- - - - - ARTYKUŁ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE Zaangażowanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piśmiennictwa G Pozyskanie funduszy Autor s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Collection Word count: 6544 Tables: 11 Figures: 0 References: 12 Magdalena Tomczak 1(B,D,E,F), Agnieszka Kokoszko 1,3(C,F), Małgorzata Jędrzejczyk 4(B), Andrzej Lewiński 2,3(A,E), Małgorzata Karbownik-Lewińska 1,3(A,D,E,F) 1 Zakład Endokrynologii Onkologicznej, Katedra Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 4 Poradnia Endokrynologiczna, Regionalny Ośrodek Menopauzy i Osteoporozy, Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 3 im. S. Sterlinga w Łodzi 1 Department of Oncological Endocrinology, Chair of Endocrinology and Metabolic Diseases, Medical University of Łódź, Łódź, Poland 2 Department of Endocrinology and Metabolic Diseases, Medical University of Łódź, Łódź, Poland 3 Polish Mother s Memorial Hospital Research Institute, Łódź, Poland 4 Regional Centre of Menopause and Osteoporosis, University Hospital No 3 in Łódź, Łódź, Poland PORÓWNANIE WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ U KOBIET W OKRESIE POMENOPAUZALNYM NIESTOSUJĄCYCH I STOSUJĄCYCH HORMONALNĄ TERAPIĘ ZASTĘPCZĄ (HTZ) COMPARISON OF EXERCISE CAPACITY IN POSTMENOPAUSAL WOMEN EITHER OFF OR ON HORMONAL REPLACEMENT THERAPY (HRT) Słowa kluczowe: wydolność fizyczna, okres pomenopauzalny, hormonalna terapia zastępcza (HTZ) Key words: exercise capacity, postmenopause, hormonal replacement therapy (HRT) Streszczenie Wstęp. U kobiet w okresie pomenopauzalnym obserwuje się zmiany składu ciała, polegające na zwiększeniu zawartości tkanki tłuszczowej, obniżoną tolerancję wysiłku fizycznego, zwiększone ryzyko rozwoju osteoporozy i zaburzenia emocjonalne. Zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) może powodować zmniejszenie zawartości tkanki tłuszczowej, zwiększenie siły mięśniowej oraz poprawę wydolności układu sercowo-naczyniowego. Celem pracy było porównanie stopnia wydolności fizycznej u kobiet w okresie pomenopauzalnym niestosujących i stosujących HTZ. Materiał i metody. Do badania zakwalifikowano 40 kobiet w okresie pomenopauzalnym, niestosujących HTZ (20 kobiet, grupa kontrolna) i stosujących HTZ (20 kobiet), u których stopień wydolności fizycznej oceniono za pomocą próby Harwardzkiej oraz próby Martinetta. Ponadto u pacjentek zmierzono zawartość tkanki tłuszczowej, obliczono wskaźnik masy ciała (BMI), stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR) i wykonano badanie densytometryczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wyniki. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pod względem BMI, WHR oraz zawartości tkanki tłuszczowej pomiędzy grupą kobiet niestosujących i stosujących HTZ. W obu grupach wysiłek fizyczny powodował podobną reakcję ze strony układu krążenia, pod postacią zwiększenia częstości tętna i podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, choć powrót do wartości wyjściowych następował szybciej u pacjentek stosujących HTZ. U pacjentek stosujących HTZ odnotowano dodatnie korelacje pomiędzy zawartością i rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej a wartościami ciśnienia tętniczego krwi i częstością tętna zarówno w spoczynku, jak i pod wpływem wysiłku fizycznego, niezależnie od jego rodzaju. Wnioski. Kobiety w okresie pomenopauzalnym stosujące HTZ charakteryzują się nieznacznie większą wydolnością fizyczną niż kobiety, które nie stosują takiej terapii. Summary Background. Changes in body composition, associated with increased fat tissue content, mainly subcutaneous and visceral, impaired physical performance capacity, higher risk of osteoporosis and emotional disturbances, are observed in postmenopausal women. It seems that hormonal replacement therapy (HRT) may increase physical performance tolerance, while decreasing fat tissue content and improving muscle strength and cardiovascular efficiency. The aim of the study was to compare exercise capacity in postmenopausal women off or on HRT. Material and methods. Forty (40) postmenopausal women were included into the study: twenty (20) off (Control) and twenty (20) on HRT. Their exercise capacity was determined by the Harvard Step Test and Martinett s protocol. Additionally, the fat tissue content, body mass index (BMI), the waist:hip ratio (WHR) and bone mineral density in the lumbar spine were evaluated. Results. No statistical differences were found, comparing BMI, WHR and the fat tissue content between postmenopausal women off and on HRT. In both groups of postmenopausal women, physical performance induced a similar reaction of the cardiovascular system, relying on increased pulse rate and blood pressure but restoration of the initial values was faster in women on HRT. In postmenopausal women on HRT, fat tissue content and distribution correlated positively with blood pressure, pulse rate, either at rest or after physical exercise, independently of its type. Conclusions. Exercise capacity in postmenopausal women on HRT is slighty better than in off HRT subjects. Adres do korespondencji / Adress for correspondence prof. dr hab. n. med. Małgorzata Karbownik-Lewińska Zakład Endokrynologii Onkologicznej, Katedra Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 90-752 Łódź, ul. Żeligowskiego 7/9, tel./fax: (0-42) 271-13-43, e-mail: MKarbownik@hotmail.com Otrzymano / Received 14.07.2008 r. Zaakceptowano / Accepted 12.11.2008 r. Medycyna Sportowa MEDSPORTPRESS, 2008; 6(6); Vol. 24, 359-372 359 tomczak.indd 359
Tomczak M. i wsp., HTZ a wydolność fizyczna u kobiet po menopauzie Wstęp Background - - - - - Wydolnością fizyczną nazywamy zdolność organizmu do wykonywania wysiłków fizycznych o zróżnicowanej intensywności, zdolność powrotu do stanu równowagi oraz tolerancję zaburzeń homeostazy wywołanych wysiłkiem fizycznym [1]. Okres pomenopauzalny, trwający kilka lat po wystąpieniu ostatniego krwawienia miesięcznego, charakteryzuje się obniżonym stężeniem estrogenów i progesteronu, któremu towarzyszy podwyższone stężenie hormonów gonadotropowych. Oprócz zmian hormonalnych, u kobiet w okresie pomenopauzalnym często obserwuje się zwiększoną całkowitą zawartość tkanki tłuszczowej, zwłaszcza tkanki tłuszczowej podskórnej i trzewnej, obniżoną tolerancję wysiłku fizycznego, zwiększone ryzyko rozwoju osteoporozy, a także zaburzenia emocjonalne [2,3,4,5]. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) polega na stosowaniu estrogenów naturalnych lub syntetycznych (np. 17β-estradiolu) lub skoniugowanych estrogenów w dawkach substytucyjnych, w celu zmniejszenia (złagodzenia) objawów klinicznych menopauzy [6,7]. Wydaje się, że zastosowanie HTZ u kobiet w okresie pomenopauzalnym może w sposób istotny wpływać na podwyższenie tolerancji wysiłku fizycznego, głównie poprzez zwiększenie siły mięśniowej, poprawę wytrzymałości ścięgien, zmianę składu ciała oraz zwiększenie wydolności układu sercowonaczyniowego [8,9]. Istotne wydaje się zatem porównanie stopnia wydolności fizycznej u kobiet w okresie pomenopauzalnym niestosujących i stosujących HTZ. 360 Materiał i metody Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Pacjentki zostały poinformowane o celu badania i o wszystkich stosowanych procedurach badawczych, a następnie udzieliły pisemnej zgody na udział w badaniu. Do badania zakwalifikowano 40 kobiet w okresie pomenopauzalnym 20 kobiet, które nie otrzymywały HTZ (średnia wieku ± SEM: 50,95±0,65; grupa kontrolna) i 20 kobiet otrzymujących HTZ [estrogenowo-progestagenową drogą doustną lub przezskórną (estrogeny) i doustną (progestageny)] (średnia wieku ± SEM: 52,15±0,69), będących pod opieką Regionalnego Ośrodka Menopauzy i Osteoporozy Uniwersyteckiego Szpitala Nr 3 im. S. Sterlinga w Łodzi. Grupy badane zostały dokładnie dobrane pod względem wieku i wskaźnika masy ciała (body mass index; BMI). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie między grupami (Tab. 1). Kwalifikacja pacjentek do poszczególnych grup badanych została przeprowadzona podczas wizyty kontrolnej w Regionalnym Ośrodku Menopauzy i Osteoporozy Uniwersyteckiego Szpitala Nr 3 im. S. Sterlinga w Łodzi. Do badania zakwalifikowano wyłącznie te pacjentki, u których wykluczono choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, pokarmowego i układu ruchu, bądź jakiekolwiek inne zaburzenia mogące wpływać na sprawność ruchową. U wszystkich osób zakwalifikowanych do badania zmierzono masę ciała, wzrost, obwód talii i obwód bioder, obliczono BMI oraz stosunek obwodu talii do obwodu bioder (waist:hip ratio; WHR), a także zmierzono zawartość tkanki tłuszczowej metodą im- Exercise capacity is defined as an ability to perform physical exercise of different intensity, ability to proper recovery and tolerance of homeostasis disturbances induced by physical exercise [1]. Postmenopausal period, which lasts a few years after the last menstruation, is related to decreased concentrations of estrogens and progesterone with simultaneous increased concentrations of gonadotrophins. Additionally, in postmenopausal women, increased fat body mass, mainly subcutaneous and visceral, impaired tolerance of physical exercise, higher risk of osteoporosis and emotional disturbances are observed [2-5]. Hormonal replacement therapy (HRT) consists in using natural or synthetic estrogens, e.g., 17β-estradiol or conjugated estrogens, in replacement doses, in order to alleviate the clinical symptoms of menopause [6,7]. It seems that HRT may significantly increase physical exercise tolerance, mainly via increasing muscle strength, tendon endurance, changing the body composition and improvement of cardiovascular efficiency [8,9]. The aim of the study was to compare exercise capacity in postmenopausal women off or on HRT. Material and methods The procedures, used in the study, were approved by the Ethical Committee of the Medical University of Łódź, and fully informed, written consent was obtained from the patients. Forty (40) postmenopausal women were included into the study twenty (20) off (mean age ± SEM: 50.95±0.65 yrs) (Control) and twenty (20) on HRT [estrogen-progestin therapy, oral or transdermal (estrogens) and oral (progestin)] (mean age ± SEM: 52.15±0.69 yrs). All of them were patients of the Regional Centre of Menopause and Osteoporosis, University Hospital No 3 in Łódź. The studied groups were well matched in terms of age and body mass index (BMI) (no statistically significant differences between the groups were found) (Tab. 1). The patients were enrolled into particular groups during follow-up visits at the Regional Centre of Menopause and Osteoporosis, University Hospital No 3 in Łódź. In all the patients, enrolled into the study, diseases of the circulatory, respiratory, digestive and kinetic systems were excluded, as well as any other disturbances which might have affected physical fitness. Body mass, body height, waist circumference, hip circumference, BMI, the waist:hip ratio (WHR) and the fat tissue content (measured by bioelectrical impedance) were evaluated in each patient. Additionally, bone mineral density in the lumbar spine was measured by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). tomczak.indd 360
Tomczak M. et al., HRT and exercise capacity in postmenopausal women - - - - - pedancji bioelektrycznej. Ponadto, każda z pacjentek miała wykonane badanie densytometryczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa za pomocą absorpcjometrii dwuwiązkowej promieniowania rentgenowskiego (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA; Lunar DPX). Ocena wydolności fizycznej W celu oceny wydolności fizycznej u pacjentek przeprowadzono próbę Harwardzką oraz próbę Martinetta. 1. Próba Harwardzka osoba badana trzydziestokrotnie wchodzi obunóż na stopień o wysokości 51 cm w czasie 3 minut (bądź tak długo, ale nie krócej niż 3 minuty, na ile pozwala pacjentowi wydolność fizyczna). Przed badaniem i po badaniu dokonuje się pomiaru częstości tętna (HR) oraz ciśnienia tętniczego skurczowego (RRs) i rozkurczowego (RRr). 2. Próba Martinetta po pięciominutowym odpoczynku osoby badanej na kozetce należy wykonać pomiar HR, RRs oraz RRr. Następnie osoba badana zostaje poproszona o wykonanie 20 głębokich przysiadów w ciągu 20 sekund. Badający dokonuje ponownego pomiaru HR, RRs i RRr, powtarzając badanie, aż do uzyskania wartości sprzed wysiłku fizycznego. Zadaniem próby jest określenie reakcji układu krążenia oraz czasu powrotu tętna i ciśnienia tętniczego do wartości wyjściowych (sprzed wysiłku fizycznego). Analiza statystyczna Analizę statystyczną otrzymanych wyników przeprowadzono przy zastosowaniu testu t-studenta dla dwóch zmiennych niezależnych (dla porównania średnich wartości badanych parametrów) lub testu dla dwóch odsetków (dla porównania częstości zdarzeń). Dla zbadania korelacji pomiędzy poszczególnymi parametrami obliczono wskaźnik korelacji Pearsona. Przyjęto p<0,05 jako poziom znamiennej istotności statystycznej. Obliczenia statystyczne wykonano przy zastosowaniu programu Statistica for Windows 7.0. Wyniki Pomiędzy grupami badanymi nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pod względem obwodu talii i bioder, WHR oraz zawartości tkanki tłuszczowej (Tab. 1). W grupie pacjentek niestosujących HTZ, u 5 odnotowano obniżenie gęstości mineralnej kości (u 1 pacjentki rozpoznano osteoporozę, a u 4 pacjentek osteopenię). W grupie kobiet przyjmujących HTZ, u 6 odnotowano obniżenie gęstości mineralnej kości (u 4 pacjentek rozpoznano osteoporozę, a u 2 pacjentek osteopenię). Różnice pomiędzy częstością występowania obniżonej gęstości mineralnej kości (w tym osteoporozą bądź osteopenią) w badanych grupach nie były znamienne statystycznie (Tab. 1). Podczas przeprowadzania próby Harwardzkiej, zarówno w grupie kontrolnej (Tab. 2), jak i w grupie otrzymującej HTZ (Tab. 3) odnotowano istotne podwyższenie wartości HR i RRs po wysiłku fizycznym. Nie odnotowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy parametrami mierzonymi podczas próby Harwardzkiej w grupach badanych (Tab. 4). Evaluation of the exercise capacity The exercise capacity was determined by the Harvard Step Test and Martinett s protocol. 1. The Harvard Step Test an examined person stepped thirty times with both feet onto a 51 cm step during a 3 minute interval (or as long as the patient was able, however, not below 3 minutes). Before and after the test, pulse rate (HR) and blood pressure systolic (RRs) and diastolic (RRr) were measured. 2. Martinett s protocol following a 5-minute rest of examined person on an examination couch, HR, RRs and RRr were measured again. Then, the examined person was asked to make 20 deep knee bends during 20 seconds. The HR, RRs and RRr values were measured again, repeating the test until the initial values (i.e., those before the test) were obtained. The aim of the test is to assess a reaction of the circulatory system and the time of return to the baseline of HR and RR values (before physical exercise). Statistical analysis The data were statistically analyzed, using unpaired Student s t test for comparison of the mean values of measured parameters or by the Ratio Comparison Test for the frequency of events. The Pearson s correlation coefficient was calculated to assess correlations between the analysed parameters. Statistical significance was determined at the level of p<0.05. Statistica for Windows 7.0 software was used for for the statistical analysis. Results No statistical differences were found, comparing waist and hip circumference, WHR and the fat tissue content between postmenopausal women off and on HRT (Tab. 1). In postmenopausal women without HRT, decreased bone mineral density was found in 5 patients (1 case with osteoporosis, and 4 cases with osteopenia were diagnosed). In women on HRT, decreased mineral density was found in 6 patients (4 cases with osteoporosis, and 2 cases with osteopenia were diagnosed). The differences between the frequency of decreased bone mineral denisty (including osteoporosis or osteopenia) in the studied groups were not statistically significant (Tab. 1). During the Harvard Step Test, in all the postmenopausal women [i.e., off (Tab. 2) and on (Tab. 3) HRT], a statistically significant increase of HR and RRs was observed after physical exercise, while the differences between the parameters, measured during the Harvard Step Test in the studied groups, did not attain statistical significance (Tab. 4). 361 tomczak.indd 361
Tomczak M. i wsp., HTZ a wydolność fizyczna u kobiet po menopauzie - - - - - Tab. 1. Podstawowa charakterystyka grupy kontrolnej (bez HTZ) i grupy badanej (z HTZ) Tab. 1. Baseline characteristics of control group (off HRT) and examined group (on HRT) Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± SEM. Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie Results are expressed as means ± SEM. The level of statistical significance (p) is given in italic. No statistically significant differences between groups were found W próbie Martinetta, w grupie pacjentek nieotrzymujących HTZ stwierdzono istotne podwyższenie średnich wartości HR, RRs i RRr po wysiłku fizycznym (Tab. 2). Z kolei, w grupie pacjentek otrzymujących HTZ odnotowano istotne podwyższenie wartości HR i RRs po wysiłku fizycznym (Tab. 3). Średnie wartości RRr przed wysiłkiem fizycznym były istotnie wyższe w grupie pacjentek stosujących HTZ (Tab. 5). Czas powrotu HR i RR do wartości sprzed wysiłku fizycznego był istotnie dłuższy u pacjentek niestosujących HTZ (Tab. 5). Ani w grupie kontrolnej, ani w grupie otrzymującej HTZ nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy wiekiem a wskaźnikami antropometrycznymi określającymi ilość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, takimi jak BMI, obwód talii, obwód bioder, WHR i zawartość tkanki tłuszczowej (Tab. 6-7). Zgodnie z oczekiwaniami, wszystkie powyższe wskaźniki antropometryczne w istotnym stopniu korelowały ze sobą w obu grupach. W obu grupach odnotowano dodatnie korelacje pomiędzy BMI a obwodem talii, obwodem bioder i zawartością tkanki tłuszczowej, a w grupie nieotrzymującej HTZ dodatkowo pomiędzy BMI a WHR (Tab. 6-7). W obu grupach badanych stwierdzono dodatnie korelacje pomiędzy obwodem talii a obwodem bioder, WHR i zawartością tkanki tłuszczowej (Tab. 6-7). Odnotowano dodatnią korelację pomiędzy obwodem bioder a WHR w grupie pacjentek nieotrzymujących HTZ oraz pomiędzy obwodem bioder a zawartością tkanki tłuszczowej w obu grupach badanych (Tab. 6-7). Ponadto, w grupie kobiet nieotrzymujących HTZ stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy WHR a zawartością tkanki tłuszczowej (Tab. 6). W próbie Harwardzkiej, w grupie pacjentek, które nie otrzymywały HTZ, stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy wiekiem a RRs przed i po wysiłku fizycz- 362 During Martinett s protocol, in postmenopausal women without HRT, a statistically significant increase in the mean values of HR, RRs and RRr was found after physical exercise (Tab. 2), whereas in postmenopausal women on HRT, only the mean values of HR and RRs increased (Tab. 3). The mean values of RRr before physical exercise were significantly higher in postmenopausal women on HRT than in those off HRT (Tab. 5). The time of return of HR and RR to the initial values (before physical exercise) was significantly longer in postmenopausal women without HRT (Tab. 5). No significant correlations were found between age and the anthropometric indices, characterizing fat tissue content and its distribution, such as BMI, waist and hip circumference, WHR or fat tissue content, in any if the postmenopausal women (either off or on HRT) (Tab. 6-7). Quite expectedly, all the above-mentioned anthropometric indices significantly correlated with one another in both studied groups. In the postmenopausal women off and on HRT, positive correlations were found between BMI and waist circumference, hip circumference and fat tissue content and additionally in postmenopausal women off HRT between BMI and WHR (Tab. 6-7). In both groups of postmenopausal women, positive correlations were observed between waist circumference and hip circumference, WHR and fat tissue content (Tab. 6-7). A positive correlation was also revealed between hip circumference and WHR in postmenopausal women off HRT and between hip circumference and fat tissue content in both studied groups (Tab. 6-7). Furthermore, in postmenopausal women off HRT, a positive correlation between WHR and fat tissue content was found (Tab. 6). In the Harvard Step Test, positive correlations were found between age and RRs before and after physical exercise, as well as between hip circumference and tomczak.indd 362
Tomczak M. et al., HRT and exercise capacity in postmenopausal women - - - - - Tab. 2. Porównanie wartości tętna (HR), ciśnienia krwi skurczowego (RRs) i rozkurczowego (RRr) przed wysiłkiem fizycznym (0 ) oraz po wysiłku fizycznym (1 ) podczas próby Harwardzkiej i próby Martinetta, w grupie kontrolnej (bez HTZ) Tab. 2. Comparison of pulse rate (HR), systolic (RRs) and diastolic (RRr) blood pressure before (0 ) and after (1 ) physical exercise during the Harvard Step Test or Martinett s protocol, in control group (off HRT) Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± SEM. Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą * p<0,05 vs. wartość przed wysiłkiem fizycznym (0 ) Results are expressed as means ± SEM. The level of statistical significance (p) is given in italic * p<0.05 vs. value before physical exercise (0 ) nym, pomiędzy obwodem bioder a różnicą RRs przed i po wysiłku fizycznym, a także pomiędzy zawartością tkanki tłuszczowej a RRr przed wysiłkiem fizycznym (Tab. 8). Z kolei w grupie pacjentek otrzymujących HTZ odnotowano dodatnie korelacje pomiędzy BMI a RRs i RRr przed i po wysiłku fizycznym, pomiędzy obwodem talii a RRs i RRr przed i po wysiłku fizycznym (przy czym korelacja pomiędzy obwodem talii a różnicą RRs po i przed wysiłkiem fizycznym była ujemna), pomiędzy obwodem bioder a RRr przed wysiłkiem fizycznym, pomiędzy WHR a RRs i RRr przed wysiłkiem i RRs po wysiłku fizycznym, a także pomiędzy zawartością tkanki tłuszczowej a RRs i RRr przed i po wysiłku fizycznym (Tab. 9). W próbie Martinetta, w grupie pacjentek nieotrzymujących HTZ, odnotowano dodatnie korelacje pomiędzy wiekiem a RRs przed i po wysiłku fizycznym oraz pomiędzy obwodem bioder a RRr przed wysiłkiem (Tab. 10). Z kolei, w grupie kobiet otrzymujących HTZ stwierdzono dodatnie korelacje pomiędzy BMI a RRs i RRr przed i po wysiłku fizycznym, pomiędzy obwodem talii a RRs i RRr przed i po wysiłku fizycznym, HR po wysiłku fizycznym i czasem, po którym HR oraz RR wróciły do wartości wyjściowych, pomiędzy obwodem bioder a RRr przed wysiłkiem fizycznym, pomiędzy WHR a RRs i RRr przed wysiłkiem, HR po wysiłku, RRs po wysiłku i czasem, po którym HR oraz RR wróciły do wartości wyjściowych, a także dodatnie korelacje pomiędzy zawartością tkanki tłuszthe difference in RRs before and after physical exercise and between fat tissue content and RRr before physical exercise in postmenopausal women without HRT (Tab. 8). In turn, we found positive correlations between BMI and RRs or RRr before and after physical exercise, between waist circumference and RRs or RRr before and after physical exercise (whereas the correlation between waist circumference and the difference between RRs values after and before physical exercise was negative), between hip circumference and RRr before physical exercise, between WHR and RRs or RRr before physical exercise and RRs after physical exercise, as well as between fat tissue content and RRs or RRr before and after physical exercise in postmenopausal women on HRT (Tab. 9). In Martinett s protocol, we found positive correlations between age and RRs before and after physical exercise, and between hip circumference and RRr before physical exercise in postmenopausal women without HRT (Tab. 10). In turn, in postmenopausal women on HRT, positive correlations were observed between BMI and RRs or RRr before and after physical exercise, between waist circumference and RRs or RRr before and after physical exercise, HR after physical exercise and the time interval of HR and RR return to their baseline values, between hip circumference and RRr before physical exercise, between WHR and RRs or RRr before physical exercise, HR or RRs after physical exercise and the time interval of HR and RR 363 tomczak.indd 363
Tomczak M. i wsp., HTZ a wydolność fizyczna u kobiet po menopauzie - - - - - Tab. 3. Porównanie wartości tętna (HR), ciśnienia krwi skurczowego (RRs) i rozkurczowego (RRr) przed wysiłkiem fizycznym (0 ) oraz po wysiłku fizycznym (1 ) podczas próby Harwardzkiej i podczas próby Martinetta w grupie badanej (z HTZ) Tab. 3. Comparison of pulse rate (HR), systolic (RRs) and diastolic (RRr) blood pressure before (0 ) and after (1 ) physical exercise during the Harvard Step Test or Martinett s protocol, in examined group (on HRT) Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± SEM. Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą * p<0,05 vs. wartość przed wysiłkiem fizycznym (0 ) Results are expressed as means ± SEM. The level of statistical significance (p) is given in italic * p<0.05 vs. value before physical exercise (0 ) czowej a RRs i RRr przed i po wysiłku fizycznym oraz HR po wysiłku fizycznym (Tab. 11). 364 Dyskusja U kobiet w okresie pomenopauzalnym wydolność fizyczna zależy od wielu czynników, m.in. od masy i składu ciała, zawartości tkanki tłuszczowej, profilu lipidowego, gęstości mineralnej kości, a także od zmian ze strony układu sercowo-naczyniowego [4,10,11]. W obecnej pracy różnice w wartościach antropometrycznych określających zawartość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, takich jak BMI, obwód talii i obwód bioder, WHR oraz zawartość tkanki tłuszczowej, oceniane w dwóch grupach kobiet (niestosujących i stosujących HTZ), nie były istotne statystycznie. W związku z tym, wartości powyższych wskaźników antropometrycznych nie mogły mieć istotnego wpływu na wydolność fizyczną ocenianą w obecnej pracy. Należy jednak wspomnieć, że w dotychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych nie stwierdzono znamiennej zależności pomiędzy codzienną ( zwykłą ) aktywnością fizyczną a parametrami tj. BMI, procentowa zawartość tkanki tłuszczowej czy WHR u kobiet w okresie pomenopauzalnym [9,12]. Podobnie, częstość występowania obniżonej gęstości return to their initial values. We also found positive correlations between fat tissue content and RRs or RRr before and after physical exercise, and HR after physical exercise (Tab. 11). Discussion In postmenopausal women, exercise capacity depends on many factors, such as body mass and composition, fat tissue content, lipid profile, bone mineral density, as well as disturbances of the cardiovascular system [4,10,11]. In the present study, differences between the antropometric indices of fat tissue content and distribution, such as BMI, waist and hip circumference, WHR or fat tissue content, were not statistically significant in either group of the postmenopausal women (off and on HRT). Therefore, the abovementioned anthropometric parameters could not substantially contribute to exercise capacity, evaluated in the present study. It is worth mentioning that in the other earlier clinical studies, no statistically significant correlations were observed in postmenopausal women between their daily physical activity and the parameters, such as BMI, the percentage of fat tissue content or WHR [9,12]. Also, in our study, in both groups of the postmenopausal women, the frequency of decreased bone mineral density (i.e. osteopenia or osteoporosis) was similar. Therefore, tomczak.indd 364
Tomczak M. et al., HRT and exercise capacity in postmenopausal women - - - - - Tab. 4. Parametry mierzone w grupie kontrolnej (bez HTZ) i w grupie badanej (z HTZ) podczas próby Harwardzkiej Tab. 4. Parameters measured in control group (off HRT) and examined group (on HRT) during the Harvard Step Test. Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± SEM. Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie 0 przed wysiłkiem fizycznym 1 po wysiłku fizycznym HR tętno RRs ciśnienie krwi skurczowe RRr ciśnienie krwi rozkurczowe HR(1 )-HR(0 ) różnica tętna RRs(1 )-RRs(0 ) różnica ciśnienia krwi skurczowego RRr(1 )-RRr(0 ) różnica ciśnienia krwi rozkurczowego Results are expressed as means ± SEM. The level of statistical significance (p) is given in italic. No statistically significant differences between groups were found 0 before physical exercise 1 after physical exercise HR pulse rate RRs systolic blood pressure RRr diastolic blood pressure HR(1 )-HR(0 ) difference between values of pulse rate RRs(1 )-RRs(0 ) difference between values of systolic blood pressure RRr(1 )-RRr(0 ) difference between values of diastolic blood pressure mineralnej kości, tzn. występowania osteopenii bądź osteoporozy, była zbliżona w obu grupach. W związku z tym nie ma podstaw, aby w oparciu o wyniki uzyskane w obecnej pracy można było ocenić wpływ obniżenia gęstości mineralnej kości na wydolność fizyczną. Z kolei, jeśli chodzi o choroby układu krążenia, to zostały one wykluczone przed zakwalifikowaniem pacjentek do badania, toteż nie można rozważać wpływu zaburzeń układu krążenia na wydolność fizyczną u kobiet badanych w obecnej pracy. Po wysiłku wykonanym podczas próby Harwardzkiej, średnie wartości tętna i ciśnienia tętniczego skurczowego w obydwu badanych grupach (bez HTZ oraz z HTZ), uległy podwyższeniu w podobnym stopniu, zaś średnie wartości ciśnienia tętniczego rozkurczowego przed i po wykonaniu próby Harwardzkiej przez pacjentki z obu grup nie różniły się istotnie. Tak więc reakcja układu krążenia na wysiłek considering the results of our study, there is neither good reason nor any sound foundation to use them for evaluation of possible effects of decreased bone mineral density on physical ability of the postmenopausal patients. In turn, concerning cardiovascular disorders, they were ruled out before the patients were qualified into the study; therefore, it was impossible to see any effects of cardiovascular disturbances on exercise performance in the women examined in the present study. After physical exercise during the Harvard Step Test, the mean pulse rate values and systolic blood pressure increased in the same extent in both examined groups, and the mean values of diastolic blood pressure before and after physical exercise did not differ significantly between the groups (off and on HRT). Thus, during the Harvard Step Test, the reaction of the circulatory system, induced by physical exercise, was 365 tomczak.indd 365
Tomczak M. i wsp., HTZ a wydolność fizyczna u kobiet po menopauzie - - - - - Tab. 5. Parametry mierzone w grupie kontrolnej (bez HTZ) i w grupie badanej (z HTZ) podczas próby Martinetta Tab. 5. Parameters measured in control group (off HRT) and examined group (on HRT) during Martinett s protocol Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± SEM. Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą *p<0,05 vs. grupa kontrolna (bez HTZ) 0 przed wysiłkiem fizycznym 1 po wysiłku fizycznym HR tętno RRs ciśnienie krwi skurczowe RRr ciśnienie krwi rozkurczowe Results are expressed as means ± SEM. The level of statistical significance (p) is given in italic *p<0.05 vs. control group (off HRT) 0 before physical exercise 1 after physical exercise HR pulse rate RRs systolic blood pressure RRr diastolic blood pressure fizyczny wykonany podczas próby Harwardzkiej była taka sama w obu grupach kobiet niestosujących i stosujących HTZ. Również podczas próby Martinetta reakcja układu krążenia, polegająca na wzroście ciśnienia tętniczego i tętna wskutek wysiłku fizycznego, była podobna w obu grupach niestosującej i stosującej HTZ. Powyższe próby (Harwardzka i Martinetta) miały na celu potwierdzenie, że reakcja układu krążenia na wysiłek fizyczny jest prawidłowa wśród pacjentek niestosujących i stosujących HTZ. Choć reakcja układu krążenia na wysiłek fizyczny niezależnie od jego rodzaju, oceniana natychmiast po wysiłku, była bardzo podobna, to odległa w czasie reakcja ze strony układu krążenia różniła się pomiędzy badanymi grupami. W obecnym badaniu wykazano, że u kobiet, które nie stosują HTZ, czas powrotu tętna i ciśnienia tętniczego do wartości sprzed wysiłku fizycznego był istotnie dłuższy niż u kobiet stosujących tę terapię. Świadczy to o tym, że adaptacja układu krążenia do zmieniających się warunków wewnątrz organizmu jest, w związku z aktywnością fizyczną, większa u kobiet stosujących HTZ. Na podstawie przeprowadzonych badań nie można jednoznacznie ocenić, czy taka różnica adaptacyjna ze strony układu krążenia jest bezpośrednim następstwem działania HTZ, czy też może wynika z większej aktywności fizycznej, którą 366 the same in both groups of postmenopausal women off and on HRT. Similarly, during Martinet s protocol, the circulatory system reaction, relying on increased blood pressure and heart rate, was similar in both groups of postmenopausal women (off and on HRT). The above-mentioned tests (the Harvard Step Test and Martinet s protocol) aimed at confirmation that, in postmenopausal women off and on HRT, the reaction of the circulatory system, induced by physical exercise, was normal. Although the response of the cardiovascular system to physical exercise, regardless of its type, was fairly similar, when evaluated immediately after physical load, the long-term reactions of that system were different between the studied groups. It was shown in the study that the time of return to the initials values (before physical exercise) of the pulse rate and blood pressure was significantly longer in postmenopausal women without HRT than in the subjects on HRT. This suggests that adaptation of the circulatory system to varying intraorganism conditions (induced by physical exercise), is higher in HRT using women. It is impossible to conclude if such a difference in the adaptation of the circulatory system is a direct result of HRT or whether it may be associated with the usually more intensive physical activity of women on HRT. It is tomczak.indd 366
Tomczak M. et al., HRT and exercise capacity in postmenopausal women - - - - - Tab. 6. Wskaźniki korelacji Pearsona pomiędzy wiekiem, BMI, obwodem talii, obwodem bioder, WHR oraz zawartością tkanki tłuszczowej w grupie kontrolnej (bez HTZ) Tab. 6. Pearson s correlation coefficients between age, BMI, waist circumference, hip circumference, WHR and fat tissue content in control group (off HRT) Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą *p<0,05 The level of statistical significance (p) is given in italic *p<0.05 Tab. 7. Wskaźniki korelacji Pearsona pomiędzy wiekiem, BMI, obwodem talii, obwodem bioder, WHR oraz zawartością tkanki tłuszczowej w grupie badanej (z HTZ) Tab. 7. Pearson s correlation coefficients between age, BMI, waist circumference, hip circumference, WHR and fat tissue content in examined group (on HRT) Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą *p<0,05 The level of statistical significance (p) is given in italic *p<0.05 a priori (jeszcze przed wdrożeniem HTZ) wykazują zwykle kobiety z grupy stosującej HTZ. Należy jednak podkreślić, że reakcja ze strony układu krążenia na zastosowany wysiłek fizyczna była jedynie nieznacznie gorsza w grupie kobiet niestosujących HTZ, co wskazuje na jedynie nieznacznie niższy stopień wydolności fizycznej wśród pacjentek, które nie przyjmują terapii worth mentioning that in the postmenopausal women off HRT, the reaction of the circulatory system induced by physical exercise was only slightly worse than in the postmenopausal women on HRT, which means that, in patients without estrogen-progestin therapy the exercise capacity is slightly lower than in patients using the therapy. 367 tomczak.indd 367
Tomczak M. i wsp., HTZ a wydolność fizyczna u kobiet po menopauzie - - - - - Tab. 8. Wskaźniki korelacji Pearsona pomiędzy wiekiem, BMI, obwodem talii, obwodem bioder, WHR oraz zawartością tkanki tłuszczowej a parametrami mierzonymi w grupie kontrolnej (bez HTZ) podczas próby Harwardzkiej Tab. 8. Pearson s correlation coefficients between age, BMI, waist circumference, hip circumference, WHR, fat tissue content, and parameters measured during the Harvard Step Test in control group (off HRT) Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą *p<0,05 The level of statistical significance (p) is given in italic *p<0.05 estrogenowo-progestagenowej, w porównaniu z pacjentkami stosującymi tę terapię. Z jednej strony, nie odnotowano różnic pomiędzy wskaźnikami antropometrycznymi określającymi zawartość tkanki tłuszczowej i jej rozmieszczenie w grupie pacjentek niestosujących i stosujących HTZ. Z drugiej strony stwierdzono, że istnieje dodatnia zależność pomiędzy reakcją układu krążenia, ocenianą poprzez pomiar tętna i ciśnienia tętniczego krwi, a wspomnianymi wskaźnikami antropometrycznymi, głównie wśród kobiet stosujących HTZ. Obserwację tę można wytłumaczyć. U kobiet niestosujących HTZ istnieje wiele ważnych czynników przyczyniających się do reakcji układu krążenia na wysiłek fizyczny, toteż wpływ otyłości, zawartości tkanki tłuszczowej i jej rozmieszczenia jest znikomy. Natomiast u pacjentek stosujących HTZ czynności narządów i układów są prawdopodobnie nieco lepsze, tzn. bardziej zbliżone do obserwowanych u kobiet w okresie przedmenopauzalnym, w związku z czym nie determinują one istotnie reakcji układu krążenia w odpowiedzi na wysiłek fizyczny. Z kolei, zawartość tkanki tłuszczowej i jej rozmieszczenie pozostają jedynym lub jednym z niewielu czynników przyczyniających się do wzrostu ciśnienia tętniczego i tętna w odpowiedzi na wysiłek fizyczny u pacjentek stosujących HTZ. Przedyskutowania wymaga również odnotowanie dodatniej zależności pomiędzy wiekiem a wartościami 368 On one hand, no differences were found between the anthropometric indices, characterizing fat tissue content and distribution in both groups of the postmenopausal women off and on HRT, while on the other, there was a positive correlation between the reaction of the cardiovascular system (the pulse rate and blood pressure values) and the above-mentioned anthropometric indices, mainly in postmenopausal women on HRT. Such an observation could be explained in the following way. In postmenopausal women without HRT, several important factors determine reactions of the circulatory system to physical exercise, therefore, the contributions of obesity, fat tissue content and its distribution are not substantial. On the contrary, in postmenopausal women on HRT, all the functions of organs and systems are probably somewhat better, i.e., more similar to those observed in premenopausal women; therefore, they do not determine significantly the reaction of the circulatory system to physical exercise. In turn, fat tissue content and its distribution constitute the only or one of few factors contributing to increased blood pressure and HR in response to physical exercise in patients on HRT. Positive correlation between the age and blood pressure before and after physical exercise, regardless of its kind, but exclusively in women off HRT, should then be discussed. It is known, that the frequency of hypertension or of the tendency to increased tomczak.indd 368
Tomczak M. et al., HRT and exercise capacity in postmenopausal women - - - - - Tab. 9. Wskaźniki korelacji Pearsona pomiędzy wiekiem, BMI, obwodem talii, obwodem bioder, WHR oraz zawartością tkanki tłuszczowej a parametrami mierzonymi w grupie badanej (z HTZ) podczas próby Harwardzkiej Tab. 9. Pearson s correlation coefficients between age, BMI, waist circumference, hip circumference, WHR, fat tissue content, and parameters measured during the Harvard Step Test in examined group (on HRT) Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą *p<0,05 The level of statistical significance (p) is given in italic *p<0.05 ciśnienia tętniczego w spoczynku oraz po wysiłku, niezależnie od jego rodzaju, ale wyłącznie w grupie kobiet niestosujących HTZ. Wiadomo, że częstość nadciśnienia tętniczego bądź tendencji do wzrostu ciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem. Jak wynika z obecnej pracy, tendencja ta jest szczególnie zauważalna wśród kobiet będących w okresie pomenopauzalnym i niestosujących HTZ. Stosowanie terapii estrogenowoprogestagenowej natomiast wydaje się eliminować przynajmniej w pewnym stopniu wpływ wieku na wzrost ciśnienia tętniczego. Wyniki badań zawarte w obecnej pracy wskazują, że kobiety w okresie pomenopauzalnym (stosujące HTZ) charakteryzują się nieznacznie większą wydolnością fizyczną w porównaniu z kobietami, które nie stosują takiej terapii. Jednakże charakter przeprowadzonych badań nie pozwala stwierdzić jednoznacznie, czy odnotowane efekty są bezpośrednim następstwem stosowania HTZ, czy też może związane są z faktem, że ten rodzaj terapii częściej jest stosowany przez pacjentki o wyższym statusie materialnym, lepiej wykształcone, bardziej dbające o siebie i częściej uprawiające sport, charakteryzujący się umiarkowaną aktywnością fizyczną, co z kolei może bezpośrednio korzystnie wpływać na wydolność fizyczną. W innych, przeprowadzonych wcześniej badaniach klinicznych, odnotowano bowiem pozytywny wpływ HTZ na wydolność fizyczną, ale jedynie w grupie kobiet w okresie pomenopauzalnym aktywnych fizycznie. Stwierdzono, blood pressure increases with age. In the present study, the tendency was particularly clear in the postmenopausal women off HRT. On the contrary, estrogen-progestin therapy seems to eliminate at least to some extent the contribution of age to increased blood pressure. Results of the present study indicate that exercise capacity in postmenopausal women on HRT is slighty better than in off HRT subjects. However, the character of the performed study does not provide any unequivocal answer to the question, whether the obserevd effects resulted directly from HRT or from the fact that HRT is usually used by better off, better educated and more aware patients, for whom moderate physical activity and better care are life standards. In earlier studies, favorable effects of HRT on physical capacity were found, however only in postmenopausal, physically active women. It has been confirmed that HRT administration in those women favourably improves tendon structures, enhancing the effects of physical exercise. No such effect was observed in our study, regarding the physically inactive women on HRT [8]. Another study has provided some evidence that HRT significantly increases energy consumption at rest, while energy consumption during physical strain remains unaffected [9]. The recent years have, in general, seen a certain limitation in HRT prescribing, thus naturally reducing the number of postmenopausal women, using the 369 tomczak.indd 369
Tomczak M. i wsp., HTZ a wydolność fizyczna u kobiet po menopauzie - - - - - Tab. 10. Wskaźniki korelacji Pearsona pomiędzy wiekiem, BMI, obwodem talii, obwodem bioder, WHR oraz zawartością tkanki tłuszczowej a parametrami mierzonymi w grupie kontrolnej (bez HTZ) podczas próby Martinetta Tab. 10. Pearson s correlation coefficients between age, BMI, waist circumference, hip circumference, WHR, fat tissue content, and parameters measured during Martinett s protocol in control group (off HRT) Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą *p<0,05 The level of statistical significance (p) is given in italic *p<0.05 że u tych kobiet zastosowanie HTZ przyczynia się do korzystnych zmian w zakresie struktury ścięgien, polegających na wzmocnieniu efektu, jaki wywiera sam wysiłek fizyczny. Takiego efektu nie obserwowano u kobiet stosujących HTZ, ale nieaktywnych fizycznie [8]. W innym badaniu udowodniono, że zastosowanie HTZ powoduje jedynie istotny wzrost spoczynkowego zużycia energii, nie wpływając na zużycie energii podczas wysiłku fizycznego [9]. W ostatnich latach wskazania do stosowania HTZ stały się bardziej ograniczone, w związku z czym istotnie zmniejszyła się liczba kobiet w okresie pomenopauzalnym stosujących ten rodzaj terapii [6]. Korzystne efekty dotyczące wydolności fizycznej i samopoczucia, związane ze stosowaniem HTZ, odnotowane w obecnej pracy, potwierdzają trafne zakwalifikowanie pacjentek do zastosowania tego typu leczenia. Choć prawidłowe kwalifikowanie kobiet do stosowania HTZ jest oczywistym wymogiem postępowania lekarskiego, to należy przypomnieć, że kryteria kwalifikowania w tym wypadku są tylko częściowo oparte o wartości liczbowe czy też fakt występowania/ niewystępowania pewnych konkretnych zjawisk (w tym chorób i przeciwwskazań), natomiast w dużej mierze oparte są o skargi zgłaszane przez pacjentki, a więc o odczucia subiektywne. 370 therapy [6]. The beneficial effects, regarding improved physical capacity and well-being after HRT, as observed in the reported study, confirm the qualification of the patients to that therapy. Although appropriate qualification of women to HRT therapy is a strictly medical procedure, indicated by physicians after specialist counseling, it should be kept in mind that the qualification criteria are only partially based on objective, measurable values or on the occurrence or absence of any verifiable medical phenomena, while many cases of HRT administration result predominantly from personal complaints of patients, where qualification criteria are based on purely subjective material. tomczak.indd 370
Tomczak M. et al., HRT and exercise capacity in postmenopausal women - - - - - Tab. 11. Wskaźniki korelacji Pearsona pomiędzy wiekiem, BMI, obwodem talii, obwodem bioder, WHR oraz zawartością tkanki tłuszczowej a parametrami mierzonymi w grupie badanej (z HTZ) podczas próby Martinetta Tab. 11. Pearson s correlation coefficients between age, BMI, waist circumference, hip circumference, WHR, fat tissue content, and parameters measured during Martinett s protocol in examined group (on HRT) Poziom istotności statystycznej (p) przedstawiono kursywą *p<0,05 The level of statistical significance (p) is given in italic *p<0.05 Wnioski Kobiety w okresie pomenopauzalnym, stosujące hormonalną terapię zastępczą, charakteryzują się nieznacznie większą wydolnością fizyczną niż kobiety, które nie stosują takiej terapii. Piśmiennictwo / References Conclusions Exercise capacity in postmenopausal women on HRT is slightly better than in those without HRT. 1. Nazar K. Wysiłek fizyczny i adaptacja do środowiska naturalnego. [W:] Traczyk WZ, Trzebski A (red.) Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Warszawa 2004; 890-891. 2. Warenik-Szymankiewicz A, Słopień R. Przekwitanie. [W:] Pawlikowski M (red.) Zaburzenia hormonalne. Warszawa 2003; 240-242. 3. Rolland YM, Perry HM 3rd, Patrick P, Banks WA, Morley JE. Loss of appendicular muscle and loss of muscle strength in young postmenopausal women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62: 330-335. 4. Lovejoy JC, Champagne CM, de Jonie L, Xie H, Smith SR. Increased visceral fat and decreased energy expenditure during the menopausal transition. Int J Obes (Lond.) 2008; 32: 949-958. 5. Rudzińska A, Dąbrowska J, Nowotny J, Gędłek M, Fudalej D. Physical activity versus problems of women in menopause. Polish J Sport Med 2004; 20: 126-132. 6. Sobieszczańska-Jabłońska A, Cajdler-Łuba A, Nadel I, Salata I. Hormonalna terapia zastępcza. [W:] Lewiński A (red.) Menopauza bez tajemnic. Warszawa 2006; 116-126. 7. Writing Group for the Women s Heath Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288: 321-333. 8. Cook JL, Bass SL, Black JE. Hormone therapy is associated with smaller Achilles tendon diameter in active postmenopausal women. Scand J Med Sci Sports 2007; 17: 128-132. 9. Aubertin-Leheudre M, Goulet ED, Dionne IJ. Enhanced rate of resting enery expenditure in women using hormone-replacement therapy: preliminary results. J Aging Phys Act 2008; 16: 53-60. 371 tomczak.indd 371
Tomczak M. i wsp., HTZ a wydolność fizyczna u kobiet po menopauzie - - - - - 10. Michalak E, Laurentowska M, Pospieszna B, Domaszewska K, Rutkowski R. Recreational training vs. selected atherosclerosis risk factors in postmenopausal women. Polish J Sport Med 2008; 24: 81-88. 11. Pettee KK, Kriska AM, Johnson BD i wsp. The relationship between physical activity and lipoprotein subclasses in postmenopausal women: the influence of hormone therapy. Menopause 2007; 14: 115-122. 12. da Silva RB, Costa-Paiva L, Pinto-Neto AM, Braga Ade A, Morais SS. Association between habitual physical activity and parameters of physical fitness in postmenopausal women. Climacteric 2005; 8: 360-370. 372 tomczak.indd 372