Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku dr med. Tomasz Kruszyna Zespół Przeszczepowy l Katedry Chirurgii Ogólnej Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie mgr Irena Mileniak Koordynator Regionalny Transplantacji w Matopolsce, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowie, Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Wstęp Opisana w tym artykule procedura koordynacji pobrania narządów od dawcy zmarłego dotyczy dawców po 2. roku życia. Przedstawiono wyłącznie te aspekty procedury, które są przedmiotem zainteresowania lekarza opiekującego się potencjalnym dawcą narządów, z pominięciem zadań Koordynatorów Regionalnych i członków zespołów pobierających i przeszczepiających. Pominięto także szczegółowe opisy badań klinicznych i instrumentalnych wykorzystywanych w stwierdzaniu śmierci mózgu, których omówienie można znaleźć w aktach prawnych podanych na końcu artykułu. Odrębnym, złożonym zagadnieniem, wykraczającym poza ramy niniejszego opracowania, jest prowadzenie rozmowy z osobami bliskimi potencjalnego dawcy w celu uzyskania zwyczajowo wymaganej zgody na pobranie komórek, tkanek lub narządów. Centralną rolę w tym procesie odgrywa przeszkolony koordynator szpitalny, a istotny udział mają wszyscy członkowie zespołu leczącego. Skróty: CRS - Centralny Rejestr Sprzeciwów 148 Krok 1 - identyfikacja i zgłoszenie potencjalnego dawcy W Polsce, tak jak w większości innych krajów, przyczyną zgonu osób będących potencjalnymi dawcami są głównie choroby naczyń mózgowych (50-60%) oraz urazy czaszkowo-mózgowe (3540%), dlatego większość dawców rekrutuje się na oddziałach intensywnej opieki medycznej, chirurgii urazowej, ratunkowych, neurotraumatologicznych i neurologicznych. Współdziałanie zakładów opieki zdrowotnej w zakresie pobierania i przechowywania komórek, tkanek i narządów w celu ich wykorzystania do przeszczepienia obejmuje niezwłoczne informowanie Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji Poltransplant" o każdym przypadku możliwości pobrania komórek, tkanek i narządów w celu przeszczepienia po stwierdzeniu śmierci mózgu. Właściwym odbiorcą zgłoszenia jest Koordynator Regionalny, jednak najłatwiej uzyskać numer telefonu Koordynatora Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant" (www.poltransplant.org.pl, tel. +22 622 88 78, faks +22 627 07 49, e-mail: transpl@poltranspl.org.pl). Strona internetowa Poltransplantu zawiera również podstawowe akty prawne odnoszące się do przeszczepiania narządów w Polsce. Koordynator Poltransplantu umożliwi kontakt z właściwym Koordynatorem Regionalnym. Informacja wstępna o potencjalnym dawcy przekazana Koordynatorowi powinna zawierać: 1) nazwę szpitala macierzystego 2) podstawowe dane osobowe potencjalnego dawcy - PESEL, nazwisko i imię 3) grupę krwi potencjalnego dawcy 4) przyczynę zgonu potencjalnego dawcy 5) podstawowe dane kliniczne i wyniki dotychczas wykonanych badań laboratoryjnych (Czy MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2009
MISCELLANEA doszło do zatrzymania krążenia? Czy wystąpiły okresy skąpomoczu lub bezmoczu? Jak stabilny hemodynamicznie jest potencjalny dawca? Czy i w jakich dawkach konieczne były lub są leki obkurczające naczynia?) 6) dane z historii pacjenta - wywiad w kierunku alkoholizmu, chorób współistniejących 7) informację, czy wszczęto procedurę stwierdzania śmierci mózgu i na jakim jest ona etapie 8) informację, czy jest potrzebna zgoda prokuratora, sądu rodzinnego (na podstawie przyczyny zgonu). W dalszej kolejności należy określić badania potrzebne do ostatecznej kwalifikacji dawcy (p. niżej). Jeśli w danym szpitalu nie ma możliwości wykonania badań wirusologicznych, trzeba ustalić sposób i czas dostarczenia materiału do badania do innego ośrodka (zazwyczaj do ośrodka transplantacyjnego w regionie) oraz ustalić postępowanie z potencjalnym dawcą do czasu pobrania narządów. Wstępne zgłoszenie umożliwia nie tylko właściwą logistyczną koordynację procedury pobrania narządów. Przede wszystkim umożliwia Koordynatorowi, a za jego pośrednictwem - zespołom przeszczepowym wstępne zorientowanie się co do możliwości wykorzystania narządów do przeszczepienia. Polskie prawodawstwo wyklucza pobranie narządów od: 1) osoby o nieustalonej tożsamości (nie ma możliwości weryfikacji braku sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów [CRS]) 2) noworodków do 7. dnia życia 3) osoby, u której doszło do zatrzymania krążenia, a przedtem nie rozpoznano śmierci mózgowej 4) osoby, której dane istnieją w CRS prowadzonym przez Poltransplant (stwierdzono zapis sprzeciwu na pobranie komórek, tkanek i narządów). Na podstawie przekazanych danych Koordynator, jako osoba upoważniona przez lekarza dokonującego pobrania, ustala w CRS (telefonicznie, faksem lub pocztą elektroniczną), czy istnieje wpis sprzeciwu złożony przez potencjalnego dawcę. CRS niezwłocznie (faksem) powiadamia o istnieniu lub braku takiego wpisu, co potwierdza następnie przesyłką poleconą zawierającą wydruk komputerowy potwierdzony podpisem dyrektora Poltransplantu. Wydruk ten wchodzi Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku w skład dokumentacji dotyczącej potencjalnego dawcy będącej w posiadaniu Koordynatora, a jego kopia powinna się znaleźć w dokumentacji potencjalnego dawcy. Wpis sprzeciwu w CRS czyni dalszą procedurę pobierania komórek, tkanek i narządów bezprzedmiotową (ale nie procedurę stwierdzania śmierci mózgu!). Uwaga: zgodnie z polskim ustawodawstwem, sprzeciw wobec pobrania komórek, tkanek i narządów do celów przeszczepienia może być wyrażony także pisemnym oświadczeniem potwierdzonym własnoręcznym podpisem pacjenta, znalezionym przy pacjencie lub dostarczonym przez osoby bliskie. Za równoważne wpisowi do CRS uznaje się również oświadczenie ustne, jeśli zostało złożone w obecności 2 świadków i zostało lub zostanie przez nich pisemnie potwierdzone. Transplantologia wymaga zaufania społecznego, dlatego mimo zasady zgody domniemanej nie pobiera się komórek, tkanek ani narządów również przy zdecydowanym sprzeciwie wyrażonym przez rodzinę lub osoby bliskie. O zaistniałych tego typu okolicznościach należy niezwłocznie powiadomić Koordynatora, jeśli wystąpiły one już po dokonaniu zgłoszenia. Krok 2 - stwierdzenie śmierci mózgu Z wyjątkiem żywych dawców narządów szczegółowo określonych w ustawie transplantacyjnej, pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu), które jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu. Pobieranie komórek, tkanek i narządów od osoby zmarłej jest możliwe dzięki temu, że śmierć ma charakter zdysocjowany - ogarnia tkanki i układy narządów w różnym czasie. Śmierć mózgu jako całości, nawet przy zachowanym krążeniu krwi, determinuje śmierć organizmu jako całości. W większości przypadków, z jakimi mamy do czynienia w praktyce klinicznej, pień mózgu umiera jako jego ostatnia część, tak więc nieodwracalna utrata czynności pnia mózgu potwierdzona badaniem klinicznym jest równoznaczna ze śmiercią mózgu jako całości. W pozostałych nielicznych przypadkach, kiedy trwałe uszkodzenie pnia mózgu nie musi oznaczać nieodwracalnego uszko149
dzenia mózgu jako całości, konieczne są dodatkowe badania instrumentalne. Przebieg procedury stwierdzania śmierci mózgu został szczegółowo określony w aktach wykonawczych. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub osoba przezeń upoważniona powołuje komisję do spraw stwierdzania śmierci mózgu składającą się z 3 lekarzy posiadających specjalizację. Komisja musi spełniać następujące warunki: 1) członkowie komisji nie biorą udziału w procedurze pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek lub narządów od potencjalnego dawcy 2) w skład komisji wchodzi co najmniej jeden specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz co najmniej jeden specjalista neurolog lub neurochirurg. Procedura stwierdzania śmierci mózgu Procedura składa się z 2 etapów poprzedzonych okresem obserwacji wstępnej. Etap l Najpierw wysuwa się podejrzenie śmierci mózgu, stwierdzając, że: 1) chory jest w śpiączce 2) nie wykazuje spontanicznej czynności oddechowej - jest mechanicznie wentylowany 3) znamy przyczynę śpiączki 4) wystąpiło uszkodzenie mózgu pierwotne lub wtórne 5) uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec a) wyczerpania możliwości terapeutycznych i b) upływu czasu oraz wykluczając: 1) zatrucie i wpływ środków farmakologicznych (narkotyków, leków nasennych, uspokajających, neuroleptyków, leków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane itp.) 2) hipotermię (temperatura powierzchni ciała <35 C; temperaturę powyżej tej wartości progowej należy utrzymywać przez cały okres diagnostyki śmierci mózgu) 3) zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne (np. śpiączka cukrzycowa, hipoglikemia) 4) wiek <7 dni. Przejście do etapu kolejnego wymaga dokonania wszystkich stwierdzeń i wykluczeń. Celem tego etapu jest ustalenie etiologii uszkodzenia mózgu ( stwierdzenia") 150 i wykluczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn uszkodzenia mózgu ( wykluczenia"). Wykorzystujemy w tym celu całokształt danych klinicznych, z wywiadem (od pacjenta, rodziny, świadków wypadku, policji itp.), badaniem przedmiotowym, wszystkimi badaniami obrazowymi i laboratoryjnymi oraz analizą przyczyn, mechanizmu i skutków uszkodzenia mózgu włącznie. Nieodwracalność uszkodzenia mózgu wynikająca z wyczerpania możliwości terapeutycznych odnosi się do obiektywnej oceny stanu klinicznego z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu terapii, a nie do ograniczeń wynikających z możliwości infrastruktury danego ośrodka. Natomiast kryterium upływu czasu odpowiada tzw. okres obserwacji wstępnej, który liczony jest od momentu pojawienia się klinicznych cech śmierci mózgu (p. stwierdzenia") i którego długość zależy od rodzaju uszkodzenia mózgu: 1) pierwotne (te, które uszkadzają mózg bezpośrednio: uszkodzenie mechaniczne mózgu, udar krwotoczny i niedokrwienny, krwawienie wewnątrzczaszkowe, guz mózgu, zakażenie mózgu) - co najmniej 6 godzin 2) wtórne (uszkadzają mózgowie w sposób pośredni, spowodowane przez procesy wyzwolone poza mózgowiem: związane są najczęściej z niedotlenieniem [nagłe zatrzymanie krążenia, próba powieszenia], obrzękiem mózgu, uszkodzeniem metabolicznym [hipoglikemia] itp.) - co najmniej 12 godzin. Etap II Po okresie obserwacji wstępnej (zależnym od charakteru uszkodzenia mózgu - p. wyżej) oraz dokonaniu ww. stwierdzeń i wykluczeń przechodzi się do etapu II, w którym należy wykazać: 1) brak odruchów z nerwów czaszkowych oraz 2) brak czynności ośrodka oddechowego podczas próby bezdechu. Sposób przeprowadzenia badań odruchów, które wymieniono w tabeli l, szczegółowo określają przepisy wykonawcze. Pełną ocenę przeprowadza się 2-krotnie (ryć.), w odstępie 6 godzin w przypadku uszkodzenia pierwotnego oraz 24 godzin w przypadku uszkodzenia wtórnego; okres ten można skrócić do 3 godzin niezależnie od rodzaju uszkodzenia mózgu, jeśli zastosuje się instrumentalne badanie potwierdzające (p. ni- MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2009
Tabela 1. Etap II procedury stwierdzania śmierci mózgu A. Odruchy z nerwów czaszkowych 1. Brak reakcji źrenic na światło 2. Brak odruchu rogówkowego 3. Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych 4. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej 5. Brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych oraz brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego 6. Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych 7. Brak odruchu oczno-mózgowego B. Reaktywność ośrodka oddechowego Próba bezdechu żej). Zastrzeżenie to dotyczy jedynie uszkodzenia pierwotnego nadnamiotowego oraz uszkodzenia wtórnego, ponieważ w przypadku uszkodzenia pierwotnego podnamiotowego instrumentalne badanie potwierdzające wykonuje się obligatoryjnie. Do badań instrumentalnych wykorzystywanych w procedurze stwierdzania śmierci mózgu należą: 1) badania elektrofizjologiczne a) elektroencefalografia (EEG) b) badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu - multimodalnych (BAEP) lub somatosensorycznych (SSEP) 2) badania obrazujące przepływ mózgowy a) przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska b) scyntygrafia perfuzyjna mózgu c) angiografia mózgowa. Badania instrumentalne wykonuje się w przypadku: 1) uszkodzenia mózgu pierwotnie podnamiotowego - obligatoryjnie (z wyjątkiem badania potencjałów wywołanych z pnia mózgu [BAEP i SSEP]) 2) w przypadku trudności diagnostycznych a) jeśli zachodzi prawdopodobieństwo uszkodzenia obwodowego nerwów czaszkowych (rozległe uszkodzenia twarzoczaszki, uszkodzenie gałki ocznej z masywnym obrzękiem tkanek oczodołu, uszkodzenie sklepienia Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku oczodołu, piramidy kości skroniowej, złamanie kości podstawy czaszki) b) w przypadku nietypowego wyniku badania neurologicznego - nietypowe odruchy trudne do jednoznacznej interpretacji, drgawki, prężenia c) jeśli są wątpliwości odnośnie do zatrucia środkami działającymi depresyjnie na ośrodkowym układ nerwowy 3) gdy z uwagi na stan potencjalnego dawcy skrócenie czasu pomiędzy badaniami klinicznymi etapu II ma istotne znaczenie. Do nietypowych objawów w badaniu neurologicznym nie należą odruchy i automatyzmy rdzeniowe, również te pojawiające się samoistnie, a pochodzące z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych. Ich lista znajduje się w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia. Przy tej okazji należy wspomnieć, że ze względu na ryzyko ich wystąpienia w trakcie przewożenia na salę operacyjną konieczne jest zwiotczenie dawcy. Nie należy kojarzyć procedury stwierdzania śmierci mózgu wyłącznie z przeszczepianiem narządów. Nie ma możliwości pobrania komórek, tkanek ani narządów od dawcy zmarłego bez stwierdzenia śmierci mózgu. Stwierdzenie śmierci mózgu nie może być jednak brane pod uwagę wyłącznie w kontekście dawstwa narządów. Ma ono też na celu zaniechanie uporczywej terapii zmarłego, u którego czynność układu krążenia i oddechowego jest podtrzymywana sztucznie przy nieodwracalnym ustaniu wszystkich funkcji mózgowych. Dokonanie wszystkich stwierdzeń i wykluczeń (etap I) wraz z właściwym okresem obserwacji wstępnej, dwukrotne potwierdzenie braku odruchów pniowych i reaktywności ośrodka oddechowego pnia mózgu we właściwym dla charakteru danego uszkodzenia mózgu odstępie czasu (etap II) oraz - jeśli to niezbędne - potwierdzenie braku czynności mózgu co najmniej jednym badaniem instrumentalnym upoważnia komisję do stwierdzenia śmierci mózgu i zgonu. Badany jest zmarłym od chwili stwierdzenia śmierci mózgu przez komisję i z tą chwilą ustaje obowiązek terapeutyczny, a respirator wentyluje zwłoki. 151
etap 1: pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu uszkodzenie pierwotne mózgu uszkodzenie wtórne mózgu obserwacja wstępna - 6 godzin obserwacja wstępna - 12 godzin etap II: dwie serie badań w odstępie uszkodzenie nadnamiotowe 6 godzin (lub 3 h w przypadku badań instrumentalnych) 24 godziny (lub 3 h w przypadku badań instrumentalnych) uszkodzenie podnamiotowe 3 godziny z obligatoryjnym co najmniej jednym badaniem instrumentalnym innym niż badanie potencjałów wywołanych Ryć. Schemat postępowania diagnostycznego w przypadku śmierci mózgu u osoby w wieku >2 lat, na podstawie: l/k Saucha, Biuletyn Informacyjny Poltransplant, 2008: 70 Krok 3 - opieka nad dawcą narządów Opieka nad dawcą ma na celu ograniczenie niekorzystnego wpływu zaburzeń ustrojowych związanych ze śmiercią mózgową na biologiczną jakość narządów. Końcowy efekt przeszczepienia narządu zależy w dużej mierze właśnie od jakości opieki nad potencjalnym dawcą. Po rozpoznaniu śmierci pnia mózgu niezwykle ważna jest reakcja na zaburzenia, z jakimi można się spotkać w trakcie intensywnej terapii dawcy. W wyniku śmierci mózgu zostają uszkodzone ośrodki: naczynioruchowy, oddechowy i termoregulacji oraz przysadka. Stąd też główne problemy związane z intensywną opieką nad dawcą narządów to: zaburzenia wentylacji, hipowolemia, hipotensja/hipertensja, zaburzenia termoregulacji, zaburzenia hormonalne oraz zakażenia. Monitorowanie dawcy obejmuje: EKG, utlenowanie krwi (pulsoksymetria), ciśnienie tętnicze (bezpośredni pomiar poprzez cewnik dotętniczy), OCŻ (pomiar poprzez cewnik w żyle centralnej), temperaturę ciała i diurezę (cewnik Foleya). Cele intensywnej terapii dawcy narządów: 1) średnie ciśnienie tętnicze 60-70 mm Hg 2) skurczowe ciśnienie tętnicze >100 mm Hg 3) OCŻ 8-12 cm H2O 4) diureza 1-1,5 ml/kg/h 5) Pa02 >100 mm Hg, PaCO2 35-45 mm Hg 6) stężenie sodu w surowicy <155 mmol/1 7) prawidłowe stężenia w surowicy potasu, wapnia i magnezu. Postępowanie w niestabilności układu krążenia wynikającej z hipowolemii: 152 1) wlew koloidów (HAES, Gelafundin) 500 ml w ciągu 20 minut 2) wlew 5% glukozy lub płynu Ringera; należy stosować płyny ubogosodowe (hipernatremia może być przyczyną odstąpienia od pobrania wątroby) 3) po każdych 500 ml koloidów przetoczenie 1000 ml krystaloidów 4) 20% roztwór albuminy 5) preparaty krwiopochodne. Postępowanie w hipotensji pomimo wyrównanej hipowolemii: 1) dopamina 3-12 ug/kg/min Lv. 2) noradrenalina 0,05-0,5 ug/kg/min i.v. + dopamina 1-2 (ig/kg/min i. v. 3) jeśli nie ma efektu, noradrenalinę można zastąpić: dobutaminą, adrenaliną lub wazopresyną. Postępowanie w zaburzeniach termoregulacji: 1) aktywne ogrzewanie powłok ciała oraz ogrzewanie płynów infuzyjnych i mieszaniny gazów oddechowych 2) w hipertermii (najczęściej związanej z zakażeniem) preferowane chłodzenie fizykalne. Wentylacja: 1) preferowane są duże objętości oddechowe (10-15 ml/kg) z małą częstością oraz PEEP (+5 cm H2O) 2) częste odsysanie - aseptyczna toaleta dróg oddechowych 3) fizjoterapia dróg oddechowych. Postępowanie w moczówce prostej (wielomocz >3 ml/kg/h bez stosowania diuretyków, mała osmolarność moczu): MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2009
Tabela 2. Rutynowe badania u potencjalnego dawcy narządów badania serologiczne: anty-hiv, HbsAg, anty-hcv, antyhbc,anty-cmv IgM i IgG, VDRL, toksoplazmoza badania biochemiczne krwi: morfologia krwi, elektrolity (Na, K, Mg, Ca), glukoza, lipaza, kreatynina, mocznik, ALT, AST, bilirubina, fosfataza zasadowa, GGTP, LDH, białko całkowite, albumina, INR, APTT, wskaźnik Quicka, fibrynogen, CK i CK-MB, troponina sercowa gazometria badania moczu: badanie ogólne, posiew, amylaza EKG badania obrazowe: USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, echokardiografia (w przypadku dawcy serca), bronchofiberoskopia z posiewem wydzieliny z drzewa oskrzelowego (w przypadku dawcy płuc) markery nowotworowe: CEA, Ca125, Ca19-9, AFP 1) desmopresyna (DDAVP) i.v. lub i.m. 1-4 ugco 12 godzin lub donosowo 1-40 u,g 2) wazopresyna i.v. lubs.c. 0,1-0,4 j./h (opcjonalnie). Krok 4 - ocena możliwości wykorzystania narządów do przeszczepienia Podstawą oceny potencjalnego dawcy pod kątem pobrania narządów w celu przeszczepienia jest weryfikacja przeciwwskazań bezwzględnych i względnych do pobrania narządów na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, obecnego stanu klinicznego potencjalnego dawcy oraz wyników obligatoryjnych badań obrazowych i laboratoryjnych. Rutynowe badania u potencjalnego dawcy narządów wymieniono w tabeli 2. Przeciwwskazania bezwzględne do pobrania narządów 1. Nowotwór złośliwy u dawcy Wykluczając to przeciwwskazanie, należy zwrócić uwagę na: 1) wywiad a) wszelkie informacje o przebytej i niedokładnie zdiagnozowanej chorobie nowotworowej b) u kobiet zaburzenia miesiączkowania poprzedzające ciążę lub poronienie Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku c) w przypadku krwawienia wewnątrzczaszkowego - czy występowało ciężkie nadciśnienie tętnicze albo anomalie naczyniowe (jeśli nie, przyczyną krwawienia do mózgu i zgonu może być guz pierwotny mózgu!) 2) badanie przedmiotowe a) dokładne badanie przedmiotowe obejmujące badanie piersi i badanie per rectum b) badanie węzłów chłonnych obwodowych ej badanie powfok skórnych (w kierunku nowotworów skóry) 3) badania laboratoryjne a) oznaczenie gonadotropiny kosmówkowej w moczu lub surowicy b) oznaczenie markerów nowotworowych (lub zabezpieczenie próbek krwi w tym celu) CEA, Cal25, Cal9-9, AFP 4) badania obrazowe a) USG jamy brzusznej (ocena narządów miąższowych oraz badanie w kierunku powiększonych węzłów chłonnych) b) RTG klatki piersiowej c) tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny u wszystkich dawców z niewyjaśnioną chorobą mózgu, zwłaszcza z krwawieniem wewnątrzczaszkowym bez nadciśnienia tętniczego ani anomalii naczyniowych. Wyklucza się pobranie komórek, tkanek lub narządów od potencjalnych dawców z przebytym rakiem sutka, rakiem płuca, czerniakiem, mięsakiem tkanek miękkich i kości, chłoniakiem lub białaczką. Można pobrać narządy do przeszczepienia od dawcy z: rakiem podstawnokomórkowym skóry, rakiem szyjki macicy in situ, niektórymi pierwotnymi nowotworami mózgu. W odniesieniu do innych przebytych nowotworów wiele ośrodków akceptuje 10-letni okres bez cech wznowy jako wystarczający do uznania potencjalnego dawcy za wyleczonego. Decyzję podejmuje się indywidualnie na podstawie dostępnej dokumentacji i badania klinicznego, ewentualnie z udziałem specjalistów onkologów; w przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy zrezygnować z pobrania narządów. W przypadku guza mózgu decyzję podejmuje się na podstawie badania autopsyjnego mózgu. Brak możliwości przeprowadzenia badania sekcyjnego wyklucza możliwość przeszczepienia narządów pobranych od danego dawcy. 153
MISCELLAiMe.fi, Każdy dawca, od którego pobrano narządy w celu przeszczepienia, musi być obligatoryjnie poddany badaniu sekcyjnemu, a wynik badania przekazany Koordynatorowi Regionalnemu. 2. Zakażenia 1) dodatni wynik testu na obecność przeciwciał anty-hiv 2) uogólnione i niepoddające się leczeniu zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, w tym szczególnie: a) fungemia (zwłaszcza Candida, Aspergillus, Cryptococcus) b) posocznica, zwłaszcza o nieznanej etiologii c) czynna gruźlica d) wszystkie neuroinfekcje e) ostre zakażenie wirusem cytomegalii (CMV), wirusem Epsteina i Barr (EBV), wirusem zachodniego Nilu (WNV) i w każdym innym przypadku objawów wiremii f) ostre zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C g) dodatni wynik oznaczenia HBsAg h) dodatni anty-hcv w przypadku biorcy HCV-ujemnego; od takiego dawcy można pobrać nerki i przeszczepić wyłącznie biorcy HCV dodatniemu (RNA HCV dodatni metodą PGR), jeśli biorca wyrazi 7gode. W indywidualnych przypadkach zlokalizowanych zakażeń bakteryjnych, dysponując aktualnymi wynikami posiewów i antybiogramem oraz klinicznym potwierdzeniem skuteczności leczenia celowanym antybiotykiem, można pobrać narządy i przeszczepić pod osłoną celowanego antybiotyku. Wyniki badań bakteriologicznych są istotne nawet już po pobraniu i przeszczepieniu narządu, dlatego koniecznie należy je przekazać Koordynatorowi. 3. Uogólnione choroby naczyń - miażdżyca, cukrzyca, kolagenozy, skrobiawica 4. Ryzykowne zachowania w wywiadzie lub podejrzewane na podstawie badania przedmiotowego (narkomania, nadużywanie leków dożylnych, liczni partnerzy seksualni). 154 Przeciwwskazania względne do pobrania narządów 1) wiek dawcy (w zależności od narządu, na ogół >70 lat) 2) wieloletnie nadciśnienie tętnicze ze zmianami narządowymi (w zależności od czasu trwania i nasilenia zmian narządowych, decyzję często podejmuje się w trakcie zabiegu pobierania narządów) 3) cukrzyca typu l (jw.) 4) alkoholizm, uzależnienie od środków farmakologicznych 5) długotrwałe stosowanie środków farmakologicznych toksycznych dla określonych narządów (w zależności od kryteriów dla poszczególnych narządów) 6) dodatni anty-hbc, jeśli u biorcy nie stwierdza się odpowiedniego ochronnego stężenia przeciwciał anty-hbs; zaleca się oznaczenie klasy przeciwciał anty-hbc i odstąpienie od pobierania narządów od dawców z obecnością przeciwciał anty-hbc klasy IgM 7) dodatnie wyniki badań serologicznych w kierunku toksoplazmozy (w przypadku serca). Przeciwwskazania ujawnione śródoperacyjnie W każdym przypadku ostateczna decyzja o pobraniu narządu do celów przeszczepienia należy do chirurga z zespołu pobierającego. Do czynników mających wpływ na tę decyzję należą: makroskopowy wygląd narządów (np. żółta barwa wątroby wskazująca na nadmierne stłuszczenie), ocena perfuzji tkanek i narządów oraz stan naczyń. Krok 5 - koordynacja transportu zespołów pobierających i procedury pobrania narządów Na podstawie całokształtu danych klinicznych, badań laboratoryjnych i obrazowych oraz stanu klinicznego podejmuje się decyzję o tym, czy i jakie narządy zostaną pobrane. Decyzję o akceptacji dawcy podejmuje Koordynator Centrum Koordynacyjno-organizacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant, a następnie poszczególne ośrodki transplantacyjne według alokacji narządów. MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2009
MISCELŁAMEA W przypadku gdy zespól przeszczepiający nerki zwróci się z prośbą o pobranie węzłów chłonnych do typowania i wykonania próby krzyżowej, zasady są następujące: 1) węzły chłonne pobiera się po stwierdzeniu śmierci mózgu 2) pobiera się 4 węzły pachwinowe i umieszcza je w soli fizjologicznej 4) pobiera się 5 ml krwi na środek przeciwkrzepliwy (heparyna lub EDTA) 5) transport pobranych węzłów chłonnych i próbki krwi zapewnia ośrodek przeszczepiający. Zadaniem Koordynatora Regionalnego jest ustalenie godziny rozpoczęcia pobrania w zależności od możliwości transportu zespołów pobierających oraz dostępności biorców (czas odgrywa zasadniczą rolę w przypadku serca i wątroby). O ustaleniach Koordynator informuje koordynatora szpitalnego, którego zadaniem jest zorganizowanie bloku operacyjnego, obsady pielęgniarskiej i anestezjologicznej oraz powiadomienie zespołu oddziału intensywnej opieki medycznej, w którym przebywa dawca. Procedura pobrania narządów odbywa się zazwyczaj w godzinach nocnych, aby w jak najmniejszym stopniu zaburzać rytm pracy szpitala, w którym przebywa dawca. Zespoły przeszczepiające dysponują wszelkimi niezbędnymi instrumentami i środkami konserwującymi. Zadaniem koordynatora szpitalnego jest skompletowanie dokumentacji dawcy, na którą się składają, oprócz rutynowej dokumentacji szpitalnej (w tym wszystkich wykonanych badań laboratoryjnych i obrazowych z grupą krwi włącznie): 1) protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu, podpisany przez ordynatora oddziału lub osobę upoważnioną 2) protokół Komisji do spraw stwierdzania śmierci mózgu podpisany przez wszystkich członków komisji 3) informacja z CRS (wydruk komputerowy) potwierdzająca brak wpisu sprzeciwu, podpisana przez dyrektora Poltransplantu 4) informacja od prokuratora lub stanowisko sądu rodzinnego o niewyrażeniu sprzeciwu na pobranie tkanek, komórek lub narządów (jeśli wymagana) 5) protokół pobrania narządów podpisany przez chirurga/chirurgów pobierających narządy 6) protokół z sekcji zwłok. Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku Po pobraniu Zespół zaangażowany w identyfikację dawcy otrzymuje informację pisemną i ustną od koordynatora co do wyników badań przeszczepionych narządów. Informację otrzymuje również rodzina dawcy (ważna jest opieka nad rodziną dawcy po pobraniu narządów - np. informacja o sekcji prokuratorskiej, transporcie zwłok, jakie narządy zostały pobrane) oraz dyrekcja szpitala. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia szpitalowi dawcy przysługuje zwrot kosztów czynności związanych z przygotowaniem dawcy do pobrania narządu, w zakresie i ilości określonych w Rozporządzeniu. Koszty wykonanych czynności związanych z pobraniem, również w przypadku rezygnacji z przeszczepienia, pokrywa zakład opieki zdrowotnej, któremu dostarczono w celu przeszczepienia komórki, tkanki lub narządy. Zwrotu dokonuje się na podstawie faktury wystawionej przez jednostkę organizacyjną, w której dokonano pobrania. Wybrane najważniejsze akty prawne dotyczące pobierania przeszczepiania narządów 1. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. z 2005 r., Nr 169, póz. 1411) 2. Obwieszczenie Ministra Zdrowia 2 dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, z załącznikiem (Monitor Polski z 2007 r., Nr 46, póz. 547) 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2006 r. w sprawie sposobu prowadzenia centralnego rejestru sprzeciwów oraz sposobu ustalania istnienia wpisu w tym rejestrze (Dz.U. z 2006 r., Nr 228 póz. 1671) 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 października 2007 r. w sprawie sposobu ustalania kosztów czynności związanych z pobieraniem, przechowywaniem, przetwarzaniem, sterylizacją i dystrybucją komórek, tkanek i narządów oraz sposobu zwrotu tych kosztów (Dz.U. z 2007 r., Nr 207, póz. 1503) 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów (Dz.U. z 2007 r Nr 138, póz. 973) 6. Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 30.10.2007 w sprawie sposobu i trybu uzyskania informacji od prokuratora lub stanowiska sądu rodzinnego o niewyrażeniu sprzeciwu na pobranie ze zwłok komórek, tkanek i narządów (Dz.U. z 2007 r., Nr 210 póz. 1532) 155