Wniosek złożono w MOPS Zielona Góra w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się 1. Informacje o Wnioskodawcy (należy wyp eł nić wszys tki e pol a) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia......r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany dnia.... r. wydany przez...... ważny do... r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA* Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość.. Ulica... nr. Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy):... DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik) opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. PESEL Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu.....r. przez... ważny do......r. USTANOWIONY: Opiekun** prawny postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygn. akt..... Pełnomocnik** na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia repet. nr... ** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Nr sprawy: Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068) 411-51-17 ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... * miejsce zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne orzeczenie wydane przez ZUS nie określające przyc zyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)..................................................................................................................................................................... Razem uzyskane dofinansowanie: 2
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia, rodzaj usługi, cenę jednostkową brutto zakupu urządzenia/usługi):... 4. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia, wykonania usługi). 5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: Termin rozpoczęcia:..... Przewidywany czas realizacji zadania:.. 6. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się (w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność wnioskodawcy i ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub znacznie ułatwi wnioskodawcy kontaktowanie się z otoczeniem. W uzasadnieniu należy także wpisać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku, np. czy wnioskodawca posiada urządzenia podobne do wnioskowanych lub spełniające podobną funkcję i opisać dlaczego korzystanie z nich stanowi dla wnioskodawcy barierę w komunikowaniu się)... 7. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie). Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? TAK NIE 3
8. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania.. % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić): a)...... % b)... 4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 80%)... % 5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł (słownie w złotych:....) 9. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): 1. WNIOSKODAWCA: 2. 3. 4. 5. 6. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy wymienić stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą i rok urodzenia: RAZEM przeciętny miesięczny dochód X źródło pochodzenia (np. renta, emerytura, wynagrodzenie, świadczenia rodzinne itp.) X 10. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, że wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje... osób, a przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na jednego członka rodziny, obliczony z kwartału poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wyniósł.. zł... gr (słownie:...... złotych i... /100) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.. (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) 4
Informacja: * Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z kwartału poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Uwaga - w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia! We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki do wniosku 1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu). 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim. 3. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier. 4. Oświadczenie o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego. 5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. 6. Zaświadczenie (szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 24 lat). 7. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów związanych z realizacją zadania, jeżeli takie wystąpiły. 8. Oferta cenowa lub faktura proforma wystawiona na wnioskowany sprzęt. 9. W przypadku wniosków dotyczących zakupu sprzętu komputerowego dla dzieci/młodzieży zaświadczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o zasadności jego zakupu. 10. Kopia pełnomocnictwa lub odpis pełnomocnictwa sądu, w przypadku gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego (oryginał do wglądu). 5
Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego w celu dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON Niniejszym oświadczam, że Ja... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) w : -... (kod pocztowy) (miejscowość) ul.... nr domu.. nr mieszkania... posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości wymaganej zasadami zadania. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 80% kosztów uznanych przez MOPS. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie)....... (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy *, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego *, pełnomocnika * ) 6
Załącznik nr 2 do wniosku... stempel zakładu opieki zdrowotnej data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) Data urodzenia.. 4) Rodzaj niepełnosprawności...... 5) Czy zakup urządzenia/sprzętu (wymienić)... umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi kontaktowanie się z otoczeniem szczegółowo uzasadnić:. 6) Inne uwagi...... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie
OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/-a, w związku z zawartą umową o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się, proszę o przekazanie przyznanego dofinansowania na konto sprzedawcy podane na fakturze. Zielona Góra,.. (data) (podpis Wnioskodawcy)
INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON (obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra) Bariery w komunikowaniu się to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie z niepełnosprawnością swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji 1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie? O dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się może ubiegać się osoba niepełnosprawna, która: posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem, przedstawi zaświadczenie lekarskie o potrzebie zakupu urządzenia/sprzętu wynikającej z niepełnosprawności tej osoby, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskała na ten cel dofinansowania ze środków PFRON 2. Co należy dołączyć do wniosku? załączniki wymienione we wniosku str. 5 oraz do wglądu: oryginały wszystkich kserokopii dołączonych do wniosku, dowód osobisty 3. Gdzie składamy wnioski? Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o dofinansowanie składa osobiście lub za pośrednictwem opiekuna wniosek o dofinansowanie w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Długa 13, w Dziale Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej (RZiS). 4. Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku? MOPS w terminie 10 dni od dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje Wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane po dokonaniu podziału środków przez Radę Miasta Zielona Góra. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Dyrektor MOPS zawiera z Wnioskodawcą umowę, w której określa procedury związane z zakupem sprzętu/urządzenia. 5. Wysokość dofinansowania Wysokość dofinansowania wynosi do 80% uznanych wartości sprzętu/urządzenia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. W przypadku spełnienia warunków określonych w umowie przysługującą wysokość dofinansowania MOPS przekazuje na wskazane na fakturze konto sprzedawcy sprzętu/urządzenia. UWAGA! Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych PFRON i zawarciem umowy o dofinansowanie.