Porozumienie nr.. /POZ/UM/2016/MFEOGNMF Zawarte w dniu w Poznaniu, pomiędzy: Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, reprezentowanym przez: Dr hab. n. med. Annę Posadzy-Małaczyńską (zwanym dalej KiZMR UMP ) a (zwanym dalej Poradnią POZ ) Zwane dalej Stronami 1 1. Przedmiotem niniejszego Porozumienia jest realizacja przez Strony programu badań profilaktycznych w ramach Projektu p.n. Wielkopolska Onkologia: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów demograficzno epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki współfinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014, Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 oraz Ministerstwa Zdrowia na podstawie umowy o dofinansowanie nr 023/326/7/MFEOGNMF/2014/00/75/1164. Beneficjentem projektu jest Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego z siedzibą w Poznaniu, ul. Długa 1/2, reprezentowany przez Jana Talagę, na podstawie Statutu Szpitala i KRS a Partnerem Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Fredry 10, reprezentowany przez JM Rektora Jacka Wysockiego, na podstawie Statutu Uczelni Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej UMP (KiZMR UMP) reprezentowane przez kierownika Annę Posadzy-Małaczyńską. 2. W ramach realizacji Projektu w obrębie zadania pt. Profilaktyka nowotworów w praktyce lekarza rodzinnego Poradnia zobowiązuje się do: 1) Przeprowadzenia u nie więcej niż 300 pacjentów wywiadów pogłębionych i konsultacji lekarskich w kierunku podejrzenia choroby nowotworowej wraz ukierunkowaną na czynniki ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych. z edukacją pacjenta 2) CZYNNOŚCI SZCZEGÓŁOWE WYKONYWANE W RAMACH PROJEKTU związane będą z wypełnieniem dla każdego pacjenta następujących dokumentów: a) formularz zgłoszeniowy pacjenta wraz z deklaracją uczestnictwa w projekcie,
b) ankieta kwalifikująca na badanie przesiewowo-diagnostyczne, c) karta badań pacjenta z uwzględnieniem ewentualnych: i. badań dermatoskopem, ii. iii. iv. testy szybkich oznaczeń parametrów CRP krwi testów oznaczania markera M2-PK w kale, badań laboratoryjnych w programie diagnostyki hematologicznej: CEA; AFP; CA19,9; CA125 z tym zastrzeżeniem, że POZ nie będzie zobowiązany do wykonywania żadnych badań laboratoryjnych, a w razie konieczności ich wykonania, KiZMR UMP dostarczy do Poradni POZ testy diagnostyczne i zapewni podwykonawcę na swój koszt. d) ankieta- ocena konsultacji lekarskiej w poradni POZ; 3) W razie podejrzenia u pacjenta nowotworu (na podstawie przeprowadzonego wywiadu oraz przeprowadzonych testów ) skierowania Pacjenta do Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu na dalszą diagnostykę w ramach realizowanych w projekcie badań (na podstawie druku skierowania); 4) Oznakowania pomieszczeń poradni tabliczkami informującymi o realizacji przez poradnię POZ zadań w ramach projektu (tabliczki zostaną przekazane przez KiZMR UMP); 5) Przekazania pacjentom wszelkich materiałów informacyjnych związanych z promocją projektu oraz zadaniami realizowanymi w ramach projektu, które poradni POZ przekaże KiZMR UMP i SKPP; 6) Informowania pacjentów o źródłach współfinansowania projektu, o tym kto jest Beneficjentem Projektu oraz Partnerem Projektu, oraz wskazanie gdzie można znaleźć szczegółowe informacje dotyczące projektu oraz realizowanych w ramach projektu badań; 7) Pomocy w edukacji pacjenta ukierunkowanej na czynniki ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych i profilaktykę zdrowotną chorób nowotworowych; 8) Umożliwienia przetworzenia danych osobowych w celach organizacyjnych związanych z udziałem pacjenta w Projekcie i wysłania ich do KiZMR UMP( w formie elektronicznej i papierowej) po uzyskaniu zgody pacjenta;
9) Przekazania do KiZMR UMP zbiorczych list pacjentów biorących w nim udział z uwzględnieniem takich danych jak: imię i nazwisko, PESEL, adres pacjenta oraz data i zakres wykonanych badań (wg schematu zaproponowanego przez KiZMR UMP) KiZMR zobowiązuje się w zakresie otrzymanych zbiorów danych osobowych do wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów o ochronie danych osobowych, w szczególności zawartych w art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. 2. Poradnie zobowiązują się wypełnić ww. obowiązki w terminie do dnia 30.06.2016 r. 2 1. Za każdego pacjenta, u którego wykonano czynności wymienione w 1 punkcie 2. 2) a-d, KiZMR UMP zobowiązuje się wypłacić Poradni POZ wynagrodzenie w wysokości 45 zł brutto (słownie: czterdzieści pięć) za jednego pacjenta. Do wynagrodzenia stosuje się stawkę zwolnienie z podatku VAT badania mają służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. 2. Poradnia POZ jest uprawniona do wystawienia faktury na podstawie zaakceptowanego przez KiZMR UMP protokołu wykonania czynności z zestawieniem dokonanych badań i konsultacji wraz z załączoną dokumentacją: lista zbiorcza pacjentów; komplet dokumentacji poświadczający wykonane badania (dokumenty wymienione w 1 punkcie 2. 2) a-d.) Poradnia POZ zobowiązuje do wykonania maksymalnie do 300 badań w następującym okresie rozliczeniowym: 01.06.2016-30.06.2016. 3. Dokumentacja za dany okres rozliczeniowy powinna zostać dostarczona do KiZMR UMP pocztą/kurierem/ osobiście w terminie 10 dni kalendarzowych po zakończeniu okresu rozliczeniowego (data wpływu do KIZMR UM) oraz w formie elektronicznej wskazanej przez KiZMR UMP. W przypadku braków w dokumentacji lub błędnie wypełnionych dokumentów KiZMR UMP wzywa Poradnię do uzupełnienia dokumentacji. Poradnia POZ zobowiązana jest do dokonania uzupełnień lub poprawek i przekazania dokumentacji w terminie 4 dni kalendarzowych (data stempla pocztowego). 4. Wynagrodzenie, o którym mowa w pkt 1 2 wypłacane będzie w terminie do 14 dni kalendarzowych od daty przyjęcia faktury wystawionej przez Poradnię po zakończeniu okresu
rozliczeniowego tytułem realizacji świadczeń medycznych, na rachunek bankowy Poradni POZ nr. 5. UMP na podstawie odrębnej umowy użyczenia przekaże na rzecz Poradni aparat diagnostyczny dermatoskop na okres 5 lat od zakończenia realizacji projektu. 3 1. W przypadku nieprzeprowadzenia przez Poradnię wymaganej ilości badań z przyczyn leżących po stronie Poradni, KiZMR UMP uprawniony będzie do wypowiedzenia umowy użyczenia oraz żądania natychmiastowego zwrotu aparatu diagnostycznego. 4 1. Porozumienie zostało sporządzone w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 1 dla Poradni, 2 dla KiZMR UMP. 2. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Porozumienia mogą być dokonane wyłącznie w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. 3. Wszelkie spory, jakie wynikną pomiędzy Stronami w trakcie realizacji postanowień niniejszego porozumienia, Strony rozstrzygać będą polubownie, a przy braku zgody spory te rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy dla siedziby UMP. 4. Strony niniejszym wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez pozostałe Strony na potrzeby realizacji niniejszego Projektu. 5. Strony wskazują następujące osoby do kontaktu: KiZMR UMP Imię i nazwisko Dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska Mgr Anna Glinka sekretariat KiZMR UMP Nr telefonu: 61 869 11 44 Mail: kmr@ump.edu.pl Poradnia POZ Imię i nazwisko..
Nr telefonu Mail:...... Poradnia POZ. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu