Dr n. med. Małgorzata Karolczak-Kulesza Choroby powiek Łagodne zmiany chorobowe powiek 1. Gradówka 2. Jęczmień zewnętrzny 3. Jęczmień wewnętrzny 4. Mięczak zakaźny 5. Znamię truskawkowe 6. Plama typu czerwone wino 7. Rogowiak kolczystokomórkowy 8. Znamiona barwnikowe: śródskórne brzeżne złożone 9. Inne: róg skórny, kępki żółte, prosaki Guzy powiek złośliwe Częstość występowania: 1) rak podstawnokomórkowy - 92% 2) rak kolczystokomórkowy - 5% 3) gruczolakorak gruczołu łojowego - 2% 4) czerniak złośliwy - 1% Kliniczne cechy złośliwości guza powieki 1) Wypadanie rzęs 2) Objawy owrzodzenia 3) Zmiana wielkości, kształtu i barwy 4) Nawracająca rzekoma gradówka 5) Jednostronne przewlekłe zapalenie wolnych brzegów powiek 6) Powiększenie węzłów chłonnych przedusznych, podżuchwowych i szyjnych Rak podstawnokomórkowy 20% wszystkich guzów powiek występuje u ludzi w średnim wieku czynnik ryzyka - ekspozycja na słońce złośliwy miejscowo, bardzo rzadko daje przerzuty trzy typy rozwoju: guzkowo-wrzodziejący twardziny ograniczonej (włókniejący) powierzchniowy w 5% przypadków zmiana barwnikowa - należy różnicować z melanoma malignum, xeroderma pigmentosum, z. Gorlina dotyczy przeważnie dolnej powieki (60% przypadków) leczenie operacyjne (metoda Mohs a), kryoterapia, radioterapia, rzadko chemioterapia Rak kolczystokomórkowy występuje rzadko, u osób w średnim wieku i starszych czynniki ryzyka - ekspozycja na słońce, rogowacenie aktywiczne typowo są ogniska rogowacenia możliwość przerzutów nasilenie objawów - zab. immunologiczne, kontakt z ludzkim papillomavirus leczenie - operacyjne, radioterapia, chemioterapia 1 / 9
Gruczolakorak występuje rzadko, u osób po 50-60 roku życia miejsce rozwoju - gruczoły tarczkowe, gruczoły Zeisa, gruczoły łojowe mięska łzowego, brwi dotyczy przeważnie górnej powieki objawy maskujące: gradówka, zapalenie wolnych brzegów powiek, raki płaskonabłonkowe, pemfigoid oczny często przerzuty wypadanie rzęs leczenie - operacyjne Czerniak złośliwy występuje rzadko, u osób w średnim wieku, także u ludzi młodych trzy postacie skórne:- ogniskowa złośliwa melanoza (lentigo) powierzchowna guzkowa - występująca najczęściej, najbardziej złośliwa czynniki ryzyka: niektóre znamiona, melanozy, ekspozycja na słońce leczenie - operacyjne radykalne Bardzo rzadkie guzy złośliwe powiek mięsak Kaposi ego - w przebiegu AIDS, przypomina ziarniniaka lub naczyniaka jamistego choroba Paget a - wywodzi się z gruczołów potowych Molla Urazy powiek tępe wylewy krwawe, obrzęk, otarcia naskórka, czasem odma podskórna drążące rany nie dotyczące brzegu wolnego powiek rany okolicy kątów powiek rany z obecnością ciał obcych rany ze znacznymi ubytkami skóry rany kąsane oparzenia chemiczne, termiczne, popromienne Zaburzenia dotyczące rzęs 1) nabyty nieprawidłowy wzrost rzęs (trichiasis) 2) wrodzona dwurzędowość rzęs (distichiasis) Podwinięcie powiek (entropion) 1) starcze 2) bliznowate 3) wrodzone 4) ostre spastyczne Odwinięcie powiek (ectropion) 1) starcze 2) bliznowate 3) wrodzone 4) porażenne Opadnięcie powieki wrodzone częstość występowania: - od 62% do 90% rozwój i anatomiczne umiejscowienie do 4 miesiąca życia płodowego brak włókien mięśni prążkowanych hist.-pat. - obraz podobny do dystrofii mięśniowej postępującej dziedziczenie - ok. 10% przypadków 2 / 9
może być skojarzona z dysfunkcją mięśnia prostego górnego (zaburzenia rozwojowe, a nie unerwienia) klinicznie stabilna Opadnięcie powieki wrodzone - podział Beard a opadnięcie powieki z prawidłowym działaniem mięśnia prostego górnego opadnięcie powieki z osłabieniem działania mięśnia prostego górnego opadnięcie powieki z zespołem zwężenia szpary powiekowej (blepharophimosis) opadnięcie powieki synkinetyczne (Marcus - Gunn) opadnięcie powieki z defektem aponeurotycznym Opadnięcie powieki nabyte - podział Beard a Opadnięcie powieki neurogenne Opadnięcie powieki myogenne Opadnięcie powieki pourazowe Opadnięcie powieki mechaniczne Badanie pacjenta z opadnięciem powieki 1. Ocena funkcji mięśnia dź.p.g. dobra - 10 mm i więcej, dostateczna - 6 do 8 mm, słaba - 4 mm i mniej 2. Ocena zarysu linii brzegu powieki górnej 3. Stopień opadnięcia powieki małego stopnia - 2 mm i mniej, umiarkowanego - 3 mm, dużego stopnia - 4 mm i więcej Pomiary w badaniu stopnia opadnięcia powieki górnej VRH = mężczyźni: 7-10 mm, kobiety: 8-12 mm Zaburzenia rozwojowe powiek ABLEPHARON - brak powiek ANKYLOBLEPHARON - częściowy zrost brzegów wolnych powiek EPIBLEPHARON - fałd skórny powieki dolnej EPICANTHUS - zmarszczka nakątna EURYBLEPHARON - poszerzenie szpary powiekowej po stronie skroniowej ECTROPION - odwinięcie powiek ENTRPION - podwinięcie powiek BLEPHAROPHIMOSIS - zwężenie szpary powiekowej BLEPHAROPTOSIS - opadnięcie powieki COLOBOMA PALPEBRAE - szczelina powiek DISTICHIASIS - dodatkowy rząd rzęs CRYPTOPHTHALMUS - brak brwi, szpary powiekowej, rzęs, spojówki Inne anomalie powiekowe BLEPHAROCHALASIS - zwiotczenie skóry powiek, przegrody oczodołowej LAGOPHTHALMUS - niedomykalność szpary powiekowej BLEPHAROCLONUS - zbyt częste, odruchowe mruganie BLEPHAROSPASMUS - toniczne, skurczowe zamknięcie szpary powiekowej MYOKYMIA - drżenie mięśniowe MADAROSIS - wypadanie rzęs TRICHIASIS - nieprawidłowy wzrost rzęs SYNBLEPHARON - zrosty spojówki powiekowej ze spojówką gałkową 3 / 9
Dr n. med. Małgorzata Karolczak-Kulesza Choroby narządu łzowego Schorzenia gruczołu łzowego dacryoadenitis - ostre i przewlekłe, tło bakteryjne, wirusowe, swoiste, niektóre choroby układowe guzy gruczołu łzowego (tumoris glandulae lacrimalis) guzy łagodne: guz mieszany, ok. 50% przypadków, wiek 35 lat, guzy złośliwe: rak gruczołowy torbielowaty (cylindroma) ok. 30% przypadków, wiek 38 lat, guz mieszany złośliwy, ok. 10% przypadków, wiek 50 lat, gruczolakorak, wiek 53 lata, rak niskozróżnicowany, ok. 10% przypadków, rak mukoepidermoidalny. Zespół suchego oka - przyczyny A. Zmniejszenie wydzielania łez: 1. aplazja, hypoplazja, atrofia gruczołu łzowego lub jego brak 2. denerwacja rodzinna dysautonomia Riley-Day, zespół Adiego, porażenie n.vii, n.v 3. choroby układowe zespół Sjőgrena, kolagenozy, chłoniaki, sarkoidoza, białaczki 4. leki atropina, leki antyhistaminowe, β-blokery, leki znieczulające B. Zaburzenie wydzielania dodatkowego: 1. blizny spojówki pooparzeniowe 2. pemfigoid oczny 3. rumień wielopostaciowy 4. jaglica 5. awitaminoza A C. Zaburzenia powiekowe: 1. zapalenie gruczołów tarczkowych 2. niedomykalność szpary powiekowej 3. rzadkie mruganie 4. wytrzeszcz gałki ocznej 5. zapalenie brzegów wolnych powiek D. Nieprawidłowa powierzchnia gałki ocznej 1. skrzydlik 2. dellen E. Nadmierne parowanie łez 1. wpływ klimatyzacji 2. mała wilgotność powietrza 3. nadmiar lipidów w filmie łzowym Badania fizykalne 1. Punktowate erozje rogówki 2. Podrażnienie gałki ocznej 3. Zapalenie spojówki brodawkowate 4. Nitkowate złuszczanie się nabłonka rogówki (filamenty) 5. Spadek wysokości menisku łzowego 6. Nitkowata wydzielina śluzowa w worku spojówkowym 7. Męty w filmie łzowym 4 / 9
Objawy subiektywne 1. Uczucie ciała obcego 2. Pieczenie pod powiekami 3. Lepkość powiek 4. Częste mruganie 5. Spadek ostrości wzroku 6. Nadmierne łzawienie wyrównawcze 7. Uczucie suchości pod powiekami 8. Światłowstręt 9. Ból gałki ocznej Leczenie Leki nawilżające rogówkę Leki stymulujące wydzielanie łez Leki mukolityczne Metody dodatkowe Leczenie operacyjne Testy diagnostyczne - wydzielanie łez test Schirmera I: 10-15 mm / 5 min. podstawowe wydzielanie - po miejscowym znieczuleniu: 8-15 mm / 5 min. test Schirmera II - po znieczuleniu spojówki i rogówki drażnienie błony śluzowej nosa: więcej niż 15 mm / 2 min. czas przerwania filmu łzowego - 15 sek. test Norna - rozcieńczenie 2% roztworu fluoresceiny podanej do worka spojówkowego test z laktoferryną - oznaczanie laktoferryny we łzach metodą radioimmunodyfuzji Testy diagnostyczne - odprowadzanie łez (drenaż) test Jonesa I - obecność fluoresceiny w nosie lub gardle po podaniu jej do worka spojówkowego test Jonesa II - obecność fluoresceiny w nosie po irygacji dróg łzowych test znikania fluoresceiny z worka spojówkowego: 1-5 min. dakryocystografia - badanie radiologiczne po podaniu kontrastu do dróg łzowych scyntygrafia - badanie po podaniu radioznacznika (technet 99) do dróg łzowych testy smakowe - np. z sacharyną lub chininą podaną do worka spojówkowego badanie CT - w zmianach pourazowych kości Przyczyny łzawienia 1. Stymulacja psychiczna - płacz 2. Nerw trójdzielny uszkodzenie powiek, spojówki, rogówki, zapalenie tęczówki 3. Nerw wzrokowy olśnienie, nadmierna jasność 4. Nerw twarzowy zapalenie zwoju skrzydłowo - podniebiennego, nowotwór, nieprawidłowa regeneracja, leki cholinergiczne, antycholinesterazowe Niedrożność dróg łzowych 1. Niedrożność punktu łzowego 2. Niedrożność kanalików łzowych 3. Wrodzona niedrożność przewodu nosowo - łzowego 4. Wrodzona torbiel worka łzowego Infekcje dróg łzowych 1. Przewlekłe zapalenie kanalików łzowych 2. Zapalenie worka łzowego (ostre i przewlekłe) 5 / 9
Dr n. med. Małgorzata Karolczak-Kulesza Choroby oczodołu Oczodół - anatomia 7 kości ściany przyśrodkowe równoległe - odległe o 25 mm ściany boczne pod kątem 45 0 wierzchołek oczodołu w rzucie więzadła przyśrodkowego powiek ściana górna - 2 kości - graniczy z zatoką czołową, z dołem czaszki przednim ściana boczna - 2 kości - graniczy z dołem skroniowym i środkowym czaszki ściana dolna - 3 kości - graniczy z zatoką szczękową ściana przyśrodkowa - 4 kości - komórki sitowia Otwory oczodołu otwory sitowe przednie i tylne - tt. sitowe przednie i tylne szczelina oczodołowa górna - n.iii, IV, VI, nerw oczny, żyła oczna górna, gg. oczodołowe t. oponowej, wł. współczulne splotu jamistego szczelina oczodołowa dolna - nerw podoczodołowy, nerw jarzmowy, gg. oczodołowe zwoju klinowo - podniebiennego, gg. jarzmowe t. łzowej, żyła oczna dolna, splot skrzydłowy kanał jarzmowo - twarzowy i jarzmowo - skroniowy kanał nosowo - łzowy kanał n.ii - dł. 5-10 mm, szer. 6,5 mm, różnica szer. 1,5 mm i więcej - patologia Przestrzenie oczodołowe przedoczodołowe oczodołowe gałkowe, pozagałkowe podokostnowa nadtwardówkowa obwodowa środkowa Wytrzeszcz rzekomy powiększenie gałki ocznej krótkowzroczność, uraz, jaskra asymetria kształtu oczodołów wrodzona, popromienna, pooperacyjna asymetria szpary powiekowej opadnięcie powieki, retrakcja powiek, porażenie n.vii, blizny powiek, ectropion, entropion zaburzenia mm. zewnątrzgałkowych pooperacyjne (recesja), zmiany porażenne enophthalmus drugiego oczodołu złamania, mała gałka, blizny oczodołu Choroby oczodołu u dzieci wg częstości występowania zapalenie tkanek miękkich oczodołu guz rzekomy, białaczka torbiel skórzasta naczyniak włośniczkowy lymphangioma mięsak poprzecznie prążkowany glejak n.ii guzy przerzutowe 6 / 9
Choroby oczodołu u dorosłych wg częstości występowania oftalmopatia tarczycowa guz rzekomy, chłoniak naczyniak jamisty wtórne i guzy przerzutowe guzy gruczołu łzowego histiocytoma torbiel śluzowata oponiak guzy nerwów obwodowych torbiel skórzasta Prawidłowe wartości pomiaru osadzenia gałek ocznych - pomiar egzoftalmometrem Hertla Wartość średnia Wartość graniczna biali mężczyźni 16,5 20,7 białe kobiety 15,4 20,1 czarni mężczyźni 18,5 24,7 czarne kobiety 17,8 23,0 Symptomatologia chorób oczodołu zaburzenia osadzenia gałki ocznej zaburzenia widzenia obrzęk powiek i spojówek słyszenie szumu palpacja guza fałdy naczyniówki zaburzenia ruchomości obrzęk tarczy n.ii zanik tarczy n.ii łzawienie zapalenie rogówek Badania pacjenta z wytrzeszczem wywiad ostrość wzroku do dali, do bliży refrakcja widzenie barwne źrenice ruchomość gałek ocznych odcinek tylny odcinek przedni ciśnienie wewnątrzgałkowe egzoftalmometria kierunek przemieszczenia gałki ocznej powieki (pozycja, szpara powiekowa) skóra ocena jamy ustnej i nosowej badanie palpacyjne oczodołu, tarczycy, węzłów chłonnych pozagałkowa pulsacja pulsacja lub drżenie szmer 7 / 9
próba Valsalvy ocena n.ii, III, IV, V, VI, VII, VIII badania obrazowe USG TK MRI inne Choroba Graves - Basedow a choroba układowa mechanizm autoimmunoagresji hyperplazja gruczołu tarczowego z objawami nadczynności tarczycy naciekowa dermatopatia naciekowa oftalmopatia Objawy choroby Graves - Basedow a obj. Dalrympla - retrakcja powiek obj. Graefego - powieka górna nie nadąża za gałką oczną przy ruchu w dół obj. Grova - opór na pociąganie w dół obj. Rosenbacha - drżenie powiek obj. Stellwaga - rzadkie mruganie obj. Jelinka - nadmierna pigmentacja powiek obj. Mobiusa - niedomoga konwergencji obj. Balleta - niedomoga mm zewnątrzgałkowych Choroba Graves - Basedow a leczenie: lubrikanty sterydy ogólnie immunomodulatory immunosupresja leczenie chirurgiczne tarsorafia dekompresja oczodołu zabiegi na mięśniach gałkowych radioterapia Przyczyny ropowicy oczodołu Źródło okołooczodołowe zatoki oboczne nosa powieki, skóra twarzy zapalenie worka łzowego infekcje zębodołowe infekcje wewnątrzczaszkowe Egzogenne uraz pooperacyjne Endogenne bakteriemia zmiany zakrzepowo - zatorowe Wewnątrzoczodołowe endophthalmitis zapalenie gruczołu łzowego 8 / 9
Urazy oczodołu Uszkodzenia tkanek miękkich, kości twarzy, zatok obocznych nosa, struktur wewnątrzczaszkowych, ciało obce oczodołu, krwiak oczodołu Objawy obrzęk i krwiak powiek, zaburzenia ruchomości, ustawienia i osadzenia gałek ocznych, diplopia, spadek ostrości wzroku, ptoza, odma podskórna, zaburzenia czucia w zakresie nerwu podoczodołowego, z. szczeliny oczodołowej górnej, z. szczytu oczodołu, płynotok, zaburzenia kształtu szpary powiekowej Leczenie złamań oczodołu Złamanie dolnej ściany oczodołu steroidy systemowo przez 7-10 dni, uwolnienie wypadniętych tkanek oczodołu, implant kostny lub kranioplastyka zabezpieczająca - do 2 tyg. po urazie. 9 / 9