ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI

projekt ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia... 2005 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 759) zarządza się, co następuje: 1. W rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 2 grudnia 2004 r. w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem (Dz. U. Nr 264, poz. 2640) wprowadza się następujące zmiany: 1) 2 i 3 otrzymują brzmienie: 2. 1. Wnioskodawca będący osobą fizyczną dołącza do wniosku: 1) kopię dokumentu tożsamości w części dotyczącej danych osobowych; 2) aktualne zaświadczenia wydane przez: a) Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) o braku zaległości w opłacaniu składek z tytułu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego albo niefigurowaniu w ewidencji płatników, b) naczelnika urzędu skarbowego - o braku zaległości podatkowych albo o niefigurowaniu w ewidencji podatników i płatników,

c) wójta (burmistrza, prezydenta miasta) - o braku zaległości podatkowych albo o niefigurowaniu w ewidencji podatników; d) zaświadczenia potwierdzające, że wnioskodawca nie ma ustalonego prawa do emerytury ani: - renty stałej przyznanej na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, wydane przez ZUS, - renty stałej rolniczej przyznanej na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników ani renty inwalidzkiej z ubezpieczenia społecznego rolników indywidualnych i członków ich rodzin przyznanej na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników indywidualnych i członków ich rodzin, wydane przez KRUS, - wojskowej renty inwalidzkiej przyznanej na podstawie przepisów o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin orzeczonej w związku z całkowitą niezdolnością do pracy (I grupa), wydane przez właściwy organ emerytalno - rentowy, jeżeli wnioskodawca podlegał lub podlega ubezpieczeniu na podstawie wymienionych przepisów, - renty inwalidzkiej przyznanej na podstawie przepisów o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin orzeczonej w związku z całkowitą niezdolnością do pracy (I grupa), wydane przez właściwy organ emerytalno - rentowy, jeżeli wnioskodawca podlegał lub podlega ubezpieczeniu na podstawie wymienionych przepisów; 3) kopię decyzji w sprawie wymiaru podatku rolnego na dany rok podatkowy; 4) dane współposiadacza gospodarstwa rolnego (imię, nazwisko, seria i nr dokumentu tożsamości, numer identyfikacji podatkowej NIP) wraz z oświadczeniem, że wyraża on zgodę na przetwarzanie tych danych do celów związanych z realizacją Programu jeżeli projekt jest realizowany w gospodarstwie rolnym stanowiącym przedmiot współposiadania; 5) oświadczenie współposiadacza gospodarstwa rolnego, że wyraża on zgodę na ubieganie się o dofinansowanie realizacji projektu jeżeli projekt jest realizowany w gospodarstwie rolnym stanowiącym przedmiot współposiadania

2. W przypadku gdy projekt ma być realizowany wspólnie przez wspólników spółki cywilnej do wniosku dołącza się dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, dotyczące każdego ze wspólników spółki cywilnej będącego osobą fizyczną. 3. 1. Wnioskodawca będący osobą prawną dołącza do wniosku: 1) kopię zaświadczenia o nadaniu numeru w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON); 2) aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym; 3) aktualne zaświadczenia wydane przez: a) ZUS - o braku zaległości w opłacaniu składek z tytułu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego, b) naczelnika urzędu skarbowego - o braku zaległości podatkowych albo o niefigurowaniu w ewidencji podatników i płatników, c) wójta (burmistrza, prezydenta miasta) - o braku zaległości podatkowych albo o niefigurowaniu w ewidencji podatników; 4) kopię złożonej deklaracji na podatek rolny na dany rok podatkowy. 2. W przypadku gdy projekt ma być realizowany wspólnie przez wspólników spółki cywilnej do wniosku dołącza się dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3, dotyczące każdego ze wspólników spółki cywilnej będącego osobą prawną. ; 2) dodaje się 3a w brzmieniu: 3a. Jeżeli o dofinansowanie projektu ubiegają się wspólnie wspólnicy spółki cywilnej, do wniosku, oprócz dokumentów wymienionych w 2 ust. 2 lub w 3 ust. 2, dołącza się: 1) kopię umowy spółki; 2) aktualne zaświadczenia wydane w związku z prowadzoną przez wspólników działalnością w ramach umowy spółki przez: a) ZUS - o braku zaległości w opłacaniu składek z tytułu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego albo o niefigurowaniu w ewidencji płatników; b) naczelnika urzędu skarbowego - o braku zaległości podatkowych albo o niefigurowaniu w ewidencji podatników i płatników, c) wójta (burmistrza, prezydenta miasta) - o braku zaległości podatkowych albo o niefigurowaniu w ewidencji podatników;

3) kopię decyzji w sprawie wymiaru podatku rolnego na dany rok podatkowy lub kopię złożonej deklaracji na podatek rolny na dany rok podatkowy; 4) kopię uchwały wspólników spółki cywilnej upoważniającej wspólnika do złożenia w imieniu wspólników spółki cywilnej wniosku wraz z wymaganymi załącznikami jeżeli wspólnik został upoważniony do dokonania tej czynności. ; 3) w 4 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie: 1. Do wniosku, oprócz dokumentów wymienionych w 2, 3 i 3a, wnioskodawcy dołączają: 1) pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone; 2) oświadczenie o prowadzeniu działów specjalnych produkcji rolnej oraz że działalność ta nie ogranicza się do: a) hodowli i chowu zwierząt laboratoryjnych lub b) hodowli entomofagów, lub c) hodowli i chowu innych zwierząt poza gospodarstwem rolnym - jeżeli wnioskodawca prowadzi działy specjalne produkcji rolnej; 3) opis zadań wymienionych w zestawieniu rzeczowo-finansowym; 4) kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny wnioskodawcy do gospodarstwa rolnego; 5) oświadczenie, że droga, której dotyczy projekt, jest drogą wewnętrzną w rozumieniu przepisów o drogach publicznych; 6) oświadczenie, że urządzenia zaopatrzenia w wodę, urządzenia do odprowadzania i oczyszczania ścieków, sieci i urządzenia zaopatrzenia w energię, których dotyczy projekt, nie są w posiadaniu gminy lub odpowiednio spółki wodnej, przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego lub przedsiębiorstwa energetycznego; 7) w przypadku gdy projekt dotyczy robót budowlanych: a) kosztorys inwestorski, który powinien zawierać: tytuł projektu, nazwę obiektu lub robót budowlanych z podaniem lokalizacji, imię, nazwisko i adres albo nazwę i adres wnioskodawcy oraz jego podpis, imię, nazwisko i adres albo nazwę i adres podmiotu opracowującego kosztorys oraz jego podpis,

datę opracowania kosztorysu, ogólną charakterystykę obiektu lub robót budowlanych zawierającą krótki opis techniczny wraz z istotnymi parametrami, które określają wielkość obiektu lub robót budowlanych, przedmiar lub obmiar robót budowlanych, kalkulację sporządzoną metodą uproszczoną, wartość kosztorysową robót budowlanych, tabelę wartości elementów scalonych, b) kopię pozwolenia na budowę lub pozwolenia wodnoprawnego, jeżeli na podstawie przepisów prawa budowlanego lub przepisów prawa wodnego istnieje obowiązek uzyskania takich pozwoleń, c) kopię dokumentu zgłoszenia właściwemu organowi zamiaru wykonania robót budowlanych, potwierdzoną przez ten organ, wraz z: oświadczeniem wnioskodawcy, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu lub kopią zaświadczenia wydanego przez właściwy organ, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych. 2. Jeżeli koszt realizacji zadania w ramach projektu przekracza kwotę 50 000 zł, do opisu zadań, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, dołącza się: 1) kopie zapytań ofertowych wysłanych do co najmniej 5 dostawców wraz potwierdzeniem ich wysłania; 2) kopie co najmniej 3 ofert na zakup lub wykonanie zadania; 3) uzasadnienie wyboru oferty. ; 4) 5 otrzymuje brzmienie: 5. Dokument wymieniony w 4 ust. 1 pkt 3 składa się na formularzu udostępnianym przez instytucję wdrażającą. ; 5) 7 otrzymuje brzmienie:

7. Złożenie wniosku do instytucji wdrażającej potwierdza się pieczęcią z datą wpływu. ; 6) w 8 ust. 1 otrzymuje brzmienie: 1. W przypadku złożenia wniosku nieprawidłowo wypełnionego lub bez wymaganych załączników instytucja wdrażająca wzywa, w formie pisemnej, wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. ; 7) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia. 2. 1. Jeżeli do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem złożonego od dnia 12 października 2005 r. a przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia nie zostały dołączone dokumenty wymagane przepisami niniejszego rozporządzenia, instytucja wdrażająca wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w terminie 14 od dnia otrzymania wezwania, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Jeżeli przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia wnioskodawcy będący wspólnikami spółki cywilnej złożyli wniosek, który nie zawierał informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu lub do którego nie były dołączone dokumenty wymagane przepisami niniejszego rozporządzenia, instytucja wdrażająca wzywa tych wnioskodawców do uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez nich wezwania. 3. W razie nieuzupełnienia wniosku w terminie, o którym mowa w ust. 1 i 2, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. MINISTER ROLNICTWA I ROZWOJU WSI W porozumieniu: MINISTER ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTER FINANSÓW

UZASADNIENIE Projektowana zmiana rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 2 grudnia 2004 r. w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004 2006 w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem jest związana z koniecznością jego dostosowania do zmiany rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 września 2004 r. w sprawie Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004 2006 (Dz. U. Nr 207, poz. 2117). Ponadto niezbędna jest również pewna modyfikacja zastosowanych rozwiązań, wynikająca z pierwszych doświadczeń we wdrażaniu działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem. Zmiany określone w 1 projektu polegają na: 1) konieczności dostosowania przepisów rozporządzenia do zmiany Uzupełnienia poprzez zmianę formuły zaświadczenia wydawanego przez właściwy organ emerytalno rentowy (zaświadczenie potwierdzające, że wnioskodawca nie pobiera świadczeń emerytalno - rentowych zostało zastąpione zaświadczeniem potwierdzającym, że wnioskodawca nie ma ustalonego prawa do tych świadczeń, a lista świadczeń została rozszerzona o świadczenia mundurowe ), 2) uzupełnieniu listy załączników o dane współposiadacza gospodarstwa, konieczne do ustalania stopnia wykorzystania limitów pomocy na gospodarstwo, oraz zgodę na ubieganie się o dofinansowanie realizacji projektu; 3) konieczności dostosowania przepisów dotyczących wymaganych załączników do przypadku, w którym o dofinansowanie projektu ubiegają się osoby fizyczne lub prawne - wspólnicy spółki cywilnej; 4) doprecyzowaniu przepisów dotyczących wymogu składania kopii zapytań ofertowych przez dodanie wymogu załączenia potwierdzenia ich wysłania.

2. Zmiany w treści załącznika do rozporządzenia polegają na uzupełnieniu formularza wniosku o pola pozwalające na wprowadzenie danych wspólników spółki cywilnej oraz danych spółki oraz dostosowaniu limitu pomocy do zmiany Uzupełnienia Programu (obniżenie z 480 000 zł do 300 000 zł). Pozostałe projektowane zmiany mają charakter techniczny albo wynikają ze zmian w Uzupełnieniu SPO. Proponuje się, aby projektowane rozporządzenie weszło w życie z dniem ogłoszenia. Jego niezwłoczne wejście w życie jest konieczne ze względu na potrzebę jak najszybszego wdrożenia korzystnych dla wnioskodawców zmian ujętych w rozporządzeniu, w szczególności dostosowania wniosku i wymagań odnośnie załączników do sytuacji, w której o pomoc ubiegają się wspólnicy spółki cywilnej, jak również ze względu na konieczność dostosowania wniosku do zmienionego Uzupełnienia. Nie stoją temu na przeszkodzie zasady demokratycznego państwa prawnego. Przepisy zawarte w projektowanym rozporządzeniu nie są przepisami technicznymi, dlatego też projektowane rozporządzenie nie podlega notyfikacji w rozumieniu przepisów w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego systemu notyfikacji norm i aktów prawnych.

Ocena skutków regulacji I. Podmioty objęte treścią proponowanych regulacji Projektowane rozporządzenie dotyczy wnioskodawców i beneficjentów działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem, którymi, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 września 2004 r. w sprawie Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004 2006, mogą być osoby fizyczne oraz osoby prawne prowadzące działalność rolniczą jako posiadacze samoistni lub zależni gospodarstw rolnych. Projektowane rozporządzenie dotyczy również instytucji wdrażającej działanie Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem, tj. Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. II. Konsultacje społeczne Projekt rozporządzenia zostanie przesłany do zaopiniowania Radzie Działalności Pożytku Publicznego oraz Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego. Projekt rozporządzenia zostanie również wysłany do: 1) Ogólnopolskiego Porozumienia Związków Zawodowych; 2) Sekretariatu Rolnictwa Komisji Krajowej NSZ Solidarność ; 3) Niezależnego Samorządnego Związku Zawodowego Rolników Indywidualnych Solidarność ; 4) Związku Zawodowego Rolnictwa Samoobrona ; 5) Krajowego Związku Rolników, Kółek i Organizacji Rolniczych; 6) Federacji Związków Pracodawców Dzierżawców i Właścicieli Rolnych; 7) Związku Zawodowego Centrum Narodowe Młodych Rolników; 8) Federacji Związków Producentów Rolnych; 9) Krajowej Rady Izb Rolniczych; 10) Krajowej Izby Gospodarczej, Komitetu Rolnictwa i Obrotu Rolnego. Projekt rozporządzenia zostanie zamieszczony na stronie internetowej Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi.

III. Wpływ regulacji na dochody i wydatki budżetu i sektora publicznego Projektowane rozporządzenie nie pociągnie za sobą skutków budżetowych. Obniżenie limitu pomocy do 300 tys. zł nie wpłynie na dochody i wydatki budżetu państwa, gdyż pomoc będzie nadal udzielana w ramach dostępnej puli środków, przeznaczonych na realizację tego działania. Obniżenie limitu pomocy umożliwi natomiast otrzymanie dofinansowania realizacji projektu przez większą liczbę beneficjentów. W związku z powyższym nie jest konieczne przygotowanie pogłębionej analizy wpływu regulacji na dochody i wydatki budżetu i sektora publicznego. IV. Wpływ regulacji na rynek pracy Projektowane rozporządzenie nie wpływnie na regulację rynku pracy. V. Wpływ regulacji na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość Projektowane rozporządzenie będzie neutralne w stosunku do problematyki konkurencyjności gospodarki polskiej i przedsiębiorczości, w tym funkcjonowania przedsiębiorstw. VI. Wpływ regulacji na sytuację i rozwój regionów Projektowane rozporządzenie nie wpłynie na sytuację i rozwój regionów. Opracowano w Departamencie Rozwoju Obszarów Wiejskich MRiRW Akceptował Za zgodność pod względem prawnym i redakcyjnym

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia...2005 r. (poz...) Wzór Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu Znak sprawy I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Inwestycyjny 3. Typ projektu Dochodowy 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Sektorowy Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 4.2. Priorytet Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich 4.3. Działanie Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem 4.4. Dziedzina interwencji funduszy strukturalnych 1309 5. Wpływ projektu na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn X X X X SPO 2.6-03 1

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna 7.2. Osoba prawna 7.3. Wspólnicy spółki cywilnej 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.1. Imię (imiona) 8.1.2. Nazwisko 8.1.3. Płeć 8.1.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2. Osoba prawna 8.2.1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.2.2. Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie projektu, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Kobieta Mężczyzna SPO 2.6-03 2

Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 8.2.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.4. Numer REGON 8.2.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym 8.3. Wspólnicy spółki cywilnej 8.3.1 Nazwa spółki cywilnej 8.3.2. Numer identyfikacji podatkowej spółki cywilnej NIP 8.3.3. Miejsce prowadzenia działalności 8.3.4. Wspólnik spółki cywilnej osoba fizyczna 8.3.4.1. Imię (imiona) 8.3.4.2. Nazwisko 8.3.4.3. Płeć 8.3.4.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.3.4.5. Obywatelstwo 8.3.4.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.3.4.7 Numer ewidencyjny PESEL 8.3.4.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP Kobieta Mężczyzna 8.3.5. Wspólnik spółki cywilnej osoba prawna 8.3.5.1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.3.5.2. Osoby reprezentujące wspólnika spółki cywilnej, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu SPO 2.6-03 3

Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 8.3.5.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3.5.4. Numer REGON 8.3.5.5, Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym 8.4. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Miejsce zameldowania na pobyt stały lub czasowy/siedziba i adres Adres do korespondencji 8.5. Numer telefonu 8.6. Numer faksu 8.7. Adres poczty elektronicznej 8.8. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej SPO 2.6-03 4

10. Dane osoby uprawnionej/ osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem współposiadania 11.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1. zaznaczono kwadrat wyboru) 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności IV. Opis projektu 13. Lokalizacja projektu 13.1. Województwo 13.2. Powiat 13.3. Gmina 13.4. Miejscowość 13.5. Kod pocztowy 13.6. Ulica, nr domu, nr lokalu/ nr działki 14. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 14.1. Miejscowość do 5 tysięcy mieszkańców w gminie wiejskiej lub miejsko-wiejskiej 14.1.1. Miasto 14.1.2. Wieś 14.2. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW) 14.3. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 14.2. zaznaczono kwadrat wyboru) 14.3.1. Obszar górski SPO 2.6-03 5

14.3.2. Obszar ze specyficznymi utrudnieniami 14.3.3. Obszar nizinny (I lub II strefa nizinna) 15. Klasyfikacja projektu według typu projektu 15.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 15.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 15.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 15.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 16. Planowane cele projektu według typu projektu 16.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 16.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 16.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 16.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 17. Zakres projektu według typu projektu 17.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych SPO 2.6-03 6

17.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 17.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 17.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 18. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 18.1. Poprawa lub umożliwienie rolnikom dostępu do infrastruktury technicznej Cel główny Cele dodatkowe 18.2. Ochrona i poprawa stanu środowiska naturalnego 18.3. Poprawa warunków sanitarno-higienicznych na obszarach wiejskich 18.4. Wzrost dochodu rolniczego 18.5. Poprawa organizacji produkcji rolniczej 19. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie projektu) Numer umowy 19.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 19.1.1. 19.1.2. 19.1.3. Kwota (w zł) SPO 2.6-03 7

19.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 19.2.1. 19.2.2. 19.2.3. 19.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 19.3.1. 19.3.2. 19.3.3. 19.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 19.4.1. 19.4.2. 19.4.3. 19.5. Suma kwot wymienionych w pkt 19.1.-19.4. 20. Wysokość pomocy (w zł) 20.1. Maksymalna wysokość pomocy określona dla działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem 300 000,00 20.2. Maksymalna wysokość pomocy określona dla typu projektu Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 20.3. Kwota pozostała do wykorzystania według typu projektu 20.4. Kwota pozostała do wykorzystania w działaniu ogółem 200 000,00 80 000,00 80 000,00 120 000,00 21. Harmonogram realizacji projektu Etap Planowany termin rozpoczęcia etapu Planowany termin zakończenia etapu SPO 2.6-03 8

Etap I Etap II (miesiąc/rok) (miesiąc/rok) SPO 2.6-03 9

22. Koszty realizacji projektu (w zł) Koszty projektu Koszty Rodzaj kosztów kwalifikowalne projektu 1 2 3 22.1. Koszty inwestycyjne ogółem, w tym: 22.1.1. budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 22.1.2. budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 22.1.3. budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 22.1.4. budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 22.2. Koszty ogólne 22.3. Koszty niekwalifikowalne 22.4. Suma kosztów wymienionych w pkt 22.1. - 22.3. 23. Koszty projektu (w zł) 23.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu według typu projektu, w tym: 23.1.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu 23.1.2. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu 23.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu według typu projektu Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 1 2 3 4 5 23.3. Suma kosztów projektu według typu projektu (pkt 23.1. i 23.2.) 23.4. Suma kosztów projektu ( z poz. 22.4. kol.2) SPO 2.6-03 10

23.5. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: 23.5.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu 23.5.2. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu 23.6. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu 24. Poziom dofinansowania projektu 24.1. Maksymalny poziom dofinansowania 24.2. Wnioskowana kwota dofinansowania według typu projektu (w zł), w tym: 24.2.1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu 24.2.2. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu projektu 24.3. Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji projektu, w tym: 24.3.1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu 24.3.2. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu projektu Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 50% Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 25. Źródła finansowania (w zł) 25.1. Środki publiczne, w tym: 25.1.1. EFOiGR - Sekcja Orientacji (70 %) 25.1.2. budżet państwa (30 %) SPO 2.6-03 11

25.2. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie SPO 2.6-03 12

SPO V. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu V.1. Zestawienie rzeczowo finansowe dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 2 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* 1** 2 Suma A B* 1** 2 Suma B * 1** 2 Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania. SPO 2.6-03 13

SPO V.2. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 2 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* 1** 2 Suma A B* 1** 2 Suma B * 1** 2 Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO 2.6-03 14

SPO V.3. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 2 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* 1** 2 Suma A B* 1** 2 Suma B * 1** 2 Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO 2.6-03 15

SPO V.4. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne projektu (zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 2 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* 1** 2 Suma A B* 1** 2 Suma B * 1** 2 Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO 2.6-03 16

SPO V.5. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu Koszty kwalifikowalne projektu (zł) Wyszczególnienie zakresu Lp. w tym: rzeczowego ogółem I etap II etap 1 2 3 4 5 Suma kwalifikowalnych kosztów I inwestycyjnych projektu (Ki): Limit kosztów ogólnych (Ko) dla II projektu Kwalifikowalne koszty ogólne III Ko (1+2+3+4), w tym: 1. budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 1 1.1. 1.2. 1.3. 2. budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 2 2.1. 2.2. 2.3. 3. budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania 3 ścieków 3.1. 3.2. 3.3. 4. budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 4 4.1. 4.2. 4.3. IV Suma kwalifikowalnych kosztów projektu (I+III) SPO 2.6-03 17

SPO VI. Informacja o załącznikach Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników SPO 2.6-03 18

SPO VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości...zł (słownie:......). 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem dofinansowania ani pomocy finansowej z innych środków publicznych i nie będę ubiegać się o takie dofinansowanie lub pomoc. 3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006....... (miejscowość i data) (podpis) SPO 2.6-03 19