Pakiet załączników dla części 3 składający się:

Pakiet załączników dla części 3 składający się: Załącznik Nr 1 formularz,,oferta ( 2 str.). Załącznik Nr 2 oświadczenie o spełnieniu warunków art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych ( 2 str.). Załącznik Nr 3 oświadczenie o spełnieniu warunków art. 22 ust. 1 pkt.1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych ( 1 str.). Załącznik Nr 4 umowa - projekt ( 4 str.). Załącznik Nr 5 harmonogram zimowego utrzymania dróg gminnych na terenie gminy Szemud (7 str.). Załącznik Nr 6 oświadczenie o posiadanym sprzęcie mechanicznym (1 str.). Załącznik Nr 7 oświadczenie Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej ( 1 str.). Wykonawca powinien umieścić ofertę w opakowaniu opisanym adresem składającego ofertę, adresem zamawiającego oraz hasłem: OFERTA Świadczenie usług w zakresie zimowego utrzymania dróg na terenie gminy Szemud w sezonie zimowym 2013/2014 część 3 rejon nr 3 nie otwierać przed 08.11.2013 r. godz. 10 00

Załącznik Nr 1 ZP/3/38/2013. pieczęć Wykonawcy. e-mail. NIP. Nr tel./fax. REGON Do Zamawiającego: OFERTA Urząd Gminy w Szemudzie ul. Kartuska 13 84-217 Szemud 1. Nawiązując do zaproszenia wzięcia udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego opublikowanym w BZP, internecie na str. www.szemud.pl oraz tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego. Oferujemy wykonanie zamówienia: Świadczenie usług w zakresie zimowego utrzymania dróg na terenie gminy Szemud w sezonie zimowym 2013/2014 część 3 rejon nr 3 Za cenę: Rodzaj sprzętu Liczba godzin lub km zł/godz. lub km brutto kol. 3 x kol. 4 zł. brutto 1 2 3 4 5 208 h 1. 2 Pługi ciężkie /łączna dla 2...h... pługów/ 2. 1 Pług lekki z piaskarką lekką zawieszana o ładowności do 500 kg. Cena obejmuje wykorzystanie (pług 40 km lekki + piaskarka + posypywanie...km... żwirem + cena żwiru) 3. 1 Pług lekki 56 h...h... Razem:...* *cena razem słownie:...

...# # cena przyjęta do wzoru w pkt. XIII ust 2. 1. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się ze SIWZ i nie wnosimy zastrzeżeń. 2. Wykonawca oświadcza, że zdobył konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty. 3. Wykonawca oświadcza, że uważa się związany niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 4. Wykonawca oświadcza, że przedstawione postanowienia do projektu umowy zostały przez niego zaakceptowane oraz że zobowiązuje się do zawarcia umowy na warunkach tam określonych. 5. Wykonawca gwarantuje wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji. 6. Wykonawca oświadcza, że nr konta, na który ma zostać przekazane wynagrodzenie za przedmiot zamówienia (w przypadku realizacji zamówienia) to:.. 7. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty: Lp. Wyszczególnienie ilość stron... dnia... Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

Załącznik Nr 2 Nazwa i adres Wykonawcy: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne z przyczyn przewidzianych w art. 24 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z dnia 9 sierpnia 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). Oświadczam, że znana mi/ nam jest treść przepisów art. 24 ust. l ustawy, w myśl których wyklucza się: l)wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub został i zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;", la) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy. 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano

za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres l roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowoakcyjną lub osoba prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres l roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 3la ust. l, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. l pkt 2 lub art. 67 ust. l pkt l i 2; 2) nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 3) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. 4) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji konsumentów (Dz. U. Nr 50, póz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Oświadczając jednocześnie, że wymienione przyczyny mnie/nas nie dotyczą. Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Miejscowość i data:

Załącznik Nr 3 Nazwa i adres Wykonawcy: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczenie o spełnianiu warunków wynikających z art. 22 ust. 1 pkt. 1 4 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z dnia 9 sierpnia 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, oświadczam(y), że: 1. Posiadam(y) uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności oraz posiadam(y) / nie posiadam(y)* wpis do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej wydany na Pana/Panią... pod nazwą:...,nip..., REGON lub nazwa firmy:... działającym na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem... prowadzonego w...z kapitałem zakładowym..., NIP... 2. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie. 3. Dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 4. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. W przypadku wyboru mojej /naszej/ oferty zobowiązuję /my się do zawarcia umowy w terminie zaproponowanym przez Zamawiającego. Miejscowość i data: Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy * niepotrzebne skreślić

UMOWA PROJEKT Załącznik Nr 4 zawarta w dniu.2013 r. w Szemudzie pomiędzy: Gmina Szemud, z siedzibą w Szemudzie przy ul. Kartuskiej 13, 84-217 Szemud, NIP 588-23-88-864 reprezentowaną przez: Wójta Gminy Szemud Ryszarda Kalkowskiego przy kontrasygnacie: Skarbnika Gminy Teresy Pustelnik zwaną w dalszej części Umowy ZAMAWIAJĄCYM, a..., adres:.. działającym na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem... prowadzonego w... z kapitałem zakładowym...... NIP. reprezentowanym przez:... lub a Panem... zamieszkałym... prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą:... działającym na podstawie wpisu do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej NIP reprezentowanym przez: Właściciela... zwanym w dalszej części Umowy WYKONAWCĄ. W wyniku przeprowadzonego postępowania przetargowego na podstawie art. 39 zgodnie z ustawą z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z dnia 9 sierpnia 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), została zawarta umowa o następującej treści: 1 Wykonawca zobowiązuje się do wykonania na rzecz Zamawiającego zadania: Świadczenie usług w zakresie zimowego utrzymania dróg na terenie gminy Szemud w sezonie zimowym 2013/2014 - część 3 rejon nr 3, tj. od...2013 r. do 31.12.2014 r., którego zakres ustalono w oparciu o ww. przetarg nieograniczony Nr ZP/3/38/2013 z dnia 08.11.2013 r. 2 1. Opis przedmiotu zamówienia: CZĘŚĆ 3 rejon nr 3, obejmujący Bojano oraz drogi gminne: Bojano Telewizja 2,4 km i Bojano Wiczlino - 2,3 km. Razem długość dróg około 48 km Chodniki i ścieżki rowerowe na terenie wsi Bojano, Koleczkowo i Dobrzewino przy drodze wojewódzkiej 218 o długości liczonej dwustronnie około 8 km. 2. Sprecyzowany opis przedmiotu zamówienia oraz definicje i ilość sprzętu odśnieżającego zawarte są w załączniku nr 1 do umowy (Harmonogram zimowego utrzymania dróg gminnych) stanowiący integralną część umowy. 3 Odśnieżanie i usuwanie oblodzeń (zwalczanie śliskości) Wykonawca wykonywać będzie zgodnie z Harmonogram zimowego utrzymania dróg gminnych, stanowiącym zał. Nr 1 wymienionym w 2 ust. 2 Umowy.

4 1. W przypadku wystąpienia zawiei i zamieci lub śliskości Wykonawca przystępuje do działania samodzielnie bez wezwania koordynatora. Godzinę obowiązującą rozpoczęcia pracy sprzętu jest godz 4:30. W porozumieniu z koordynatorem gminnym godz. rozpoczęcia pracy może być wcześniejsza. 2. W przypadku występowania silnych zawiei część sprzętu na wskazanych przez koordynatora drogach może pracować w godzinach nocnych. 3. Na polecenie Zamawiającego Wykonawcy są zobowiązani do pracy poza swoim rejonem. 4. Koordynatorem akcji odśnieżania jest Pan Bogdan Hewelt - tel. służbowy (58) 676-44-34 kom.665-866-688 e- mail: bogdanhewelt@szemud.pl odpowiadającym za jakość i terminowość wykonywanej usługi. 5 5. Wykonawca jest zobowiązany do wyposażenia sprzętu odśnieżającego i piaskarek w standardowe gniazdo zapalniczkowe 12V dla zasilania urządzeń lokalizacyjnych. 6. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zainstalowania na sprzęcie Wykonawcy urządzeń lokalizacyjnych GPS w czasie obowiązywania umowy. 6 1. Strony ustalają, że wiążącą ich formą odszkodowania za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy będą kary umowne w przypadku: a) Za odstąpienie od umowy z winy wykonawcy kara umowna w wysokości 10 % wynagrodzenia umownego brutto. a) Za opóźnienie w realizacji prac, ich niewłaściwe wykonanie kara umowna w wysokości 0,1% wynagrodzenia umownego brutto, licząc za każdą godzinę opóźnienia w przystąpieniu do usuwania skutków zimy lub za każdy dzień stwierdzony niewłaściwej realizacji umowy oraz każde ujawnione zdarzenie zastosowania składu mieszanki niezgodnego z zapisem 5 ust. 1 umowy. b) Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego gdy zastrzeżona kara umowna nie pokrywa wartości zaistniałej szkody. 7 1. Czas pracy sprzętu i obsługi będzie liczony od momentu rozpoczęcia do jej zakończenia, bez czasu dojazdu do rejonu odśnieżania i powrotu do miejsca garażowania. 2. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia ewidencji pracy poszczególnego sprzętu w kartach pracy potwierdzanych przez przez koordynatora akcji odśnieżania, o którym mowa w 4 ust. 4. 3. Karty pracy, o których mowa w ust.2 winny być przedkładane koordynatorowi akcji po zakończeniu tygodnia pracy, najpóźniej w poniedziałek następnego tygodnia do godz. 10.00, a jeśli jest to dzień ustawowo wolny od pracy, w dniu następnym. Ponadto należy składać koordynatorowi określonemu w 4 ust. 4 codzienne meldunki telefoniczne lub e-mail o ilości przepracowanych godzin sprzętu w rejonie oraz o ewentualnych problemach do godz 10.00 bieżącego dnia. 4. W przypadku powstania szkody na rzecz osób trzecich na skutek nie wykonania bądź nienależytego wykonania usługi, Wykonawca jest zobowiązany do pokrycia szkody we własnym zakresie. 8 W przypadku awarii sprzętu lub innych istotnych przyczyn uniemożliwiających świadczenie usług, objętych niniejszą umową, Wykonawca zobowiązuje się zabezpieczyć sprzęt zastępczy na swój koszt i ryzyko. 9 1. Za wszystkie szkody z tytułu ubezpieczenia pojazdów, które mogą ulec zdarzeniom w okresie wykonywania umowy na terenie Gminy Szemud i wg prawa cywilnego, które mogą wyniknąć w trakcie wykonywania umowy odpowiada Wykonawca.

2. Wykonawca jest zobowiązany do posiadania ważnej na czas umowy polisy ubezpieczenia pojazdu OC i NW za szkody na osobie i mieniu. 10 1. Za pracę sprzętu Wykonawcy będzie przysługiwało wynagrodzenie brutto w wysokości: Rodzaj sprzętu Liczba godzin lub km zł/godz. lub km brutto kol. 3 x kol. 4 zł. brutto 1 2 3 4 5 208 h 1. 2 Pługi ciężkie /łączna dla 2...h... pługów/ 2. 1 Pług lekki z piaskarką lekką zawieszana o ładowności do 500 kg. Cena obejmuje wykorzystanie (pług 40 km... lekki + piaskarka + posypywanie żwirem + cena żwiru)...km 3. 1 Pług lekki 56 h...h... Razem:... 2. W okresie obowiązywania umowy Zamawiający zastrzega sobie prawo zmiany ilości godzin lub km pracy sprzętu Wykonawcy w obrębie maksymalnej kwoty za usługi wymienione w 2, co nie wymaga zmiany niniejszej umowy. 3. Maksymalna kwota za usługi wymienione w 2 w okresie obowiązywania umowy nie może przekroczyć kwoty określonej w ust. 1. 4. Faktury, które należy wystawić na Gminę Szemud ul. Kartuska 13, 84 217 Szemud, NIP 588-23-88-864, regulowane będą po wykonaniu usługi w terminie do 14 dni po otrzymaniu przez Zamawiającego faktur wraz z załączonym i potwierdzonym przez osoby wymienione w 7 ust. 2 wykazem godzin pracy. 5. Wykonawca wystawiać będzie faktury w okresach dwutygodniowych z dołu, tj. po wykonaniu usługi odpowiednio: 1) do 21 dnia miesiąca za okres obejmujący usługę wykonaną w okresie od 1 do 14 dnia danego miesiąca. 2) do 7 dnia miesiąca za okres obejmujący usługi wykonane w okresie od 15 dnia miesiąca do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc wystawienia faktury.. Do faktury należy dołączyć wykazy godzin pracy sprzętu przy odśnieżaniu lub/i kilometrów posypywanych mieszanką przy zwalczaniu śliskości potwierdzonymi przez koordynatora wg. zał. nr 2 i 3 do umowy. 6. rozliczenie czasu pracy posypywania i odśnieżania piaskarką i pługiem ciężkim należy dokonywać codziennie u koordynatora według Załącznika nr 2 i 3 do umowy 7. Datą spełniania świadczenia, o którym mowa w ust. 5 jest dzień wystawienia przez Zamawiającego polecenia przelewu. 8. Wynagrodzenie z tytułu niniejszej umowy będzie płatne na konto Wykonawcy nr:... 11 1. Umowa może być rozwiązana przed 31.12.2014 r. przez każdą ze stron z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Zamawiający zastrzega sobie możliwość rezygnacji z pewnej części ilości pracy sprzętu odśnieżającego w określonego w załączniku nr 1 do umowy, jednak nie więcej niż do 30 % kwoty określonej w 10 ust.1. 3. Rozwiązanie umowy ze skutkiem natychmiastowym może nastąpić w sytuacjach:

a) z chwilą wyczerpania kwoty, o której mowa w 10 ust. 1 w sytuacji gdy wyczerpanie to nastąpi przed upływem terminu, o którym mowa w 1. 12 Dopuszczalne zmiany postanowień umowy: 1. Niedopuszczalne pod rygorem nieważności są zmiany istotnych postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, z wyjątkiem zmian, o których mowa w pkt 2. 2. Zmiany w umowie mogą dotyczyć: a) wysokości wynagrodzenia Wykonawcy, 3. Zmiana wysokości wynagrodzenia Wykonawcy może nastąpić w przypadku: a) urzędowej zmiany stawki podatku VAT. 4. Warunki dokonywania zmian, o których mowa w pkt 1-3: a) uzasadnienie konieczności i wpływu zmian na realizację zamówienia, z wykazaniem, że nie była ona znana i możliwa do przewidzenia w chwili zawierania umowy, b) w formie pisemnego aneksu do umowy pod rygorem nieważności takiej zmiany. 5. Zmiany zapisów umowy, które nie odnoszą się do treści oferty nie wymagają pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. Za zmiany takie uważa się np.: a) zmiany adresowe. b) zmiany Koordynatora, c) zmiana konta bankowego 6. Strony zobowiązane są do powiadomienia na piśmie o zmianach, o których mowa w pkt 5. 13 1. Ewentualne spory wynikające z realizacji postanowień niniejszej umowy strony zobowiązują się załatwić polubownie, a dopiero po wyczerpaniu takiej możliwości na drodze sądowej. 2. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego, Kodeksu postępowania cywilnego oraz ustawy Prawo zamówień publicznych. 14 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym 1 egz. otrzymuje Wykonawca, 2 egz. Zamawiający. Wykaz załączników do Umowy: - Harmonogram zał. nr 1 do umowy. - Karta pracy sprzętu odśnieżającego pług ciężki lub lekki zał. nr 2 do umowy. - Karta pracy sprzętu odśnieżającego pług lekki + piaskarka zał. nr 3 do umowy. 15 Wykonawca: Zamawiający:

Załącznik nr 5 do SIWZ (załącznik nr 1 do Umowy) HARMONOGRAM zimowego utrzymania dróg gminnych na terenie Gminy Szemud w sezonie zimowym 2013/2014 1. Podstawy Prawne 1. Ustawa z dnia 21.03.1985 r. o drogach publicznych (Dz.U. nr 14, poz. 60 z późn. zm.), 2. Zarządzenie nr 46 Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 25.10.1994 r., 3. Zarządzenie nr 12 Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 09.09.1997 r. zmieniające zarządzenie w sprawie zasad odśnieżania i usuwania gołoledzi na drogach publicznych, 4. Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. nr 236 z 2006r., poz. 2008 z późn. zm.), 5. Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Szemud uchwała nr XXXIX/346/09 Rady Gminy Szemud z dnia 15.09.2009. I. Opis dróg Całkowita długość dróg gminnych publicznych wynosi 66,4 km. W tym ich odcinki o nawierzchni bitumicznej 29,5 km Długość dróg nie zaliczonych do żadnej z kategorii w rozumieniu ustawy o drogach publicznych (sołeckich i osiedlowych) około 410 km. W tym o nawierzchni bitumicznej 2,5 km. Teren Gminy Szemud został podzielony na szesnaście rejonów zimowego utrzymania dróg na które zostaną wyłonione podmioty gospodarcze, świadczące prace zimowego utrzymania wymaganym sprzętem. REJON NR 1 obejmujący następujące drogi gminne zaliczone do V standardu na podstawie Załącznika nr 1 do Zarządzenia nr 46 Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 25 października 1994r oraz drogi sołeckie. a) Drogi gminne będące w zarządzie gminy Szemud o nawierzchni bitumicznej odśnieżane w standardzie nr V 1. Kamień Kowalewo - 4,61 km (odc. Bitumiczny 2,90 km) 2. Kielno Kieleńska Huta, - 3,65 km (odc. bitumiczny 0,75 km) 3. Kielno Koleczkowo, - 3,10 km (odc. bitumiczny 3,10 km) 4. Kielno Bojano - 2,90 km (odc. bitumiczny 2,90 km) 5. Kowalewo Kłosówko - 1,20 km(odc. bitumiczny 1,20 km) 6. Kielno-Warzno-Czeczewo oraz podjazd - ul. Polna w m. Warzno - 4,40 km (odc. bitum. 4,2 km + 0,20 km). 7. Warzno Karczemki - 3,40 km ( odc. bitumiczny 2,15 km) 8. Kielno ul. Szkolna oraz ul. J.Tredera (odc. od Ośrodka Zdrowia do ul. Oliwskiej) - 0,90 km (odc. bitumiczny 0,90 km) 9. Kielno zjazd z ul. Jeziornej na ul. Oliwską - (odcinek bitumiczny - 0,30 km) o łącznej długości w tym o długości bitumicznej - 24,46 km - 18,60 km

Wymagany rodzaj i minimalna ilość sprzętu w Rejonie nr 1 - piaskarka samochodowa z pługiem jednostronnym szt. 1 - pługi ciężkie szt.1 - ładowarka 1 szt. - wywrotka 2 szt. W chwili wystąpienia zawiei, zamieci lub śliskości operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania i posypywania dróg poz. 3, 4, 6, 7 i 8 natomiast pozostałe drogi poddawane będą posypywaniu w zakresie uzgadnianym codziennie z koordynatorem gminnym. W przypadku występowania dużych opadów śniegu przewiduje się poszerzanie dróg oraz wywóz śniegu z centrów wsi. Do tego celu wykonawca musi zabezpieczyć własny lub podnajęty sprzęt tj. ładowarka o mocy od 80 100KM i 2 samochody wywrotki. Ładowarka może być wykorzystywana również do poszerzeń dróg na terenie gminy REJON NR 2 obejmujący następujące sołectwo i drogi gminne odśnieżane w standardzie V Sołectwo Koleczkowo, oraz droga gminna: Kielno Marchowo Koleczkowo 3,55 km na odcinku od Ośrodka Zdrowia w Kielnie do Koleczkowa (skrzyżowanie z ul. Szkolną w Kielnie do skrzyżowania z ul. Kamieńską w Koleczkowie) - razem długość dróg około 36 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 2: - pług ciężki szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu rano o godz.4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw drogi gminnej a następnie dróg sołeckich i dalej działa w porozumieniu z sołtysem wsi. REJON NR 3 obejmujący następujące sołectwo i drogi gminne odśnieżane w standardzie V Sołectwo : Bojano oraz drogi gminne: Bojano Telewizja 2,4 km i Bojano Wiczlino - 2,3 km. Razem długość dróg około 48 km. Chodniki i ścieżki rowerowe na terenie wsi Bojano Koleczkowo i Dobrzewino przy drodze wojewódzkiej 218 o długości liczonej dwustronnie około 8 km. Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 3: - pług ciężki szt.2 - pług lekki z piaskarką lekką do odśnieżania i posypywania żwirem chodników o masie całkowitej całego zestawu do 2,3 ton szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu rano o godz.4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw dróg gminnych a następnie dróg sołeckich i dalej działa w porozumieniu z sołtysem wsi. Chodniki odśnieżane i posypywane będą na wezwanie koordynatora gminnego. REJON NR 4 obejmujący następujące wsie sołeckie odśnieżane w standardzie V Sołectwa: Dobrzewino, Karczemki i Warzno. Razem długość dróg około 43 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 4: - pług ciężki szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu rano o godz.4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw dróg gminnych a następnie dróg sołeckich i dalej działa w porozumieniu z sołtysem wsi. REJON NR 5 obejmujący następujące sołectwa i drogi gminne odśnieżane w standardzie V

Sołectwa: Kielno, Rębiska oraz droga gminna: Rębiska Leśno o długości 1, 5 km Razem długość dróg około 29 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 5: pług ciężki szt. 1. W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu rano o godz.4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw drogi gminnej a następnie dróg sołeckich i dalej działa w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 6 obejmujący następujące sołectwa odśnieżane w standardzie V Sołectwa Leśno, Kieleńska Huta i Kamień. Razem długość dróg około 54 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 6: pług ciężki szt. 2 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu bez wezwania o godz. 4.30 przystępuje do odśnieżania dróg sołeckich w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 7 obejmujący następujące sołectwa i drogi gminne odśnieżane w standardzie V. Sołectwa Szemud, Głazica, drogi gminne Głazica - Przetoczyno o długości 2,6 km, droga gminna Szemud Grabowiec wraz z ul. Myśliwską 4 km oraz parkingi publiczne we wsi Szemud wraz z chodnikami we wsi Szemud w tym: chodniki od skrzyżowania do Urzędu Gminy, od sklepu GS do SKR, od ul. Ks. Tomaszewskiego do ul. Myśliwskiej o długości około 2km Razem długość dróg około 32 km. Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 7: - pług ciężki szt. 1, - pług lekki z piaskarką lekką do odśnieżania i posypywania żwirem chodników o masie całkowitej zestawu do 2,3 ton szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw drogi gminnej a następnie dróg sołeckich w porozumieniu z sołtysami wsi. Chodniki odśnieżane i posypywane będą na wezwanie koordynatora gminnego. REJON NR 8 obejmujący następujące sołectwo odśnieżane w standardzie V Sołectwo Grabowiec. Razem długość dróg około 8 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 8: pług ciężki szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu bez wezwania o godz. 4.30 przystępuje do odśnieżania dróg sołeckich w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 9 obejmujący następujące sołectwa odśnieżane w standardzie V. Sołectwo Przetoczyno, droga gminna Przetoczyno Częstkowo 4,6 km Razem długość dróg około 17 km. Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 9: pług ciężki szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania dróg sołeckich w porozumieniu z sołtysem wsi. REJON NR 10 obejmujący następujące sołectwa i drogi gminne odśnieżane w standardzie V

Sołectwa Donimierz i Szemudzka Huta oraz droga gminna: Donimierz - Otalżyno o długości 4,0 km. Razem długość dróg około 40 km. Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 10: pług ciężki szt. 1, W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw drogi gminnej a następnie dróg sołeckich w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 11 obejmujący następujące sołectwa i drogi gminne odśnieżane w standardzie V Sołectwo Łebieńska Huta i Jeleńska Huta oraz droga gminna Łebieńska Huta Jeleńska Huta o długości 4,1 km. Razem długość dróg około 50 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 11: pług ciężki szt. 2, W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw drogi gminnej a następnie dróg sołeckich w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 12 obejmujący następujące sołectwo i drogi gminne odśnieżane w standardzie V Sołectwo Zęblewo oraz droga gminna Zęblewo - Będargowo o długości 5,1 km posypywana mieszanką na długości bitumicznej o długości około 1 km Razem długość dróg około 24 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 12: pług ciężki szt. 1 oraz dowolny sprzęt do posypywania mieszanką. W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania najpierw drogi gminnej a następnie dróg sołeckich w porozumieniu z sołtysami wsi. Posypywanie mieszanką wykonywać w przypadku pojawienia się śliskości na podjazdach we wsi Będargowo i Zęblewo REJON NR 13 obejmujący następujące sołectwo i drogi gminne odśnieżane w standardzie V Sołectwo Będargowo oraz droga gminna Łebno Będargowo o długości 4km. Razem długość dróg około - 20 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 13: pług ciężki szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 14 obejmujący następujące sołectwo odśnieżane w standardzie V Sołectwo Częstkowo droga gminna Częstkowo Łebno 4,2km Razem długość dróg około - 18 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 14: pług ciężki szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 15 obejmujący następujące sołectwo odśnieżane w standardzie V Sołectwo Łebno droga gminna Łebno Będargowo 4km Razem długość dróg około - 26 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 15: pług ciężki szt. 1

W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania w porozumieniu z sołtysami wsi. REJON NR 16 obejmujący następujące sołectwo odśnieżane w standardzie V Sołectwo Kowalewo Razem długość dróg około - 6 km Wymagany sprzęt odśnieżający w rejonie 16: pług ciężki szt. 1 W chwili wystąpienia zasp śnieżnych operator sprzętu o godz. 4.30 bez wezwania przystępuje do odśnieżania w porozumieniu z sołtysami wsi. Łącznie dla zimowego utrzymania dróg na terenie Gminy Szemud przewiduje się następującą ilość sprzętu: Piaskarki z pługiem szt. 1 Pługi ciężkie - szt. 19 Pługi lekkie - szt. 4 2. Definicje sprzętu odśnieżającego i ogólne zasady wykonywania odśnieżania Przez określenie pług ciężki należy rozumieć pług dwustronny zaczepiony do samochodu ciężarowego o ładowności powyżej 10 ton i napędzie na dwie osie lub ciągniki rolnicze o mocy powyżej 80 KM z napędem na dwie osie. Przez określenie pług lekki należy rozumieć pojazdy i ciągniki z napędem na jedną oś o masie całkowitej do 2,3 tony do mocy 60KM. Zakłada się średnią prędkość ciągnika rolniczego w czasie odśnieżania 12km/h Piaskarka lekka piaskarka lekka zawieszana lub zaczepiana o ładowności do 500 kg. Piaskarka drogowa powinna być wyposażona w pług czołowy jednostronny. Praca piaskarki drogowej polega na zgarnięciu błota pośniegowego lub cienkiej warstwy świeżego śniegu i posypaniu całej powierzchni jezdni na określonej długości mieszanką. W cenę pracy piaskarki drogowej wlicza się posypywanie i jednoczesne wykonywanie odśnieżania lub zgarnięcie błota pośniegowego. W przypadku samego usuwania błota lub śniegu piaskarką drogową, jej praca będzie liczona godzinowo jak za pług ciężki a piaskarką do chodników jako pług lekki. Do wyliczenia ilości mieszanki należy przyjąć jednorazowo około 50 60 gramów na 1m 2 drogi tj. około 250 300 kg/km przy szerokości jezdni 5m.Taką samą ilość żwiru przewiduje się przy zwalczaniu śliskości na chodnikach. Podczas odśnieżania skrzynia nośnika w celu zwiększenia siły uciągu powinna być załadowana balastem do minimum 25% nominalnej masy własnej. Balast na skrzyni powinien być rozłożony nad tylnią osią w celu zrównoważenia ciężaru pługa. W ciągnikach rolniczych także wymaga się balastu zamontowanego na podnośniku, równoważącego pług a w razie potrzeby łańcuchów na tylnich kołach napędowych. Nośniki pługów powinny być wyposażone zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 1 lutego 1993 r (Dz.U. nr 21 poz. 9). W piaskarkach i ciągnikach wymagane jest gniazdo zasilania prądem 12V do montażu urządzeń GPS Drogi sołeckie przebiegające przez dwa sołectwa odśnieżać będzie to sołectwo na którego położony jest dłuższy odcinek drogi. Wyłonieni w przetargu wykonawcy zobowiązani będą do podania zamawiającemu numerów telefonów osób prowadzących zimowe utrzymanie dróg i operatorów sprzętu. W celu wyeliminowania zbędnych przejazdów, garażowanie sprzętu odśnieżającego

wymagane jest bezwzględnie na terenie danego rejonu odśnieżania. 3. Zwalczanie śliskości śniegowej Rodzaje śliskości : gołoledź cienka warstwa lodu powstała wskutek opadu mgły mżawki lub deszczu na nawierzchnię drogi o temperaturze ujemnej. lodowica - jest to warstwa lodu na jezdni powstała wskutek zamarznięcia nie usuniętej wody z jezdni. Śliskość śniegowa i pośniegowa warstwa zajechanego śniegu przechodząca w lód tworzący wyboje i koleiny. Zwalczanie śliskości na drogach gminnych o V kategorii odbywać się będzie na całej długości ze szczególnym uwzględnieniem: 1) Skrzyżowań dróg 2) Przystanków i zatoczek autobusowych 3) Stromych podjazdów drogi powyżej 4 % 4) Niebezpiecznych zakrętów Przy zwalczaniu śliskości dla rozliczenia pracy sprzętu, przyjmuje się godzinowy czas trwania pracy sprzętu przy prędkości min. 20 km/h W przypadku gołoledzi posypywanie mieszanką odbywać się będzie tak samo jak przy zwalczaniu śliskości pośniegowej. Do zwalczania śliskości i gołoledzi na drogach użyta zostanie mieszanka żwiru i chlorku sodu o zawartości chlorku co najmniej 33%, lub inne środki o takiej samej skuteczności. Przyjmuje się zużycie mieszanki w ilości 50-60g/m 2 i szerokość posypywanego pasa jezdni 4,5 5,0m. Mieszankę w ilościach dla Rejonu Nr 1 40 ton, dla Rejonu Nr 12 5 ton przygotują we własnym zakresie wykonawcy biorący udział w zwalczaniu skutków zimy, najpóźniej do dnia 15.11.2013 r. i zgłoszą ja do odbioru do dnia 15.11.2013 r. razem ze sprzętem do zwalczania śliskości. Każda następna partia mieszanki będzie również zgłaszana do odbioru w celu określenia w laboratorium drogowym procentowego składu mieszanki. Badania te będą także wykonywane wyrywkowo na piaskarkach podczas zwalczania śliskości. Do zwalczania śliskości na chodnikach przewiduje się ostry żwir. Na drogach o nawierzchni gruntowej nie przewiduje się zwalczania śliskości natomiast na wyznaczonych stromych podjazdach umieszczone zostaną pryzmy mieszanki drogowej do indywidualnego ręcznego stosowania przez kierowców. 4. Wykaz telefonów osób biorących udział i współpracujących przy zimowym utrzymaniu dróg gminnych, powiatowych i wojewódzkich. 1. Koordynatorem pełniącym bezpośredni nadzór nad zimowym utrzymaniem dróg na terenie gminy Szemud będzie podinspektor Urzędu Gminy ds. drogownictwa Pan Bogdan Hewelt - tel. Służbowy 676-44-34 kom. 665-866-688 2. Koordynatorami pracy sprzętu na drogach sołeckich i przypisanych do sołectw dróg gminnych jest sołtys danej wsi. Potwierdza on również dzienne drogowe karty pracy sprzętu. 3. Telefony sołtysów wsi: L.P. SOŁECTWO SOŁTYS TELEFON

1 Będargowo Hewelt Bronisław 785190157 2 Bojano Korbolewski Wojciech 604969122 3 Częstkowo Łazorczyk Beata 604410986 4 Dobrzewino Walkusz Eugeniusz 501194412 5 Donimierz Polaszek Zdzisław 506260406 6 Głazica Nowicka Maria 886286524 7 Grabowiec Baranowska Beata 516945179 8 Jeleńska Huta Potrykus Kazimierz 722323717 9 Kamień Bojke Edmund 660920945 10 Kielno Wenzel Wiesława 506140926 11 Kieleńska Huta Potrykus Mariusz 692493327 12 Koleczkowo Barkowski Jan 514648520 13 Kowalewo Parchem Jerzy 586761178 14 Leśno Parchem Ryszard 692462447 15 Łebno Bryla Beata 609613660 16 Łebieńska Huta Wilczewski Wojciech 503484109 17 Przetoczyno Skwarło Halina 513751208 18 Rębiska Bieszke Antoni 586760654 19 Szemud Draws Stanisław 785091366 20 Szemudzka Huta Hirsz Danuta 511233762 21 Warzno Hopa Wiesław 796659646 22 Zęblewo Miotk Roman 586761909 4) Obowiązki koordynatora kierowanie pracą będącego w dyspozycji sprzętu odśnieżającego i piaskarek, adekwatnie do występujących warunków zimowych na drogach gminnych Prowadzenie obserwacji i zapisywanie warunków pogodowych (komunikaty) oraz współpraca z użytkownikami dróg mogącymi dostarczyć informacji o stanie dróg, w tym ZKM Gdynia, PKS Wejherowo i Komisariat Policji. Prowadzenie rejestru godzin pracy wynajmowanego sprzętu oraz rozliczanie czasu pracy poprzez potwierdzanie dziennych kart pracy. Współpraca z sołtysami wsi. Rozliczanie kart pracy i faktur(koordynator gminny) Koordynator gminny współpracuje z koordynatorami dróg powiatowych i wojewódzkich 5) Telefony służbowe do Zarządu Dróg Powiatowych: Zarząd Drogowy dróg powiatowych w Pucku dyżurny akcji zimowej tel. 673-20-25 Kierownik Obwodu w Wejherowie E. Kaźmierczak tel. 778-07-04 do 05 lub tel. Komórkowy 604-085-302 6) Telefony służbowe do Zarządu Dróg Wojewódzkich Zarząd Dróg Wojewódzkich Rejon Puck tel. 673-25-44 Kier. Rejonu w Pucku Jerzy Wyczyński tel. kom. 609-691-738 Wykonał: Roman Chustak Zatwierdził Wójt Gminy Szemud

Część 3 - Rejon nr 3 Zał. Nr Załącznik nr 2 do umowy KARTA PRACY PŁUGA CIĘŻKIEGO LUB LEKKIEGO* Rejon odśnieżania sołectwo. Pojazd nr rej.. operator Data Od godz do godz Czas pracy /godz/ Data Od godz do godz Czas pracy /godz/ Razem Razem godz. Razem godz. Razem przepracowanych godzin. *niepotrzebne skreślić Podpis i pieczątka Podpis koordynatora...

Część 3 - Rejon nr 3 Załącznik nr 3 do umowy KARTA PRACY PŁUGA LEKKIEGO Z PIASKARKĄ LEKKĄ Rejon odśnieżania sołectwo. Pojazd nr rej.. operator Data Wykonano posypywanie z odśnieżaniem km pracy Razem Razem godz. Razem przepracowanych godzin. Podpis i pieczątka Podpis koordynatora...

Załącznik Nr 6 OŚWIADCZENIE o posiadanym sprzęcie mechanicznym Stan na dzień... Nazwa i adres firmy:... NAZWA ŚRODKA TRANSPORTOWEGO wymienić markę, rok produkcji. Pług ciężki a) marka: b) rok produkcji: Pług ciężki a) marka: b) rok produkcji: Piaskarka lekka a) nazwa: b) rok produkcji: Pług lekki a) marka: b) rok produkcji: STAN TECHNICZNY (krótki opis) STOPIEŃ WŁASNOŚCI lub - informacja o podstawie dysponowania tymi urządzeniami* Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy * Zgodnie z art. 26 ust. 2b. Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.

Nazwa i adres Wykonawcy: Załącznik Nr 7 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczenie Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z póź. zm.) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.,,świadczenie usług w zakresie zimowego utrzymania dróg na terenie gminy Szemud w sezonie zimowym 2013/2014 część 3 rejon nr 3 w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy oświadczam, że: - należę do grupy kapitałowej (*) - nie należę do grupy kapitałowej (*) (*) - niepotrzebne skreślić W przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej zobowiązany jest złożyć wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Pzp. Miejscowość i data: Imię i nazwisko oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Pouczenie: Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art. 297 l Kodeksu Karnego (t,j.: Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).