rat. med. Jakub Nelle 1, rat. med. Adam J. Stępka 2 1 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krotoszynie 2 Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w Łodzi Dopalacze, czyli środki zastępcze, w praktyce zespołów ratownictwa medycznego Praca recenzowana Title Substitutes of psychoactive substances in the practice of medical emergency 14 Streszczenie Omówiono większość substancji chemicznych pochodzenia naturalnego i syntetycznego, opisując przy tym ich budowę chemiczną, pochodzenie oraz działanie farmakologiczne. Podjęto również próbę przyporządkowania substancji do najczęściej występujących na rynku preparatów handlowych, co jest rzadko spotykane w polskim piśmiennictwie. W drugiej części artykułu zaproponowano protokół medycznych czynności ratunkowych podejmowanych przez zespoły ratownictwa medycznego wobec osób znajdujących się pod działaniem środków zastępczych. Protokół ten dostosowano do badania ABCDE proponowanego przez European Resuscitation Council. Słowa kluczowe narkotyki, dopalacze, ratownik Summary In the first part we have discussed many types of natural and synthetic psychoactive substances, describing them by chemical structure, origin and pharmacokinetic properties, as well as connecting them with trade names present on the Polish trade market, what is quite rare in medical literature. In the second part we have proposed a new protocol of emergency management provided by ambulance staff to people being influenced by these drugs, adapted to ABCDE approach that is suggested by ERC. Keywords drugs, speeders, paramedic Tego lata przez Polskę przetacza się kolejna fala zatruć substancjami psychoaktywnymi, które przyjęto określać dopalaczami lub środkami zastępczymi. Dostęp do nich jest niemal powszechny, sprzedawane są jako egzemplarze kolekcjonerskie, często z wyraźną adnotacją nie do spożycia, mimo że ich przeznaczenie jest oczywiste. Toczona od 2010 roku batalia z tymi substancjami wydaje się przegrana. W chwilę po kolejnych nowelizacjach ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, wycofujących część dopalaczy, na rynku pojawiają się nowe, o minimalnie zmienionym składzie. Wszystko to sprawia, że każdy z nas w swojej karierze zawodowej miał lub będzie miał styczność z pacjentami znajdującym się pod wpływem tych substancji. Jak wynika z raportu Głównego Inspektora Sanitarnego, najczęściej przyjmowanymi środkami zastępczymi są pochodne katynonu (367 przypadków w 2013 roku i 628 przypadków w 2014 roku) oraz syntetyczne kannabinoidy (354 przypadku w 2013 roku i 570 przypadków w 2015 roku). Biorąc pod uwagę postać fizykochemiczną, najczęściej możemy wyróżnić dopalacze w formie roślinnej, proszku o różnym zabarwieniu, tabletek lub rzadko płynu. Roślinne środki zastępcze Najczęściej spotykanymi w codziennej praktyce ratowniczej dopalaczami roślinnymi są mieszanki typu spice lub sence. Zawierają one susz ziołowy, który, zgodnie z deklaracjami producentów, zawiera rośliny będące substytutami konopi (Cannabis sativa). Trudno jednak nazwać dopalacze tego tupu naturalnymi środkami zastępczymi, albowiem badania wykazują występowanie w próbkach obok naturalnych alkaloidów roślinnych (np. nimfalina, ergina) również syn-
tetycznych kannabinoidów. Związki te wykazują agonizm wobec receptorów kannabinoidowych CB1 i CB2, które zlokalizowane są w wielu strukturach ośrodkowego układu nerwowego (np.: móżdżek, jądra podstawne, kora mózgowa, układ rąbkowy, hipokamp). Zagrożenie wynikające ze wzbogacania suszu roślinnego syntetycznymi kannabinoidami polega na znacznie silniejszym ich działaniu. Na przykład kannabinoid o symbolu HU-210 wykazuje działanie 100-800 razy silniejsze niż naturalnie występujący w konopiach Δ9-tetrahydrokannabinol. Działanie mieszanek typu spice lub sence wynika głównie z zahamowania sekrecji neurotransmiterów, co powodowane jest poprzez blokowanie kanału wapniowego i zmniejszenie napływu tych jonów do cytozolu neuronów. Zwykle przyjęcie mieszanek zawierających syntetyczne kannabinoidy prowadzi do pobudzenia psychoruchowego, często znacznego. W wielu przypadkach zauważane są ostre objawy psychotyczne pod postacią omamów słuchowych i wzrokowych oraz urojeń. Pobudzenie receptorów kannabinoidowych w podwzgórzowych i mezolimbicznych neuronach regulujących łaknienie jest przyczyną zwiększonego apetytu. Objawom tym często towarzyszą: zawroty głowy, wahania ciśnienia tętniczego oraz przekrwienie gałek ocznych. Warto zaznaczyć, że kannabinoidy wykazują działanie hamujące wobec kwasu γ-aminomasłowego (GABA), a zwiększając wydzielanie dopaminy w prążkowiu, mogą predysponować do wystąpienia schizofrenii lub drgawek. Wśród pozostałych dopalaczy dostępnych w formie suszu ziołowego możemy wymienić: szałwię wieszcza (Salvia divinorum), kratom (Mitragyna speciosa), powój hawajski (Argyreia nervosa) czy rośliny wykorzystywane do sporządzania wywaru o nazwie ayahuasca: chakruna (Psychotria viridis), yaga yaye (Banisteriopsis caapi) i jurema (Momosa tenuiflora). Szałwia wieszcza jest rośliną występującą naturalnie w niektórych rejonach Meksyku. Pod względem fitochemicznym zawiera alkaloidy (salwinoryny) wykazujące agonizm wobec receptorów opioidowych κ. Ich pobudzenie ogranicza ilość bodźców docierających do struktur ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialnych za świadomość. W podobny sposób wpływa na organizm 7-hydroksymitrargyna znajdująca się w kratomie (Mitrargyna speciosa). Substancja ta działa znacznie silniej niż morfina i wykazuje powinowactwo również do receptorów μ oraz δ. Wywar ayhuasca charakteryzuje się innym mechanizmem działania niż dotychczas opisywane substancje. W składzie napoju wymienić można alkaloidy, będące inhibitorami monoaminooksydazy (imao), takie jak: harmina, dihydroharmina, tetrahydroharmina, a także pochodne tryptaminy, w tym N,N-dimetylotryptaminę (DMT). Substancje te wpływają na wzrost serotoniny w ludzkim organizmie, prowadząc do krytycznego wzrostu ciśnienia tętniczego zagrażającego udarem krwotocznym oraz wzrostu temperatury ciała. Brak nadzoru nad procesem produkcji dopalaczy i wynikająca z tego swoboda zmiany składu preparatów sprawiają, że identyfikacja substancji czynnej w warunkach zespołu ratownictwa medycznego nie jest możliwa, nawet jeśli posiadamy opakowanie po dopalaczu. Na liście roślinnych dopalaczy znajdziemy również, dobrze znanego nam z rodzinnych lasów, muchomora czerwonego (Amanita muscarina). Jego preparaty sprzedawane są w postaci całych lub rozdrobnionych suszonych owocników. Muchomor zawiera dwie substancje czynne: kwas ibotenowy i muskarynę. Kwas ibotenowy, sam będący agonistą receptorów glutaminowych, w organizmie ludzkim, pod wpływem temperatury, ulega dekarboksylacji do muscymolu, który wykazuje powinowactwo do receptorów GABA. Efekt farmakologiczny wymienionych substancji występuje po około 30 minutach od spożycia owocników muchomora i osiąga szczyt po 2-3 godzinach. Głównym, choć niejedynym, alkaloidem powoju hawajskiego jest ergina (LSA) będąca www.naratunek.elamed.pl 15
Spotykane nazwy handlowe Spice (Diamond, Silver, Gold) Sense Space Genie Galaxy Megokop Mocarz Deklarowany skład roślinny Canavalia maritima Nymphaea caerulea Scuttelaria nana Pedicularis densiflora Leonotis leonurus Zornia latifolia Nelumbo nucifera Altea officinalis Rosa canina Leonurus sibiricus Stwierdzone substancje chemiczne (syntetyczne kannabinoidy) UR-144 5-FUR-144 AM-2201 A-834,735 APICA AM-2233 AM-1248 MAM-2201 APINACA RS-4 RS-2 Tab. 1. Skład mieszanek ziołowych typu spice i sence 16 amidem kwasu D-lizergowego, którego syntetycznym analogiem jest dietyloamid tego kwasu, znany powszechnie jako LSD. Agonistyczne działanie erginy wobec receptora 5-HT 2A doprowadza do nadprzewodnictwa w układach: serotoninowym, dopaminergicznym oraz adrenergicznym. Syntetyczne środki zastępcze Pochodne katynonu Jak wspomniano wcześniej, wśród najpopularniejszych w 2014 roku syntetycznych środków zastępczych na pierwszym miejscu wymienia się pochodne katynonu. Sam katynon jest substancją pochodzenia naturalnego, występującą w czuwaliczce jadalnej (Catha edulis), jednak nie o nim teraz mowa, a o jego laboratoryjnych pochodnych. Wśród nich można wymienić: mefedron (4-MMC), metylometkatynon (in. efedron, MMC), bufedron (MABP), etylon (bk-mdea) oraz inne. Środki te przyjmowane są najczęściej donosowo w formie proszku lub doustnie jako tabletki, kapsułki lub rzadko roztwory. Niekiedy, w celu zmniejszenia skutków ubocznych oraz nasilenia działania, stosuje się je w połączeniu z etanolem lub lekami: β-blokerami, pochodnymi benzodiazepiny lub omeperazolem. Z punktu widzenia farmakologii pochodne katynonu hamują wychwyt zwrotny neuroprzekaźników, takich jak: dopamina, noradrenalina i serotonina, w efekcie czego dochodzi do wzrostu ich stężenia w szczelinie synaptycznej. Nasilenie transmisji monoaminoergicznej, oprócz wpływu na ośrodkowy układ nerwowy, prowadzi do poważnych działań niepożądanych ze strony układu krążenia. Pochodne piperazyny Pochodne piperazyny wkroczyły na polski rynek około 2004 roku jako legalna wówczas alternatywa wobec Ecstasy. Sprzedawane są pod postacią białego proszku, tabletek lub kapsułek. Wśród tych związków możemy wymienić pochodne benzylopiperazyny, np. N-benzylopiperazynę (BZP), lub pochodne fenylopiperazyny, np. 1-(3-trifluorometylofenylo)-piperazynę (TMFPP). Na przykład analiza niektórych dopalaczy przeprowadzona przez Biuro Badań Kryminalistycznych Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego wykazała w preparacie Fast and Furious zawartość aż 283 mg/tab. BZP oraz 60 mg/tab. dibenzylopiperazyny (DBZP), natomiast w preparacie Devils 94 mg/tab. BZP, 49 mg/tab. TFMPP i 30 mg/tab. DBZP. BZP przyjęta łącznie z TFMPP doprowadza do zahamowania wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny oraz nasilenia ich uwalniania z neuronów do przestrzeni synaptycznej. Skutkiem tego są objawy ze strony układów: nerwowego, krążenia oraz pokarmowego. Medyczne czynności ratunkowe Na wstępie należy zaznaczyć, że obecnie większość środków zastępczych nie posiada specyficznych odtrutek. Teoretycznie istnieje możliwość stosowania naloksonu
w przypadku zatrucia Salvia divinorum oraz Mitrargyna speciosa, które wykazują powinowactwo do receptorów opioidowych, niemniej jednak w warunkach zespołu ratownictwa medycznego nie jesteśmy w stanie dokładnie analizować składu dopalaczy. Brak nadzoru nad procesem ich produkcji i wynikająca z tego swoboda zmiany składu preparatów sprawiają, że identyfikacja substancji czynnej w warunkach ZRM jest niemożliwa, nawet jeśli posiadamy opakowanie po dopalaczu. Dlatego też medyczne czynności ratunkowe podejmowane wobec osób zatrutych środkami zastępczymi powinny sprowadzać się do następujących kroków: 1. Zapewnienie bezpieczeństwa. Jak wszyscy doskonale wiemy, pacjenci znajdujący się pod wpływem dopalaczy nierzadko są silnie pobudzeni oraz prezentują ostre objawy psychotyczne. Tym samym chorzy ci mogą stanowić realne niebezpieczeństwo dla personelu medycznego, najbliższego otoczenia i samych siebie. W takich przypadkach konieczne staje się wezwanie na miejsce zdarzenia policji oraz zastosowanie środków przymusu bezpośredniego. Niestety w odniesieniu do podstawowego ZRM ustawodawca przewidział jedynie możliwość przytrzymania i unierucho- Roślina Nazwa preparatu Substancja czynna Objawy Szałwia wieszcza Salvia divinorum Chacruna Psychotria viridis Jurema Momosa tenuiflora Yaga Yaje Banisteriopsis caapi Muchomor czerwony Amanita muscarina Kratom Mitragyna speciosa Powój hawajski Argyreia nervosa Salvia Salvia divinorum Ayahuasca The Shaman Fly agric Kratom Hapy Kratom Mahan Kratom Meng Da Tiki Tiki Hawaian Baby Tab. 2. Niekannabinoidowe, roślinne środki zastępcze Salwinoryna A Salwinoryna B Salwinoryna C Dimetylotryptamina Harmina Dihydroharmina Tetrahydroharmina Kwas ibotenowy Muskaryna Mitragyna Ergina (LSA) Izoergina Ergometryna Lizergol Omamy wzrokowe Omamy słuchowe Realistyczne sny Napady agresji Znaczne pobudzenie psychoruchowe Bradykardia Objawy wytwórcze Wzrost temperatury Znaczne nadciśnienie Objawy suicydalne Utrata kontroli nad ciałem Gadatliwość Wesołość Omamy wzrokowe Omamy słuchowe Pobudzenie psychomotoryczne Napady szału i wściekłości Zmęczenie Zaburzenia równowagi Zespół żołądkowo-jelitowy Zaczerwienienie skóry Wzrost temperatury Lekkie pobudzenie Błogostan Euforia Senność Wymioty Zaburzenia potencji Wizje psychodeliczne Pobudzenie, euforia Apatia Zespół żołądkowo-jelitowy Możliwość widzenia przez skórę Świąd i mrowienie Niewydolność oddechowa www.naratunek.elamed.pl 17
Grupa Substancja Preparaty Objawy Pochodne katynonu Pochodne piperazyny Mefedron (4-MMC) 4-metylenodioksypirowaleron (MDPV) Metylometkatynon (MMC, efedron) N-benzylopiperazyna (BZP) 1-(3-trifluorometylofenylo)- piperazyna (TFMPP) Dibenzylopiperazyna (DBZP) Tab. 3. Charakterystyka syntetycznych środków zastępczych MMCat MMC Hammer Diablo XXX Blubes Fiskrens Magic Maddie Black Rob Super Coke PV Ploud9 Powdered Rush Brak danych Bills Charge Fast and Furious Frensy Devils Herbal Ecstasy Legal X Legal E Rapture Pobudzenie i euforia Podniecenie i gonitwa myśli Realistyczne sny Zawroty głowy i drżenie rąk Gęsia skórka Nadmierna potliwość Temperatura pow. 39 C Nadciśnienie tętnicze Rozszerzenie źrenic Silne pobudzenie Nudności i wymioty Pobudzenie i napady paniki Podwyższona koncentracja Zwiększona czujność Podniecenie seksualne Niepokój i nerwowość Silne bóle głowy Osłabienie mięśni Bóle nerek Drgawki Pobudzenie i euforia Rozluźnienie Nadmierna potliwość Nudności i wymioty Zawroty głowy Drżenie rąk Szczękościsk Napady paniki i lęki Drgawki Wzrost aktywności Podwyższona czujność Poprawa nastroju i euforia Wzrost empatii Gadatliwość Bóle i zawroty głowy Wzmożone napięcie mięśni Drgawki Nudności i wymioty Lęk i dezorientacja Omamy wzrokowe i słuchowe Nadwrażliwość na dźwięk i światło Zaburzenia myślenia o charakterze paranoidalnym Możliwa rabdomioloza i zespół wykrzepiania śródnaczyniowego 18 mienia pacjenta. Jeśli chory po zastosowaniu tych środków przymusu jest nadal pobudzony i szarpie się, dalsze jego badanie, zgodnie ze schematem ABCDE, jest praktycznie niemożliwe. Dlatego też autorzy są przekonani, że lepszą metodą opanowania agresji osoby znajdującej się pod wpływem środków zastępczych jest sedacja z użyciem krótko działających benzodiazepin, np. midanium. Postępowanie takie umożliwia dokładne zbadanie pacjenta oraz zabezpiecza go przed ewentualnymi wtórnymi obrażeniami ciała, które mogą powstać w wyniku prób wydostania się ze środków unieruchamiających.
2. A drożność dróg oddechowych (ang. airway). W przypadku większości chorych pod wpływem dopalaczy, o ile są oni przytomni, drożność dróg oddechowych jest zachowana. Osoby nieprzytomne są zagrożone niedrożnością dróg oddechowych z dwóch powodów. Po pierwsze część środków zastępczych (np. Lion zawierający leonurynę) może zmniejszać napięcie mięśniowe. Po drugie duża część dopalaczy wywołuje wymioty, które u osób nieprzytomnych mogą prowadzić do aspiracji kwaśnej treści pokarmowej do dróg oddechowych. Osoby nieprzytomne lub poddane sedacji ze względu na prezentowaną agresję należy transportować na noszach, w pozycji na lewym boku. W przypadku wystąpienia wymiotów należy natychmiast oczyścić jamę ustną pacjenta. Postępowanie to umożliwi zminimalizowanie ryzyka wystąpienia powikłań w postaci zachłystowego zapalenia płuc. 3. B oddychanie (ang. breathing). Każdy pacjent pod wpływem środków zastępczych, zwłaszcza poddany sedacji, powinien otrzymać tlen o przepływie większym niż 10 l/min. Niektóre dopalacze (np. kratom) mogą prowadzić do niewydolności oddechowej. Konieczne zatem może kazać się zaintubowanie pacjenta oraz wdrożenie wentylacji mechanicznej. 4. C krążenie (ang. circulation). Nadciśnienie tętnicze jest częstym objawem niepożądanym dopalaczy. Opisywano również przypadki zgonu w wyniku krwawienia śródczaszkowego spowodowanego przełomem nadciśnieniowym po przyjęciu środków zastępczych (mefedron, DMT). Dlatego też w przypadku znacznego wzrostu ciśnienia należy wdrożyć leczenie hipotensyjne. W ramach zespołu podstawowego stosować można podjęzykowe preparaty nitrogliceryny w dawce 0,4 mg pod stałą kontrolą NiBP. Zespoły specjalistyczne, z uwagi na większe kompetencje, mają możliwość podaży dożylnej azotanów z prędkością 5-100 μg/min lub urapidilu w dawce 10-50 mg i.v. 5. D ubytki neurologiczne (ang. distability). Niektóre środki zastępcze mogą powodować drgawki. W przypadku ich wystąpienia należy podać klonazepam w dawce 1 mg i.v. Warto nadmienić, że wystąpieniu drgawek przeciwdziała właściwa sedacja, wcześnie zastosowana w przypadku chorych pobudzonych. 6. E ekspozycja pacjenta (ang. exposure). Wzrost temperatury ciała pacjenta powyżej 39 C powinien skłaniać zespół ratownictwa medycznego do wdrożenia metod ochładzania chorego. W tym celu umieszcza się chłodne okłady (mogą to być butelki chłodnych płynów infuzyjnych) w miejscu powierzchownego przebiegu dużych naczyń krwionośnych. Inną metodą może być usunięcie odzieży i przykrycie pacjenta zwilżonym w wodzie prześcieradłem. Dożylne podanie zimnych krystaloidów, z uwagi na współistniejące nierzadko znaczne nadciśnienie tętnicze, może prowadzić do przeciążenia objętościowego. Z punktu widzenia toksykologicznego ważne jest zabezpieczenie wszelkich opakowań po środkach zastępczych lub resztek tych środków. Z codziennej praktyki wiemy, że jest to często trudne do wykonania. Dlatego też, jeśli pacjent współpracuje z personelem medycznym, należy starać się określić, jakiego rodzaju substancję przyjął. Pomocne będą nawet szczątkowe informacje dotyczące chociażby postaci dopalacza (susz ziołowy, proszek, drobne kryształki), a także sposobu jego przyjęcia (doustnie, donosowo). Postępowanie zespołów ratownictwa medycznego może być skutecznie zoptymalizowane poprzez kontakt z rejonowym ośrodkiem toksykologicznym. Konsultacja taka pomoże ratownikowi medycznemu w zastosowaniu właściwego postępowania oraz w podjęciu decyzji co do transportu chorego. q Piśmiennictwo dostępne na www.naratunek.elamed.pl www.naratunek.elamed.pl 19
Piśmiennictwo 1. Departament Nadzoru nad Środkami Zastępczymi: Raport Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie środków zastępczych razem przeciwko dopalaczom 2013-2014 (online). Protokół dostępu: www.gis.gov.pl/dep/?lang=pl&dep=9&id=5 (16.07.2015 r.). 2. Auswarter V., Dresen S., Weinmann W. et al.: Spice and other herbal blends: harmless incense or cannabinoid designer drugs? J. Mass. Spectrom., 2009, 44 (5): 832-836. 3. Kapka-Skrzypczak L., Cyranka M., Kupala P. et al.: Dopalacze stan aktualny i wytyczne na przyszłość. Med. Ogólna i N. o Zdrowiu, 2011, 17 (4): 206-211. 4. Rutkowska M., Jamontt J.: Rola układu kannabinoidowego w fizjologii i patofizjologii ośrodkowego układu nerwowego. Adv. Clin. Exp. Med., 2005, 14 (6): 1243-1252. 5. Gołębiowska K.: Dopalacze jak to działa? Wszechświat, 2013, 3 (114): 18-24. 6. Zawilska J.B.: Co nowego w świecie dopalaczy? Wszechświat, 2013, 3 (114): 12-18. 7. Piekoszewski W., Florek E.: Dopalacze. Przegl. Lek., 2009, 10 (66): 861-865. 8. Jakubowska I., Choma J.: Właściwości i oznaczanie substancji o działaniu psychoaktywnym. Biul. WAT, 2013, 2: 124-143. 9. Rostkowska-Nadolska B., Machoń Z.: Halucynogeny. Część I Halucynogeny pochodzenia naturalnego. Farm. Pol., 2009, 2 (65): 138-146. 20