 85-667 Bydgoszcz, ul. Chodkiewicza 44 7. Wojewódzki Szpital Dziecięcy Oddział Pediatrii, Alergologii i Kardiologii, 87-100 Toruń, ul. Konstytucji 3 Maja 42 8. Regionalny Szpital Specjalistyczny Oddział Dziecięco - Młodzieżowy Endokrynologii, Kardiologii i Neurologii Dziecięcej, 86-300 Grudziądz, ul. Rydygiera 15/17 9. I Oddział Chorób Dziecięcych, Kardiologiczno-Nefrologiczno-Pulmonologiczny, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, 25-381 Kielce, ul. Langiewicza 2 10. Oddział Dziecięcy z Pododdziałem Kardiologii, Samodzielny Publiczny ZOZ, 27-600 Sandomierz, ul. Schinzla 13 System JGP wprowadzony przez NFZ w 2008 roku nie uwzględnia referencyjności ośrodków. Powoduje to, że refundacja hospitalizacji w ramach tej samej grupy JGP jest taka sama w ośrodkach o najniższym stopniu referencyjności, hospitalizujących dzieci z mniej ciężkimi problemami kardiologicznymi jak w ośrodkach o najwyższym stopniu 3

referencyjności, które prowadzą diagnostykę i leczenie najbardziej chorych dzieci, stosują intensywne, drogie metody leczenia i stosują wysokospecjalistyczne metody diagnostyczne, które nie są odrębnie refundowane. Sytuacja finansowa wysokospecjalistycznych oddziałów kardiologii dziecięcej, zlokalizowanych w wieloprofilowych, wysokospecjalistycznych szpitalach pediatrycznych jest zła. Zaczyna brakować kadry lekarskiej w tych ośrodkach, średnia wieku zatrudnionych lekarzy jest coraz wyższa, nie ma chętnych do podejmowania specjalizacji z kardiologii dziecięcej. Ilustracją powagi sytuacji może być fakt, że w niektórych ośrodkach badania hemodynamiczne wykonują lekarze przyjeżdżający z innych ośrodków. W Polsce jest około 90 poradni kardiologii dziecięcej. Są jednak województwa w których nie ma żadnej publicznej poradni kardiologii dziecięcej (woj. lubuskie), zamyka się poradnie kardiologii dziecięcej z powodu braku kadry (woj. mazowieckie, łódzkie), większość tych poradni wyposażona jest jedynie w podstawowy sprzęt diagnostyczny, w tych które są w strukturze szpitali często sprzęt diagnostyczny (przede wszystkich aparat echokardiograficzny) jest wypożyczany z oddziałów kardiologii dorosłych. Dane dotyczące potrzeb aparaturowych uzyskałam od konsultantów wojewódzkich w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Chciałabym jednak zaznaczyć, że w 2 województwach (dolnośląskie i lubuskie) nie ma konsultantów w tej dziedzinie. 4

Potrzeby w kardiologii dziecięcej Województwo Potrzeby Dolnośląskie Monitory - 4, rejestratory do Holtera EKG- 5, rejestratory do Holtera RR 2, EKG -6, pulsoksymetry 2, bieżnia-1, -defibrylatory zewn - 3 Kujawsko pomorskie Echo 1, monitory 8, rejestratory do Holtera EKG 4, rejestratory do Holtera RR- 2, EKG -5, pulsoksymetry 9, Lubelskie Echo 2, monitory 5, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG 2, system Holtera RR- 1, rejestratory do Holtera RR - 2, EKG -2, pulsoksymetry 5, bieżna - 1, kardiowerter Lubuskie defibrylator zewn - 1 Brak danych, brak konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Nie ma ani oddziału ani poradni kardiologii dziecięcej w strukturach publicznego ZOZ. Łódzkie Echo 1, monitory 7, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG- 4, system Holtera RR- 1, rejestratory do Holtera RR - 3, EKG -1, pulsoksymetry 1 Małopolskie Echo 1, monitory 2, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG 4, EKG -1, pulsoksymetry 4, Cath-Lab - 1 Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Echo 4, monitory 12+1 centala, system Holtera EKG -4, rejestratory do Holtera EKG 16, rejestratory do Holtera RR -4, EKG -8, pulsoksymetry 20 Echo 1, rejestrator do Holtera RR 1, pulsoksymetr 1 Echo 1, rejestratory Holtera EKG -3, rejestratory do Holtera RR -3, EKG 1, pulsoksymetry 2 Podlaskie Echo 2,rejestratory do Holtera EKG 2, EKG -3, pulsoksymetry 2 Pomorskie Echo 2, monitory 3, EKG -1, pulsoksymetr 1 Śląskie Echo 4, monitory 2, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG 6, rejestratory do Holtera RR - 4, EKG -4, pulsoksymetry 4, stół pionizacyjny Świętokrzyskie Echo 2 monitory 5, rejestratory do Holtera EKG - 2, system Holtera RR - 1, rejestratory do Holtera RR - 3, EKG -1, pulsoksymetry 3, bieżna - 1, kardiowerter defibrylator zewn - 1 Warmińsko mazurskie Echo 2, monitory 2, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG 5, EKG -1, pulsoksymetry 2, bieżna - 1, stół pionizacyjny -1 Wielkopolskie Echo 9, monitory 6, rejestratory do Holtera EKG - 10, rejestratory do Holtera RR - 7, EKG -6, pulsoksymetry 13, bieżna - 1, Krioablacja 1, CARTO 1. Kardiostymulator zewn 1, Ergometr rowerowy 1, kardiowerter- defibrylator zewn - 1 Zachodniopomorskie Echo 2, System Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG -4, rejestratory do Holtera RR 2, EKG -1, pulsoksymetr 1, bieżna - 1, stół pionizacyjny 1. 5

Tak więc w dziedzinie kardiologii dziecięcej bieżące potrzeby kształtują się następująco: Aparaty echokardiograficzne 34, w tym 4 najwyższej klasy z głowicami do echa przezprzełykowego Monitory 56, w tym jeden system z centralą Systemy Holtera EKG 10 oraz 67 rejestratorów Systemy Holtera RR - 3 oraz 33 rejestratory Aparaty EKG 42 Pulsoksymetry 70 Bieżnie 6 Kardiowertery-defibrylatory zewn - 7 Kardiostymulatory zewn - 2 Stoły pionizacyjne 3 Zestaw do badań hemodynamicznych (CathLab) 1 Zestaw do krioablacji 1 CARTO 1 Ergometr rowerowy - 1 Na podkreślenie zasługuje, że obecnie działająca aparatura (aparaty echokardiograficzne) zwłaszcza w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności będzie w 2015 roku wymagała wymiany lub modernizacji. Wyszkolenie specjalistów W Polsce pracuje około 185 specjalistów w dziedzinie kardiologii dziecięcej. W niektórych województwach jest 1-3 specjalistów na całe województwo (opolskie, warmińsko-mazurskie, lubuskie). W ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności zaczyna brakować specjalistów, zwłaszcza w dziedzinach zabiegowych (przezskórne procedury interwencyjne, ablacje). Czas oczekiwania na przyjecie planowego pacjenta do poradni kardiologicznej w niektórych poradniach terenowych sięga nawet do kilku miesięcy. Należy zaznaczyć, że dzieci wymagające natychmiastowej diagnostyki lub leczenia przyjmowane są we wszystkich ośrodkach poza kolejnością. Potrzeba więcej specjalistów, zwłaszcza w najaktywniejszych ośrodkach. 6

Liczba specjalistów kardiologów dziecięcych w Polsce Województwo Liczba specjalistów Specjalizuje się Potrzeby pediatrów- kardiologów i kardiologów dziecięcych Dolnośląskie 9 Brak danych 8 Kujawsko pomorskie 8 1 2 Lubelskie 12 2 12 Lubuskie 3 0 3 Łódzkie 16 (12 w ośr ref) 4 6 Małopolskie 10 5 4 Mazowieckie 39 (24 w 2ośr. ref.) 22 (w tym 9 z woj. maz) 10 Opolskie 1 4 0 Podkarpackie 5 1 4 Podlaskie 5 5 2 Pomorskie 6 4 6 Śląskie 44 11 15 Świętokrzyskie 6 1 3 Warmińsko mazurskie 3 2 2 Wielkopolskie 12 6 (w tym 5 z woj. wlkp. 5 Zachodniopomorskie 5 2 6 Razem 184 70 88 Zaznaczono województwa na terenie których są ośrodki referencyjne, akredytowane do prowadzenia specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej. 7

Realizacja programu specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej wymaga od kandydata na specjalistę długiego okresu pobytu w ośrodku referencyjnym, uprawnionym do prowadzenia szkolenia, poza macierzystym miejscem pracy. Program specjalizacji wymaga uproszczenia, uwzględnienia możliwości odrabiania stażu poza ośrodkami referencyjnymi. Dobrym momentem na zmiany będzie wprowadzenia jednostopniowej specjalizacji z kardiologii dziecięcej z jednoczesnym utrzymaniem tej specjalności na liście deficytowych dziedzin medycyny. Najważniejsze i najpilniejsze rozwiązania w latach 2010 2015 1. Wprowadzenie jednostopniowej specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Stworzenie systemu motywacyjnego, który spowodowałby większe zainteresowanie tą specjalnością. 2. Wprowadzenie systemu referencyjności ośrodków kardiologii dziecięcej i opracowanie systemu finansowania leczenia dostosowanego do tego systemu 3. Zapewnienie stałego systemu wymiany/uzupełniania aparatury diagnostycznej zwłaszcza w ośrodkach kardiologii dziecięcej o najwyższym stopniu referencyjności 4. Zwiększenie dostępu do nieinwazyjnych badań obrazowych (CT, NMR, metody izotopowe) układu krążenia w patologii układu krążenia u dzieci. Metody te w wielu przypadkach mogą zastąpić procedury inwazyjne a większość ośrodków ma do nich ograniczony dostęp. 5. Zwiększenie dostępu do niechirurgicznych metod leczenia wad wrodzonych serca. Dalszy rozwój metod hybrydowych. 6. Rozwój ośrodków leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci 7. Zwiększenie dostępu do opieki specjalistycznej w zakresie kardiologii dziecięcej zwłaszcza w ośrodkach terenowych (poradnie i oddziały) poprzez zwiększenie liczby specjalistów i lepsze wyposażenie tych ośrodków 8. Stopniowe wprowadzanie telemedycyny do kardiologii dziecięcej Z wyrazami szacunku Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec Konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii dziecięcej 8