Załącznik nr 1 do Warunków Szczegółowych Konkurs Ofert Nr 5/2015 Nazwa i adres Zamawiającego: Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. os. XXX-lecia 21, 47-303 Krapkowice FORMULARZ OFERTOWY KONKURS OFERT NR 5/2015 Nazwa przedmiotu zamówienia: Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania wyszczególnionych badań laboratoryjnych na rzecz pacjentów Krapkowickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. Tryb postępowania: Konkurs ofert Nazwa i adres Świadczeniodawcy:......... Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: Badanie Szacunkowa ilość badań 17-OH Progesteron 10 ACTH 90 AFP alfafetoproteina 100 ALA w moczu 5 Aldosteron 15 Alergeny Domowe-Profil alergologiczny 3 AMA M2 3 AMH-Anty Muller Hormon 40 ANA screen 100 ANA1 imunofluorescencji 25 ANA2 immunofluorescencji 35 Androstendion 150 Anty CCP 120 Antybiogram 1500 Anty-GAF(3X) IgA 8 Anty-GAF(3X) IgG 8 Antymykogram 6 Anty-TG przeciw tyreogl. 220 ASCA p/c p/saccharomyces cerevisiane 6 Awidność IgG CMV 5 (pieczęć Świadczeniodawcy) Cena jednostkowa brutto wartość brutto czas oczekiwania
Awidnosc IgG-Toxoplasma 80 Badanie mykologiczne 50 Borelioza p/c IgG/IgM 450 Borrelia IgG RNAT 15 Borrelia IgM RNAT 15 C peptyd 45 Ca153 r.grucz.piersiowego 20 CEA 250 Cholinesteraza 30 Chromogranina A(guz chromochłonny) 3 CMV-cytomegalia-PCR 2 Cytomegalia IgG/IgM 200 DHEA S 120 Digoksyna 8 E2 Estradiol 400 Elastaza trzustkowa w kale 3 Ferrytyna 100 Fosfataza kwaśna ACP 10 5 FSH 450 Glista ludzka IgG 70 HbA1c Hemoglobina glikowana 500 HE4(ROMA) 6 Helicobacter Ag w kale 150 Helicobacter IgG pylori 45 Herpes IgG Simplex 5 HIV Ag/Ab Combo 550 Homocysteina 10 Hormon wzrostu 25 IgA 30 IgA Chlamydia Pneumoniae 15 IgA p/c Krztusiec 45 IgA Transglutaminaza tk. 30 IgE 150 IgE sp. banan 5 IgE sp. bialko jaja 20 IgE sp. brzoza 8 IgE sp. bylica pospolita 3 IgE sp. czekolada 10 IgE sp. gluten /gliadyna 25 IgE sp. jablka 5 IgE sp. kupowka pospolita 3 IgE sp. kurczak 3 IgE sp. marchew 5 IgE sp. pomarancza 5 IgE sp. pomidory 5 IgE sp. pszenica 10 IgE sp. siersc konia E3 3 IgE sp. tymotka lakowa 3
IgE sp. ziemne orzeszki 5 IgE sp.acarus siro 3 IgE sp.alfa-laktoalbumina 35 IgE sp.alternaria tenuis 3 IgE sp.beta-laktoglobulina 40 IgE sp.cebula 3 IgE sp.chwasty-panel 7 IgE sp.dorsz 3 IgE sp.farinae roztocze 30 IgE sp.grzyby,ple nie 5 IgE sp.jajko 3 IgE sp.kakao 3 IgE sp.kazeina 40 IgE sp.kot-siersc 7 Ige sp.kurz domowy 3 IgE sp.laskowy orzech 3 IgE sp.latex 5 IgE sp.mleko krowie 35 IgE sp.psa-siersc 3 IgE sp.pylek olchy 3 IgE sp.roztocze pteronyssinus 30 IgE sp.truskawka 3 IgE sp.wczesne trawy 20 IgE trawy pozne 3 IgE zyto-pokarmowe 8 IgE żyto-wziewne 5 IGF1 25 IgG 20 IgG Borelioza 100 IgG Chlamydia pneumoniae 10 IgG Chlamydia trachomatis 5 IgG CMV-cytomegalia 10 IgG Epstein Barr wirus VCA 45 IgG Ospa wietrzna/polpasiec 3 IgG p/c świnka 3 IgG p/c Krztusiec 45 IgG Różyczka p/c 300 IgG Toxoplasma gondii 100 IgG Transglutaminaza tk. 10 IgG/IgM Chlamydia pneumoniae 40 IgG/IgM Chlamydia trachomatis 15 IgG/IgM Mykoplazma pneumoniae 30 IgM 15 IgM Borelioza 20 IgM Chlamydia pneumoniae 15 IgM Chlamydia trachomatis 10 IgM CMV-cytomegalia 100 IgM Epstein Barr wirus VCA 45 IgM Różyczka p/c 10
IgM Toxoplasma gondii 250 Jad osy IgE sp. 25 Jad pszczoły IgE sp. 25 Jad szerszenia IgE sp. 15 Karbamazepina 6 Katecholaminy 8 Katecholaminy DZM 3 Kortyzol 200 Kortyzol w DZM 5 Kwas foliowy 25 Kwas walproinowy 40 LDH 20 LH 350 Lipaza 150 Mocz-mikroalbuminy 5 Mononukleoza zakazna 30 Mycoplasma i Ureaplasma 5 Nosicielstwo MRSA 5 Odczyn Waaler-Rose 50 Odra IgG 5 Ozn.antygenu Chlamydii 10 P/c anty GAD 3 P/c anty HBc total 6 P/c anty HBe 3 P/c anty HBs 150 P/c anty HCV IIIgeneracja 1400 P/c IgA p/endomysium 10 P/c IgA p/gliadynie 3 P/c IgA/IgG p/endom.i gliad. 3 P/c IgA/IgG p/endomysium 25 P/c IgG Mykoplazma pneumoniae 5 P/c IgG p/endomysium 3 P/c IgM Mykoplazma pneumoniae 8 P/c mitochondrialne 6 P/c p/c receptorom acetylocholiny 3 P/c p/czynnikowi wew.castlea 3 P/c p/komórkom okładz.żoł±dka APCA 3 P/c-kardiol.IgG IgM 5 P/p ds DNA 3 panca 5 panca canca 15 Panel mieszany/pediatryczny 30 Panel oddechowy 5 Panel pokarmowy 8 Plwocina w kier.gruzlicy 5 Posiew kału 180 Posiew krwi- beztlenowce 550 Posiew krwi- tlenowce 550 Posiew moczu 1200
Posiew nasienia 5 Posiew plwociny 35 Posiew płynu z jam ciała 70 Posiew ropy 35 Posiew w kierunku GBS 550 Poziom insuliny 350 Progesteron 120 Proteinogram 250 PTH-parathormon-Intact 210 Różyczka p/c IgG/IgM 40 S-100 3 SHBG 20 T 3 10 T 4 10 Test ROMA 280 test weryfikacji anty HCV 15 Testosteron 300 TIBC 6 Toxoplasma gondii IgG/IgM 600 TRAb p/c p/receptorom TSH 240 Transferyna 10 Trawy i Chwasty-Profil allergologiczny 3 VDRL 5 Witamina B 12 500 Witamina D3(25-OH) 750 WOLNE PSA 15 Wolny Testosteron 120 Wymaz z gardła,nosa,ucha,ran... 1000 Wymaz z pochwy 30 YERSINIA IgA 15 YERSINIA IgG 40 YERSINIA IgM 40 Zn(B,P) 10 RAZEM: Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. Zobowiązuję się do podpisania umowy na warunkach określonych w Istotnych Warunkach Umowy...., dnia...... (podpis i pieczęcie osób uprawnionych do reprezentowania Oferenta)