CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY

CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY Strona 1 z 13

SPIS ZAWARTOŚCI CZĘŚCI III: Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY... 3 Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH... 6 Wzór nr 3 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW/USŁUG... Błąd! Nie zdefiniowano zakładki. Wzór nr 4 Części III SIWZ WARTOŚCI CZYNNIKÓW CENOTWÓRCZYCH [dot. robót budowlanych]... 8 Wzór nr 5 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/ GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA NA WADIUM... 10 Wzór nr 6 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY... 12 Strona 2 z 13

FORMULARZ OFERTY Wzór nr 1 Części III SIWZ Numer postępowania: DE/1/2014/MJ I. OFERTĘ składa: Pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie 1 Adres Nr telefonu Nr faxu Pełnomocnik do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie Osoba uprawniona do kontaktu z Zamawiającym w trakcie postępowania dla Polskich Sieci Elektroenergetycznych S.A. ul. Warszawska 165, 05-520 Konstancin-Jeziorna My niżej podpisani, oferujemy zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ, w tym wzoru Umowy, jak też przepisami prawa obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej stosowanymi do prac będących przedmiotem zamówienia, wykonanie zamówienia objętego postępowaniem o nazwie: Budowa przyłącza wodociągowego oraz instalacji sanitarnej w stacji 400/220/110kV Łagisza za cenę netto... zł, kwota podatku VAT 2... zł, za cenę brutto...zł. Po zapoznaniu się z: treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz warunkami realizacji zamówienia, oświadczamy, że przedstawiona w niniejszej ofercie cena za realizację przedmiotu zamówienia jest ceną stałą, ryczałtową uwzględniającą wszystkie składniki wpływające na jej wysokość. 1 jeżeli dotyczy. 2 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XIV 3) Części I SIWZ. Strona 3 z 13

W szczególności, ale nie wyłącznie oferowana cena za realizację przedmiotu zamówienia uwzględnia: 1) koszty wszystkich uzgodnień, niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienia, 2) koszty organizacji zaplecza budowy dla potrzeb wykonawcy robót, 3) koszty organizacji i bezpiecznego prowadzenia prac w sąsiedztwie urządzeń energetycznych zgodnie z przepisami i instrukcjami obowiązującymi w PSE S.A., a mianowicie przygotowania miejsca pracy, nadzorów nad prowadzonymi pracami, 4) koszty wymaganych w kraju podatków, cła, licencji, zezwoleń oraz innych nie wyszczególnionych opłat (wg stanu prawnego w dacie składania oferty), 5) koszty zakupu, dostarczenia, składowania i montażu wszystkich urządzeń, aparatury i materiałów niezbędnych do wykonania przedmiotu zamówienia, 6) koszty demontażu i przeprowadzenia utylizacji materiałów i urządzeń wymaganych w przedmiocie zamówienia, zgodnie z obowiązującą Ustawą o odpadach, 7) koszty prób i badań, 8) koszty pracy sprzętu i innego wyposażenia technicznego niezbędnego do wykonania przedmiotu zamówienia, 9) koszty likwidacji placu budowy, 10) inne koszty powstałe w trakcie realizacji przedmiotu zamówienia oraz koszty ewentualnych rekompensat za szkody powstałe w czasie realizacji przedmiotu zamówienia, 11) ryzyko handlowe wynikające z realizacji prac oraz przygotowania dokumentów wymaganych do rozpoczęcia realizacji zamówienia, 12) wszelkie podjęte przez wykonawcę środki, zabezpieczające Zamawiającego od roszczeń: a) osób trzecich odnośnie naruszenia patentu, znaku towarowego lub wzoru przemysłowego wynikających z wykorzystania przez Zamawiającego towarów, usług lub jakichkolwiek ich części dostarczanych przez nas i naszych podwykonawców przy realizacji przedmiotu zamówienia, b) z tytułu powstania szkód w wyniku zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów będących własnością osób trzecich, c) z tytułu odszkodowań w stosunku do osób trzecich wynikających z prowadzonych przez nas i naszych podwykonawców działań mających na celu realizację wszystkich prac oraz transportu jak również pokrycie wszystkich kosztów likwidacji roszczeń i szkód, 13) odpowiedzialność finansową za wszelkie ryzyko związane ze szkodą lub utratą dóbr materialnych lub uszkodzeniem ciała czy śmiercią w czasie wykonywania prac, 14) warunki gwarancji i rękojmi, 15) koszty zabezpieczenia należytego wykonania umowy, 16) koszty przemieszczenia urządzeń i materiałów. II. Przedkładając Zamawiającemu naszą ofertę oświadczamy, że: 1) Spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, opisane przez Zamawiającego w SIWZ. 2) Jednocześnie oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. Strona 4 z 13

12.2 ust. 1 Regulaminu udzielania zamówień w PSE S.A. 3) W naszej ofercie uwzględnione zostały wszystkie wymagania SIWZ. 4) Zaoferowana cena jest ceną ryczałtową, stałą i zawiera wszystkie koszty należytego wykonania zamówienia. 5) Jesteśmy związani ofertą przez 90 dni. III. Ponadto w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się: 1) Wnieść zabezpieczenie należytego wykonania przedmiotu umowy w wysokości 10 % ceny oferty brutto. 2) Zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymaganiami SIWZ, w szczególności załączonym Wzorem Umowy, w wymaganych w SIWZ terminach. 3) Udzielić gwarancji i rękojmi w terminach i na zasadach wymaganych w SIWZ, w szczególności Wzorze Umowy. Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione... miejscowość i data.. imię, nazwisko i podpis, pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Załączniki do oferty: 1)... 2)... Strona 5 z 13

Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ PODMIOTÓW, KTÓRE BĘDĄ REALIZOWAĆ ZAMÓWIENIE ORAZ POWIERZANY IM ZAKRES PRAC Lp Nazwa firmy i adres Wyszczególnienie zakresu prac Status (wykonawca / podwykonawca)* Uwagi 1 2 3 4 5 * właściwe wpisać Strona 6 z 13

Wzór nr 3 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego na : Budowę przyłącza wodociągowego oraz instalacji sanitarnej w stacji 400/220/110kV Łagisza oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące roboty budowlane: Lp. Opis wykonanych robót budowlanych (wskazać co najmniej: 5) Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy 1. 2. 3. 4. 5. Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie robót budowlanych... miejscowość i data Wykonawcy imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Strona 7 z 13

Wzór nr 4 Części III SIWZ WARTOŚCI CZYNNIKÓW CENOTWÓRCZYCH robocizna R =... zł/rbg transport T =... zł/km wskaźnik kosztów pośrednich Kp =... % (R+S) wskaźnik kosztów zakupu materiałów Kz =... % (M) wskaźnik zysku Z =... % (R + S + Kp) Cena jednostkowa netto robocizny (R) jako wartości uśrednionej dla wszystkich rodzajów prac:... zł. Cena jednostkowa netto pracy sprzętu (S)...... zł....... zł. Tabela 1. Tabela średnich cen jednostkowych Lp. Nazwa zadania Jednostka miary Cena na jednostkę [tys. zł] 1 Wykonanie dokumentacji projektowej i uzyskanie wszystkich koniecznych zezwoleń i uzgodnień kpl. 2 Organizacja placu budowy kpl. 3 Dostawa i montaż pompowni ścieków kpl. 4. 5. Podłączenie pompowni ścieków wraz z wyprowadzeniem sygnału do SSiN stacji. Materiały do wykonania instalacji wodociągowej i przyłącz wodociągowego wraz z dostawą kpl. kpl. 6. Wykonanie instalacji wodociągowej wraz z przyłączem kpl. 7. Materiały do wykonania kanalizacji sanitarnej i przyłącza sanitarnego wraz z dostawą kpl. 8. Wykonanie kanalizacji sanitarnej wraz z przyłączem kpl. 9. Likwidacja wycieku nieczystości wraz z wymianą gruntu kpl. 10. Inwentaryzacja powykonawcza szt. 11. Dokumentacja powykonawcza kpl. 12. Zakończenie budowy kpl 13. Wykonanie badań i prób pomontażowych kpl Strona 8 z 13

Lp. Nazwa zadania Jednostka miary Cena na jednostkę [tys. zł] 14. Niwelacja terenu kpl 15. Uporządkowanie terenu z mikroniwelacją i z zazielenieniem kpl Powyższa tabela ma dla Zamawiającego charakter informacyjny. Pod pojęciem dostawa należy rozumieć zakup materiałów i transport ich na miejsce montażu, łącznie z zabezpieczeniem podczas transportu i przechowywanie na obiekcie... miejscowość i data Wykonawcy imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Strona 9 z 13

Wzór nr 5 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/ GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA NA WADIUM, dnia 201.. Zostaliśmy poinformowani, że w związku z ogłoszeniem przez Polskie Sieci Elektroenergetyczne Spółka Akcyjna z siedzibą w Konstancinie-Jeziornie przy ul. Warszawskiej 165, 05-520 Konstancin Jeziorna, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000197596, NIP 526-27-48-966, o kapitale zakładowym 9.605.473.000,00 zł, w całości wpłaconym, (zwaną dalej Zamawiającym ) w dniu... w... o zamówieniu niepublicznym na..., w którym wysokość wadium wynosi... zł (słownie...zł) (zwanego dalej Przetargiem )... (zwany dalej Wykonawca ) ma zamiar złożyć ofertę (zwaną dalej Ofertą ). My,... z siedzibą w zarejestrowany w dniu w Sądzie Rejonowym dla miasta Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS, działając na zlecenie Wykonawcy zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo do zapłacenia na rzecz Zamawiającego każdej kwoty do wysokości:... zł (słownie... zł) w terminie 10 dni od dnia otrzymania od Zamawiającego pierwszego pisemnego żądania zapłaty, oraz pisemnego oświadczenia, że Wykonawca: 1) nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z Regulaminu udzielania zamówień w PSE S.A. tj. będąc poinformowany o wyborze jego Oferty w okresie jej ważności: a) odmówił podpisania umowy w sprawie zamówienia na warunkach określonych w Ofercie lub, b) nie wniósł wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy, lub, c) nie zawarł umowy w sprawie zamówienia, ponieważ stało się to niemożliwe z przyczyn leżących po Jego stronie, lub, 2) w odpowiedzi na wezwanie do przedłożenia wyjaśnień dotyczących treści złożonej oferty oraz uzupełnienia certyfikatów lub świadectw potwierdzających, jakość lub parametry przedmiotu zamówienia, nie złożył wymaganych dokumentów lub oświadczeń a także pełnomocnictw oraz nie udowodnił, że ich niezłożenie wynikało z przyczyn nieleżących po jego stronie. W oświadczeniu Zamawiający wskazać powinien, która z okoliczności uzasadniająca zapłatę sumy gwarancyjnej wystąpiła. Żądanie zapłaty oraz oświadczenie powinny zostać złożone w siedzibie naszego Oddziału w...... (zwanego dalej Oddziałem") Żądanie zapłaty oraz oświadczenie muszą być nam przedstawione za pośrednictwem Banku prowadzącego rachunek Zamawiającego. W celu identyfikacji Bank potwierdzi, że podpisy Strona 10 z 13

złożone na żądaniu zapłaty należą do osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych w imieniu Zamawiającego. Niniejsza gwarancja jest ważna do dnia Oznacza to, że żądanie zapłaty oraz oświadczenie muszą być nam doręczone przed tym dniem. Niniejsza gwarancja wygasa automatycznie i całkowicie w przypadku: 1) gdyby żądanie zapłaty oraz oświadczenie nie zostały nam doręczone w terminie ważności gwarancji, 2) zwolnienia nas przez Zamawiającego ze wszystkich zobowiązań przewidzianych w gwarancji, przed upływem terminu jej ważności, 3) gdy nasze świadczenia z tytułu niniejszej gwarancji osiągną kwotę gwarancji, 4) zwrócenia nam niniejszej gwarancji w terminie jej ważności. Niniejsza gwarancja powinna być nam zwrócona przez Zamawiającego niezwłocznie: 1) jeżeli upłynął termin jej ważności, 2) zawarto umowę w sprawie zamówienia i wniesiono zabezpieczenie należytego wykonania umowy; 3) Zamawiający unieważnił postępowanie i upłynął termin wnoszenia środków odwoławczych. Obowiązek zwrotu gwarancji nie dotyczy sytuacji, gdy Wykonawca w odpowiedzi na wezwanie, nie złożył wymaganych dokumentów lub oświadczeń a także pełnomocnictw oraz nie udowodnił, że ich niezłożenie wynikało z przyczyn nieleżących po jego stronie. Niniejsza gwarancja powinna być nam zwrócona przez Zamawiającego na wniosek Wykonawcy: - który wycofał Ofertę przed upływem terminu składania ofert, - który został wykluczony z postępowania, - którego Oferta została odrzucona. Zobowiązanie z tytułu niniejszej gwarancji wygasa z upływem terminu jej ważności, mimo niezwrócenia jej nam. Niniejsza gwarancja jest nieprzenośna i nieodwołalna. Gwarancja wchodzi w życie z dniem... Wszelkie spory wynikające z niniejszej gwarancji będą rozstrzygane według prawa polskiego przez sąd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla siedziby Zamawiającego. Strona 11 z 13

Wzór nr 6 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY.., dnia. 201.. NIEODWOŁALNA I BEZWARUNKOWA GWARANCJA BANKOWA/UBEZPIECZENIOWA NR ZABEZPIECZAJĄCA NALEŻYTE WYKONANIE UMOWY W związku z faktem, iż nasz Klient. siedzibą w adres:, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS.., zwany dalej WYKONAWCĄ, zawarł w dniu r. z firmą Polskie Sieci Elektroenergetyczne Spółka Akcyjna z siedzibą w Konstancinie-Jeziornie przy ul. Warszawskiej 165, 05-520 Konstancin Jeziorna, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000197596, NIP 526-27-48-966, o kapitale zakładowym 9.605.473.000,00 zł, w całości wpłaconym, zwaną dalej ZAMAWIAJĄCYM, Umowę nr na (dalej zwaną Umową), która przewiduje, że na Państwa rzecz zostanie ustanowione zabezpieczenie należytego wykonania Umowy w wysokości. zł, my,.., z siedzibą w, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS..zwany dalej BANKIEM/UBEZPIECZYCIELEM, niniejszym zobowiązujemy się wypłacić Państwu, nieodwołalnie, bezwarunkowo i na pierwsze żądanie każdą kwotę, do łącznej wysokości nie przekraczającej:. zł (słownie:.. złotych) w terminie 10 dni od dnia otrzymania od Państwa pierwszego pisemnego żądania zapłaty zawierającego Państwa oświadczenie, że WYKONAWCA: - nie wykonał lub nienależycie wykonał Umowę, lub - nie wywiązał się lub nienależycie wywiązał się z obowiązków ciążących na nim z tytułu rękojmi za wady. Oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja Umowy lub któregokolwiek z dokumentów Umowy w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji Kwota gwarancji ulega zmniejszeniu w dniu roku o 70%, tj. do kwoty zł (słownie:. złotych), która stanowić będzie zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi za wady. Niniejsza gwarancja wchodzi w życie w dniu. i wygasa automatycznie i całkowicie w dniu. roku o godzinie, jeżeli żądanie z tytułu niniejszej gwarancji nie dotrze do Banku/Ubezpieczyciela do tego czasu. Strona 12 z 13

Gwarancja wygasa także w przypadku zwrotu niniejszego dokumentu do Banku/ Ubezpieczyciela przed terminem jej wygaśnięcia. Wszelkie spory wynikające z niniejszej gwarancji będą rozstrzygane według prawa polskiego przez sąd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla siedziby ZAMAWIAJĄCEGO. Strona 13 z 13