Załącznik nr 1 do SIWZ... pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Ośrodek Leczniczo Rehabilitacyjny Pałac Kamieniec sp. z o.o. Kamieniec, ul. Polna 2 42 674 Zbrosławice tel./faks (032) 233 78 19 Przedmiot zamówienia: Dostawa artykułów żywnościowych do Ośrodka Leczniczo Rehabilitacyjnego Pałac Kamieniec sp. z o.o. sukcesywnie na przestrzeni całego 2016 roku. Wykonawca: Wykonawcy:... (pełna nazwa)... Adres:... Regon:..., NIP:... Tel.,faks..., adres email:.. Konto bankowe:. 1. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 1 w następujących cenach: L. p. szacunk jedn. % zł brutto 1. Chleb zwykły 1kg szt. 5300 krojony 2. Chleb żytni razowy szt. 750 400g krojony 3. Bułka pszenna szt. 7500 100g 4. Bułka graham 50g szt. 300 5. Pączek szt. 8360 6. Rogal szt. 4600 7. Drożdżówka szt. 5350 8. Bułka tarta kg 80 9. Suchary kg 5 razem: oferty brutto:... złotych słownie:...
2. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 2 w następujących cenach: L.p. szacunk jedn. brutto % zł 1. Łopatka wieprzowa b/k bez fałdu skóry i tłuszczu kg 1510 2. Karczek wieprzowy kg 50 b/k 3. Schab bez kości kg 50 4. Kurczak kg 120 5. Ćwiartka tylna z kg 670 kurczaka 6. Filet z piersi kurczaka kg 50 7. Boczek wędzony bez kg 115 skóry i żeber 8. Mielonka wieprzowa kg 115 min. 40% mięsa wiep. 9. Mortadela min.63% kg 90 mięsa wiep. 10. Kiełbasa śląska kg 825 min.69% mięsa wiep. Kiełbasa krakowska kg 490 11. parzona min.59% mięsa wiep., 15% mięsa woł. 12. Parówki cienkie wieprzowe min.77% mięsa wiep. kg 560 13. Pasztetowa kg 170 14. Metka kremowa kg 135 min.90% mięsa wiep. 15. Kaszanka kg 20 16. Wątroba drobiowa kg 150 17. Słonina świeża kg 5 razem: oferty brutto:... złotych słownie:...
3. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 3 w następujących cenach: L.p. szacunk jedn. brutto zł % 1. Margaryna mleczna kg 140 250g 2. Masło roślinne kg 120 500g 3. Olej roślinny l 315 uniwersalny 4. Mleko 2% tł. l 6600 5. Maślanka 1,5% tł l 175 6. Mleko zagęszczone niesłodzone 7,5% tł. 200g szt. 48 Masło 82,5% tł. kg 1270 7. kostka 200g 8. Śmietana 18% tł. l 265 9. Ser topiony 100g kg 230 10. Ser żółty typu kg 285 Goułda Serek szt. 5200 11. homogenizowany 150g 12. Twaróg półtłusty kg 606 krajanka 13. Jogurt owocowy szt. 10000 125g 14. Jogurt naturalny szt. 425 150g razem: oferty brutto:... złotych słownie:...
4. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 4 w następujących cenach: L.p. szacunk jedn. % zł brutto 1. Pasztet drobiowy 160 g szt. 350 2. Konserwa rybna filet w oleju 170g szt. 740 3. Ogórek konserwowy 900g szt. 390 4. Papryka konserwowa 900g szt. 205 5. Przecier ogórkowy 320 ml szt. 120 6. Dżem niskosłodzony 280g szt. 900 7. Kukurydza kon. 400g szt. 50 8. Groszek konserwowy 400g szt. 65 9. Konce. pomid. 30% 1000g szt. 150 10. Chrzan tarty 180g szt. 90 11. Ryż kg 360 12. Kasza manna kg 135 13. Kasza jęczmienna kg 290 14. Mąka ziemniaczana kg 120 15. Mąka pszenna typ 500 kg 365 16. Mąka żurek kg 35 17. Mąka kukurydziana kg 5 18. Mąka ryżowa kg 5 19. Płatki owsiane błysk. kg 100 20. Płatki kukurydziane 500g szt. 220 21. Bulion p do zup w pł. 1L szt. 200 22. Budyń 60g szt. 80 23. Cukier kg 1800 24. Herbata czarna granul. kg 28 25. Kawa zbożowa kg 5 26. Kakao ciemn. natu 200g szt. 100 27. Kisiel 77g szt. 300 28. Kwasek cytrynowy 50g szt. 170 29. Keczup łagodny 500g szt. 165 30. Musztarda 500g szt. 120 31. Musztarda 175g szt. 150 32. Majonez 310ml szt. 140 33. Pieprz naturalny mielony kg 4 34. Przyprawa do zup sypka kg 145 35. Sól kamienna jodowana kg 165 36. Syrop owocowy 6,5kg szt. 60 37. Syrop owocowy 430ml szt. 300 38. Przyprawa do spaghetti20g szt. 40 39. Majeranek 8g szt. 60 40. Cukier waniliowy 16g szt. 100 41. Ocet 0,5l szt. 70 42. Ziele angielskie 15g szt. 60 43. Galaretka owocowa 75g szt. 50 44. Papryka mielona 50g szt. 75 45. Liść laurowy 6g szt. 60 46. Proszek do pieczenia 30g szt. 90
47. Soda oczyszczona 50g szt. 50 48. Przyprawa gulaszowa 20g szt. 140 49. Rosół drobiowy - kostka szt. 300 50. Cynamon kg 3 51. Bazylia kg 3 52. Oregano kg 3 53. Gałka muszkatołowa kg 3 54. Przyprawa do ryb kg 3 55. Kurkuma kg 1 razem: oferty brutto:... złotych słownie:...
5. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 5 w następujących cenach: L. p. szacunkowa jedn. % zł brutto 1. Makaron 4 jajeczny luz kg 615 razem: oferty brutto:... złotych słownie:...
6. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 6 w następujących cenach: L. p. szacunk jedn. % zł brutto 1. Buraki czerwone kg 645 2. Fasola Jaś kg 115 3. Kapusta biała kg 300 4. Kapusta pekińska kg 145 5. Marchew kg 510 6. Pietruszka korzeń kg 225 7. Seler korzeń kg 200 8. Ziemniaki kg 9500 9. Pieczarki kg 150 10. Cebula kg 370 11. Czosnek szt. 350 12. Kapusta czerwona kg 270 13. Jabłka kg 1750 14. Por szt. 320 15. Groch łuskany kg 30 16. Kalafior szt. 40 17. Papryka czerwona kg 25 18. Pietruszka zielona natka szt. 370 19. Koperek świeży szt. 300 20. Pomidor kg 435 21. Szczypior zielony szt. 50 22. Sałata zielona szt. 125 23. Ogórek zielony kg 320 24. Dynia kg 10 25. Brokuł kg 40 26. Brukselka kg 20 27. Pomarańcze kg 40 28. Nektaryny szt. 200 29. Banany kg 20 30. Kapusta kiszona kg 895 31. Ogórek kiszony kg 190 oferty brutto:... złotych słownie:...
7. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 7 w następujących cenach: L. p. szacunkowa jedn. brutto zł % 1. Jaja świeże klasa A, średnie - M, system klatkowy-3 szt. 17000 razem: oferty brutto:... złotych słownie:...
8. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w części Nr 8 w następujących cenach: L.p. szacunk jedn. brutto zł % 1. Filet rybny Miruna SHP kg 420 2. Filet rybny Mintaj SHP kg 100 3. Fasola szparagowa kg 190 4. 5. 6. 7. 8. Mieszanka warzywna 7 skład. Mieszanka warzywna 3 skład. (marchew, brokuł, kalafior) Marchew z groszkiem Marchew mrożona kostka Sałatka jarzynowa (marchew,seler, pietr.,groszek, kukur.) kg 70 kg 30 kg 130 kg 155 kg 30 9. Szpinak kg 50 10. Truskawka kg 30 11. Czarna porzeczka kg 315 razem: oferty brutto:... złotych słownie:...
9. Oświadczam/y, że: 9.1. Zgodnie z art. 44 ustawy Pzp spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w siwz, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej warunkami i zasadami postępowania. 9.2. Dostarczany towar spełnia wszystkie warunki określone Ustawą z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia. (tj. Dz. U. z 2010r., Nr 136,poz.914 z póżn. zm.) 9.3. Dostawy odbywać się będą na własny koszt, w opakowaniach zbiorczych, w warunkach temperaturowych zalecanych przez producenta, czystym specjalistycznym środkiem transportu, przystosowanym do przewozu przedmiotu umowy, zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 06.06.2007r., w sprawie dostaw bezpośrednich środków spożywczych (Dz. U. z 2007r., Nr 112, poz. 7 oraz w ściśle określonym przedziale czasowym podanym w części III pkt. 3 SIWZ. 9.4. Zapoznałem/liśmy się z postanowieniami umowy i nie wnoszę/simy zastrzeżeń do załączonego projektu umowy i w razie wyboru mojej/naszej oferty zobowiązuję /jemy się do jej podpisania na warunkach określonych w tym projekcie. 9.5. Jestem/y związany/i niniejszą ofertą na czas wskazany w rozdziale XVI. SIWZ. 10. Oferta została złożona na..zapisanych stronach, (kolejno ponumerowanych). Załącznikami do niniejszej oferty są: 1. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu z art. 22 ust 1 ustawy - zał. nr 1 2. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania z art. 24 ust 1 i ust 2 pkt. 1,3,4,5 ustawy - zał. nr 2 3. Informacja dot. podwykonawców - zał. nr 3 4. Informacja o przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej - zał. nr 4 5. Wypełniony i podpisany projekt umowy - 6. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gosp. 7. 8....... miejscowość, data pieczęć i podpis/y osoby uprawnionej
Załącznik nr 1 do formularza ofertowego., dnia (pieczęć firmowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Oświadczam, że podmiot który reprezentuję w postępowaniu na: Dostawa artykułów żywnościowych do Ośrodka Leczniczo Rehabilitacyjnego Pałac Kamieniec sp. z o.o. sukcesywnie na przestrzeni całego 2016 roku. spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust 1 pkt.1, 2,3,4 ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz.907 z póz,zm.) oraz w rozdziale IV SIWZ. Nadto oświadczam, że znana mi jest treść z art. 297 1 kodeksu karnego *) *) Art. 297 1 kodeksu karnego:. pieczęć, podpis/y art. 297 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (.) organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi ( ) zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (.) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat5
Załącznik nr 2 do formularza ofertowego., dnia (pieczęć firmowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Oświadczam, że podmiot który reprezentuję w postępowaniu na: Dostawa artykułów żywnościowych do Ośrodka Leczniczo Rehabilitacyjnego Pałac Kamieniec sp. z o.o. sukcesywnie na przestrzeni całego 2016 roku. nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i ust. 2 pkt. 1,3,4,5 ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907z póżn.zm.) Nadto oświadczam, że znana mi jest treść z art. 297 1 kodeksu karnego *) *) Art. 297 1 kodeksu karnego:. pieczęć, podpis/y art. 297 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (.) organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi ( ) zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (.) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat5
Załącznik nr 3 do formularza ofertowego., dnia (pieczęć firmowa Wykonawcy) INFORMACJA O PODWYKONAWCACH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostawa artykułów żywnościowych do Ośrodka Leczniczo Rehabilitacyjnego Pałac Kamieniec sp. z o.o. sukcesywnie na przestrzeni całego 2016 roku składam/y informację o podwykonawcach i zakresie/części zamówienia, który zamierzam/y im powierzyć. l.p. Podwykonawcy Adres Powierzony zakres/część zamówienia. pieczęć, podpis/y UWAGA!!! W przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza wykonywać zamówienia przy udziale podwykonawców, należy wpisać NIE DOTYCZY
Załącznik nr 4 do formularza ofertowego., dnia (pieczęć firmowa Wykonawcy) INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI WYKONAWCY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ*/ LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ* Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostawa artykułów żywnościowych do Ośrodka Leczniczo Rehabilitacyjnego Pałac Kamieniec sp. z o.o. sukcesywnie na przestrzeni całego 2016 roku oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję: * niewłaściwe skreślić - nie należy do grupy kapitałowej* lub należy do grupy kapitałowej*. pieczęć, podpis/y W przypadku informacji, że Wykonawca należy do grupy kapitałowej, należy wypełnić poniższą tabelę (Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej), w razie braku przynależności do grupy kapitałowej, należy tabelę przekreślić. Uwaga! Grupa kapitałowa według ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) - rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę L.p. i adres podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. pieczęć, podpis/y