Joanna Markowska, Mariola Dorecka, Wanda Romaniuk, Henryk Kozioł

Joanna Markowska, Mariola Dorecka, Wanda Romaniuk, Henryk Kozioł PRACA ORYGINALNA Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Oczu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu Ocena wpływu zaburzeń sercowo-naczyniowych występujących w cukrzycy na funkcję wzrokową po laseroterapii cukrzycowego obrzęku plamki u chorych z retinopatią nieproliferacyjną Evaluation of cardio-vascular diseases effects on visual function after laser photocoagulation of macular diabetic edema in patients with nonproliferative diabetic retinopathy Abstract Background. The aim of this study was evaluation of cardiovascular diseases effects on visual function after laser photocoagulation of macular diabetic edema in patients with nonproliferative diabetic retinopathy in 2-years follow-up. Material and methods. 75 patients (146 eyes), 42 women (82 eyes) and 33 men (64 eyes) with diabetes mellitus type 1 and 2 were examined. In all patients clinically significant diabetic macular edema was diagnosed. We performed laser argon photocoagulation modo focal grid or modified grid by Olk. All patients were divided into 2 groups: with (group I) and without cardio-vascular diseases (group II). Each of the two groups were analyzed according to visual acuity. In statistical analysis of parameter visual acuity before and after photocoagulation of CSME we used test t-student. Results. Non-significant changes of visual acuity before and after laser procedure in both groups were found. Conclusions. Cardio-vascular diseases in diabetic patients had non-significant effect on visual function after laser photocoagulation in eyes with diabetic macular edema. key words: arterial hypertension, arrhytmia, ischaemic heart disease, diabetic macular edema, laser retinal photocoagulation, nonproliferative diabetic retinopathy Wstęp Cukrzyca jest powszechnie występującą, przewlekłą chorobą, polegającą na współistnieniu nieprawidłowego wydzielania insuliny i zmniejszonej jej aktywności w tkankach docelowych. Szybko rosnąca liczba chorych na cukrzycę, stały wzrost ryzyka powikłań naczyniowych, wydłużanie się czasu życia pacjentów i postępująca industrializacja powodują, że cukrzyca jest jednym z najistotniejszych prob- Adres do korespondencji: dr med. Joanna Markowska ul. Wolności 514 b/9, 41 800 Zabrze Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2003, 3, 2, 149 155 Copyright 2003 Via Medica, ISSN 1643 3165 lemów medycyny XXI wieku. Według danych epidemiologicznych na świecie żyje co najmniej 100 mln chorych na cukrzycę, z tego w Polsce około 2 mln [1]. Hiperglikemia jest wspólną cechą cukrzycy typu 1 i typu 2 oraz głównym czynnikiem patofizjologicznym inicjującym rozwój retinopatii, nefropatii i neuropatii cukrzycowej. Patogeneza cukrzycy opiera się na zaburzeniach naczyniowych makro- i mikroangiopatii, odpowiedzialnych za wzrost wskaźników chorobowości, pogorszenie stanu fizycznego i jakości życia oraz krótszy przewidywany czas życia chorych [2]. Makroangiopatia prowadzi do przyspieszonego rozwoju miażdżycy tętnic wieńcowych (choroba niedokrwienna serca, zawał serca), tętnic mózgowych (przejściowe ataki niedokrwienne, udary mózgu) i naczyń obwodowych. www.ddk.viamedica.pl 149

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 2 Sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka są najczęstszą przyczyną powikłań i przedwczesnej śmierci chorych na cukrzycę. Choroba wieńcowa występuje 2-krotnie częściej u chorych na cukrzycę w porównaniu z populacją ogólną. Przebieg choroby niedokrwiennej serca jest w cukrzycy cięższy, a ryzyko zawału serca większe. Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego mogą być utajone, a nieme zawały serca występują u chorych na cukrzycę częściej niż u pacjentów bez tego schorzenia [2]. U osób z cukrzycą występuje również neuropatia autonomiczna serca, co sprzyja nadpobudliwości mięśnia sercowego. Również nadciśnienie tętnicze występuje 2-krotnie częściej u chorych na cukrzycę w porównaniu z pacjentami bez tej choroby [3]. Charakterystyczne dla cukrzycy są także przewlekłe powikłania mikronaczyniowe. Patologia małych naczyń przejawia się uszkodzeniem naczyń siatkówki, nerek, naczyń odżywczych nerwów obwodowych i naczyń serca [2]. Makulopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną obniżenia ostrości wzroku w krajach wysoko uprzemysłowionych. Chorzy na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym są bardziej narażeni na rozwój retinopatii niż chorzy na cukrzycę bez nadciśnienia tętniczego, a skuteczne wyrównanie glikemii z wczesnym zastosowaniem leczenia kardiologicznego zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych nawet o 30% [3, 4]. Celem pracy jest ocena wpływu zaburzeń sercowo- -naczyniowych (choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca) na funkcję wzrokową, uzyskaną po laseroterapii cukrzycowego obrzęku plamki u chorych z nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową w 2-letniej obserwacji. Materiał i metody Badaniem objęto 75 pacjentów (146 oczu), 42 kobiety (82 oczu) i 33 mężczyzn (64 oczy) w wieku 29 83 lat (śr. 62,61 ± 1,156 roku) z cukrzycą typu 1 i 2. Wszystkich pacjentów badał i poddawał laseroterapii ten sam lekarz. Badanie kliniczne przebiegało według następującego schematu: wywiad internistyczny i okulistyczny, konsultacja internistyczna, ocena ostrości wzroku do dali i bliży bez korekcji i w korekcji, ocena przedniego odcinka gałki ocznej w lampie szczelinowej, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą aplanacyjną, gonioskopowa ocena kąta przesączania, wziernikowanie dna oka metodą bezpośrednią i pośrednią, angiografia fluoresceinowa, dokumentacja fotograficzna kolorowa i w świetle bezczerwiennym. U wszystkich pacjentów stwierdzono klinicznie znamienny cukrzycowy obrzęk plamki w przebiegu nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej i zastosowano laseroterapię plamki metodą focal, grid lub modified grid według Olka w zależności od rodzaju obrzęku plamki. Zabieg wykonano w znieczuleniu kroplowym worka spojówkowego, wykorzystując światło zielone lasera argonowego o długości fali równej 514 nm, średnicy impaktu 100 200 mm, czasie ekspozycji (t) 0,1 s oraz energii wiązki tak dopasowanej, aby uzyskać delikatne zbielenie w miejscu impaktu (E = 100 200 mw), zgodnie ze standardami Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Wszystkich pacjentów podzielono na 2 grupy. Grupę I stanowiło 83 chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami rytmu serca, zaś grupę II 63 chorych na cukrzycę bez zaburzeń sercowo-naczyniowych. Każdą grupę podzielono na 3 podgrupy, w zależności od wartości ostrości wzroku przed zabiegiem (Vp): podgrupa A: Vp 0,1 (I = 4 i II = 7 oczu), podgrupa B: Vp = 0,2 0,4 (I = 17 i II = 12 oczu), podgrupa C: Vp = 0,5 1,0 (I = 62 i II = 44 oczu). Analizie statystycznej (w której zastosowano test t-studenta) poddano ostrość wzroku parametr badany przed zabiegiem laseroterapii oraz 3, 6, 9, 12, 18 i 24 miesiące po zabiegu. Wyniki Chorzy na cukrzycę ze schorzeniami układu krążenia najlepiej widzący przed zabiegiem byli istotnie starsi (p < 0,002) w porównaniu z chorymi na cukrzycę bez powikłań krążeniowych. Chorzy na cukrzycę ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, z ostrością wzroku lepszą niż 0,2 w momencie rozpoznania choroby charakteryzowali się znamiennie starszym wiekiem (p < 0,02) niż pacjenci bez powikłań krążeniowych. Czas trwania cukrzycy był istotnie dłuższy u osób bez powikłań krążeniowych z początkową ostrością wzroku wynoszącą 0,2 0,4 (p < 0,004) (tab. 1 4). Nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących ostrości wzroku uzyskanej po zabiegu laserowym cukrzycowego obrzęku plamki w grupie I w porównaniu z grupą II ani w podgrupach A i B. We wszystkich badaniach ostrość wzroku w grupie II i podgrupie A była nieznamiennie statystycznie lepsza niż w grupie I. Ostrość wzroku chorych z podgrup B była porównywalna. Natomiast funkcja wzrokowa u pacjentów z podgrupy C, czyli osób charakteryzujących się najlepszą ostrością wzroku przed laseroterapią, po zabiegu była znamiennie lepsza w przypadku chorych bez zaburzeń krążeniowych (tab. 5 8). Wyniki analizy zmian ostrości wzroku w różnych okresach po laseroterapii w porównaniu z ostrością wzroku przed zabiegiem przedstawiono szczegółowo w tabelach 9 12. 150 www.ddk.viamedica.pl

Joanna Markowska i wsp. Zaburzenia sercowo-naczyniowe w cukrzycy a funkcja wzrokowa po laseroterapii Tabela 1. Analiza statystyczna parametrów wieku w grupie I vs. II Table 1. Statistical analysis age-parameters in group I vs. II Parametr Grupa I (n = 83 oczy) Grupa II (n = 63 oczy) I vs. II Wiek pacjenta 65,45 ± 0,821 58,73 ± 1,479 0,0001 Wiek w momencie rozpoznania cukrzycy 49,94 ± 0,990 40,48 ± 1,679 0,0001 Czas trwania cukrzycy 15,51 ± 0,752 18,25 ± 0,941 0,024 Tabela 2. Analiza statystyczna parametrów wieku I vs. II w podgrupie A Table 2. Statistical analysis age-parameters I vs. II in subgroup A Parametry w podgrupie A Grupa I (n = 4) Grupa II (n = 7) I vs. II Wiek pacjenta 00,72 ± 2,380 61,14 ± 4,378 0,0587 Wiek w momencie rozpoznania cukrzycy 53,25 ± 2,287 39,43 ± 6,969 0,1004 Czas trwania cukrzycy 18,75 ± 0,854 21,71 ± 3,980 0,4918 Tabela 3. Analiza porównawcza parametrów wieku I vs. II w podgrupie B Table 3. Statistical analysis age-parameters I vs. II in subgroup B Parametry w podgrupie B Grupa I (n = 17) Grupa II (n = 12) I vs. II Wiek pacjenta 66,59 ± 2,020 62,67 ± 3,50 0,345 Wiek w momencie rozpoznania cukrzycy 53,82 ± 2,269 44,00 ± 3,22 0,021 Czas trwania cukrzycy 12,76 ± 2,071 18,67 ± 1,69 0,036 Tabela 4. Analiza porównawcza parametrów wieku I vs. II w podgrupie C Table 4. Statistical analysis age-parameters I vs. II in subgroup C Parametry w podgrupie C Grupa I (n = 62) Grupa II (n = 44) I vs. II Wiek pacjenta 64,71± 0,918 57,27 ± 1,750 0,0004 Wiek w momencie rozpoznania cukrzycy 48,66 ± 1,127 39,68 ± 1,979 0,0002 Czas trwania cukrzycy 16,05 ± 0,811 17,59 ± 1,104 0,263 Tabela 5. Wartości ostrości wzroku przed i po zabiegu w grupie I i II Table 5. Value of visual acuity before and after laser treatment in group I vs. II Ostrość wzroku Grupa I Grupa II I vs. II (n = 83 oczy) (n = 63 oczy) Test Początkowo 0,6 ± 0,277 0,7 ± 0,344 0,395 Po 3 miesiącach 0,7 ± 0,033 0,7 ± 0,004 0,636 Po 6 miesiącach 0,7 ± 0,035 0,7 ± 0,044 0,506 Po 9 miesiącach 0,6 ± 0,035 0,7 ± 0,043 0,410 Po 12 miesiącach 0,6 ± 0,036 0,7 ± 0,043 0,310 Po 18 miesiącach 0,6 ± 0,035 0,7 ± 0,042 0,409 Po 24 miesiącach 0,6 ± 0,035 0,7 ± 0,044 0,191 Tabela 6. Wartości ostrości wzroku przed i po zabiegu w podgrupie A Table 6. Value of visual acuity before and after laser treatment in subgroup A w podgrupie A (n = 4) (n = 7) Test Początkowo 0,1 ± 0,012 0,1 ± 0,015 0,6122 Po 3 miesiącach 0,1 ± 0,031 0,1 ± 0,013 0,2338 Po 6 miesiącach 0,1 ± 0,010 0,1 ± 0,023 0,8033 Po 9 miesiącach 0,1 ± 0,014 0,1 ± 0,022 0,6701 Po 12 miesiącach 0,1 ± 0,015 0,1 ± 0,025 0,4403 Po 18 miesiącach 0,1 ± 0,015 0,1 ± 0,029 0,3170 Po 24 miesiącach 0,1 ± 0,015 0,1 ± 0,031 0,3733 www.ddk.viamedica.pl 151

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 2 Tabela 7. Wartości ostrości wzroku przed i po zabiegu w podgrupie B Table 7. Value of visual acuity before and after laser treatment in subgroup B w podgrupie B (n = 17) (n = 12) Test Początkowo 0,3 ± 0,078 0,3 ± 0,067 0,900 Po 3 miesiącach 0,3 ± 0,038 0,3 ± 0,034 0,507 Po 6 miesiącach 0,3 ± 0,057 0,3 ± 0,046 0,699 Po 9 miesiącach 0,4 ± 0,056 0,3 ± 0,046 0,644 Po 12 miesiącach 0,3 ± 0,054 0,3 ± 0,045 0,766 Po 18 miesiącach 0,3 ± 0,043 0,3 ± 0,037 0,537 Po 24 miesiącach 0,3 ± 0,045 0,3 ± 0,033 0,222 Tabela 8. Wartości ostrości wzroku przed i po zabiegu w podgrupie C Table 8. Value of visual acuity before and after laser treatment in subgroup C w podgrupie C (n = 62) (n = 44) Test Początkowo 0,8 ± 0,171 0,9 ± 0,159 0,001 Po 3 miesiącach 0,8 ± 0,029 0,9 ± 0,027 0,009 Po 6 miesiącach 0,8 ± 0,030 0,9 ± 0,027 0,006 Po 9 miesiącach 0,8 ± 0,033 0,9 ± 0,025 0,003 Po 12 miesiącach 0,7 ± 0,035 0,9 ± 0,025 0,002 Po 18 miesiącach 0,7 ± 0,034 0,9 ± 0,026 0,006 Po 24 miesiącach 0,7 ± 0,037 0,8 ± 0,032 0,001 Tabela 9. Analiza zmian ostrości wzroku (DV) w okresie obserwacji w grupie I i II Table 9. Analysis of visual acuity changes (DV) in follow-up I vs. II Różnica Grupa I Grupa II I vs. II ostrości (n = 83 oczy) (n = 63 oczy) Test wzroku DVp/V3 0,01 ± 0,016 0,014 ± 0,014 0,374 DVp/V6 0,01 ± 0,023 0,002 ± 0,018 0,793 DVp/V9 0,001 ± 0,024 0,001 ± 0,017 0,987 DVp/V12 0,018 ± 0,025 0,005 ± 0,018 0,687 DVp/V18 0,02 ± 0,025 0,020 ± 0,017 0,995 DVp/V24 0,06 ± 0,028 0,033 ± 0,020 0,410 Dyskusja Główną przyczyną utraty funkcji wzrokowej u chorych na cukrzycę jest makulopatia obrzękowa, która występuje w każdej postaci retinopatii cukrzycowej i jest Tabela 10. Analiza zmian ostrości wzroku (DV) w okresie obserwacji w podgrupie A Table 10. Analysis of visual acuity changes (DV) in follow-up in subgroup A w podgrupie A (n = 4) (n = 7) Test DVp/V3 0,02 ± 0,027 0,023 ± 0,012 0,2178 DVp/V6 0,005 ± 0,010 0,006 ± 0,021 0,6580 DVp/V9 0,01 ± 0,013 0,006 ± 0,019 0,5168 DVp/V12 0,005 ± 0,013 0,023 ± 0,024 0,3274 DVp/V18 0,005 ± 0,013 0,034 ± 0,027 0,2206 DVp/V24 0,005 ± 0,013 0,031 ± 0,028 0,2725 Tabela 11. Analiza zmian ostrości wzroku (DV) w okresie obserwacji w podgrupie B Table 11. Analysis of visual acuity changes (DV) in follow-up in subgroup B w podgrupie B (n = 17) (n = 12) Test DVp/V3 0,03 ± 0,027 0,008 ± 0,026 0,321 DVp/V6 0,05 ± 0,051 0,015 ± 0,033 0,601 DVp/V9 0,07 ± 0,050 0,033 ± 0,040 0,563 DVp/V12 0,02 ± 0,053 0,0001 ± 0,043 0,719 DVp/V18 0,03 ± 0,046 0,0083 ± 0,031 0,492 DVp/V24 0,05 ± 0,043 0,03 ± 0,035 0,200 Tabela 12. Analiza zmian ostrości wzroku (DV) w okresie obserwacji w podgrupie C Table 12. Analysis of visual acuity changes (DV) in follow-up in subgroup C w podgrupie C (n = 62) (n = 44) Test śr ± SEM śr ± SEM t-studenta DVp/V3 0,002 ± 0,020 0,014 ± 0,019 0,680 DVp/V6 0,0003 ± 0,028 0,002 ± 0,025 0,944 DVp/V9 0,021 ± 0,029 0,011 ± 0,022 0,800 DVp/V12 0,030 ± 0,031 0,011 ± 0,022 0,618 DVp/V18 0,035 ± 0,030 0,032 ± 0,023 0,930 DVp/V24 0,095 ± 0,034 0,046 ± 0,025 0,256 efektem wzrostu przepuszczalności ścian naczyń, przeciekania mikrowłośniaków i poszerzonych naczyń włosowatych plamki. Patogeneza obrzęku opiera się na zaburzeniach naczyniowych określanych jako mikroangiopatia cukrzycowa [5 8]. Zmiany dotyczą zaburzeń płytek krwi i komórek śródbłonka naczyń powodujących wzrost adhezji i agregacji płytek, zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej i zaburzenia metabolizmu prostaglandyn z nadmierną produkcją 152 www.ddk.viamedica.pl

Joanna Markowska i wsp. Zaburzenia sercowo-naczyniowe w cukrzycy a funkcja wzrokowa po laseroterapii wolnych rodników tlenowych, mikrozakrzepicą i miażdżycą naczyń [2, 5 9]. Według definicji ETDRS klinicznie znamienny cukrzycowy obrzęk plamki to pogrubienie siatkówki w odległości 500 mm od centrum plamki lub obecność wysięków twardych z pogrubieniem siatkówki w odległości 500 mm od centrum, lub pogrubienie siatkówki powyżej 1 DA w odległości 1 DD od centrum plamki [10, 11]. Prawdopodobnie nadciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji mikroangiopatii cukrzycowej [2, 3, 8, 12 17]. Mechanizm ten nie jest do końca poznany, ale badania sugerują, że u chorych na cukrzycę dochodzi do zaburzeń autoregulacji naczyń siatkówki wskutek podwyższenia ciśnienia tętniczego przy współistniejącej hiperglikemii [16]. Badania potwierdzają istnienie korelacji między nadciśnieniem tętniczym a obecnością wysięków twardych i wybroczyn siatkówkowych [16, 18]. W leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki stosuje się fotokoagulację laserową, której skuteczność w tym przypadku udowodniono i dobrze udokumentowano [1, 7, 20 25]. Typ zabiegu laserowego focal, grid lub modified grid jest uzależniony od postaci obrzęku oraz rozległości i rodzaju zmian [1, 7, 10, 11, 18 25]. Wyniki uzyskane przez autorów niniejszej pracy, dotyczące znamiennie wyższego wieku chorych na cukrzycę współistniejącą z chorobami układu krążenia (p < 0,001), są porównywalne z wynikami innych badaczy, którzy wykazali, że wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka zarówno rozwoju retinopatii cukrzycowej, jak i powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy [20]. Istotnie starszy wiek chorych na cukrzycę z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi w momencie rozpoznania schorzenia można tłumaczyć większą prewalencją rozwoju schorzeń układu krążenia w bardziej zaawansowanym wieku (p < 0,001). W badaniach przeprowadzonych przez autorów znamiennie krótszy czas trwania cukrzycy przed zabiegiem u pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi (p = 0,038) prawdopodobnie wiąże się z wyższym wskaźnikiem umieralności z powodu zaburzeń krążeniowych towarzyszących cukrzycy [3, 20]. Choć autorzy uzyskali szeroki zakres wartości ostrości wzroku po laseroterapii obrzęku plamki, nie stwierdzili istotnych różnic u chorych na cukrzycę z zaburzeniami sercowo- -naczyniowymi w porównaniu z grupą bez powikłań krążeniowych. Porównywalne wyniki uzyskali inni badacze [26]. We wszystkich badaniach w grupie II i podgrupie A ostrość wzroku była nieznamiennie lepsza u chorych na cukrzycę bez schorzeń układu krążenia. Ostrość wzroku u pacjentów w podgrupie B była porównywalna. Natomiast funkcja wzrokowa u chorych z podgrupy C, czyli u osób z najlepszą ostrością wzroku przed laseroterapią, po zabiegu była znamiennie lepsza (p < 0,01) u pacjentów bez zaburzeń krążeniowych. Poprawa ostrości wzroku po laseroterapii utrzymywała się do 6 miesięcy w obu grupach. Po 9 miesiącach w obu grupach stwierdzono nieistotne, ale stopniowe pogorszenie funkcji wzrokowej. U pacjentów najsłabiej widzących przed zabiegiem w grupie z powikłaniami krążeniowymi poprawę stwierdzono tylko po 3 miesiącach, a u pacjentów bez powikłań krążeniowych poprawa utrzymywała się do 9 miesięcy, a potem w obu grupach następowało stopniowe osłabienie ostrości wzroku. W podgrupie B uzyskano najbardziej zróżnicowane wyniki. Pacjenci z powikłaniami krążeniowymi charakteryzowali się po zabiegu lepszą ostrością wzroku we wszystkich badaniach w okresie obserwacji. U pacjentów bez zaburzeń sercowo-naczyniowych stwierdzono niewielkie pogorszenie ostrości wzroku po 3 miesiącach, potem poprawę utrzymującą się do 12 miesiąca, a od 18 miesiąca stopniowe pogorszenie. U osób najlepiej widzących przed zabiegiem stwierdzono nieistotne, ale postępujące pogorszenie ostrości wzroku we wszystkich kolejnych badaniach. Początkowa ostrość wzroku jest wykładnikiem stopnia ciężkości makulopatii cukrzycowej. Dowiedziono, że ostrość wzroku przed zabiegiem, wiek pacjenta oraz liczba zastosowanych impaktów na siatkówkę są czynnikami istotnie wpływającymi na efektywność laseroterapii, natomiast czas trwania cukrzycy, płeć i nadciśnienie tętnicze mają minimalny wpływ na efekt uzyskany po zastosowanej laseroterapii [19, 20, 27, 28]. Wiadomo, że laseroterapia cukrzycowego obrzęku plamki daje niewielką i nietrwałą poprawę ostrości wzroku, ale celem takiego leczenia jest zmniejszenie ryzyka trwałej utraty wzroku [19, 20, 26]. W pierwszym okresie po zabiegu może nawet wystąpić przejściowe, trwające 6 12 tygodni pogorszenie ostrości wzroku o 2 3 rzędy jest to efekt jatrogenny po laseroterapii. Pełny efekt uzyskuje się po 3 6 miesięcy po fotokoagulacji plamki [19]. Według danych epidemiologicznych poprawa ostrości wzroku po fotokoagulacji cukrzycowego obrzęku plamki następuje tylko u około 20% pacjentów, przy czym oznacza ona poprawę visusu o 2 3 rzędy; a lepszy efekt po zabiegu uzyskuje się u pacjentów z lepszą wyjściową ostrością wzroku [28]. Wnioski 1. Zaburzenia sercowo-naczyniowe towarzyszące cukrzycy występują częściej u pacjentów w bardziej zaawansowanym wieku i u osób, u których cukrzyca ujawniła się później i trwa dłużej. www.ddk.viamedica.pl 153

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 2 2. Nie stwierdza się istotnych statystycznie zmian dotyczących ostrości wzroku po laseroterapii cukrzycowego obrzęku plamki u chorych na cukrzycę powikłaną chorobami układu sercowo-naczyniowego, w porównaniu z chorymi na cukrzycę bez tych powikłań. 3. Mimo że fotokoagulacja laserowa cukrzycowej makulopatii obrzękowej jest nadal jedyną metodą pozwalającą na zmniejszenie ryzyka utraty wzroku nawet o 50%, to uzyskane wyniki wskazują, że należy zachować szczególną ostrożność, kwalifikując do zabiegu pacjentów z dobrą ostrością wzroku, zwłaszcza tych, u których cukrzycy towarzyszą schorzenia układu krążenia. 4. Choć badanie objęło małą grupę osób i miało wstępny charakter, a czas obserwacji był ograniczony, to uzyskane wyniki wskazują na konieczność dostosowania leczenia do potrzeb pacjenta. Streszczenie Wstęp. Celem pracy jest ocena wpływu zaburzeń sercowo- -naczyniowych w cukrzycy na funkcję wzrokową, uzyskaną po fotokoagulacji laserowej cukrzycowego obrzęku plamki u pacjentów z nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową w 2-letniej obserwacji. Materiał i metody. Badaniem objęto 75 pacjentów (146 oczu) 42 kobiety (82 oczu) i 33 mężczyzn (64 oczy) z cukrzycą typu 1 i 2. U wszystkich chorych stwierdzono klinicznie znamienny cukrzycowy obrzęk plamki w przebiegu nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej i zastosowano laseroterapię plamki metodą focal, grid lub modified grid według Olka w zależności od rodzaju obrzęku plamki. Analizie statystycznej poddano ostrość wzroku parametr badany przed zabiegiem oraz 3, 6, 9, 12, 18 i 24 miesiące po zabiegu. Wszystkich pacjentów podzielono na 2 grupy: chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami rytmu serca (grupa I) oraz chorych na cukrzycę bez zaburzeń sercowo-naczyniowych (grupa II). Każdą grupę podzielono na 3 podgrupy (A, B, C) w zależności od wartości ostrości wzroku przed zabiegiem. W analizie statystycznej zastosowano test t-studenta. Wyniki. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic ostrości wzroku uzyskanej po zabiegu laserowym cukrzycowego obrzęku plamki w grupie I w porównaniu z grupą II oraz w badanych podgrupach A i B. W podgrupie C, czyli u pacjentów z dobrą ostrością wzroku przed laseroterapią i z zaburzeniami krążeniowymi, stwierdzono znamienne różnice funkcji wzrokowej po zabiegu. Wnioski. Schorzenia sercowo-naczyniowe towarzyszące cukrzycy nie mają istotnego wpływu na funkcję wzrokową po laseroterapii cukrzycowego obrzęku plamki w przebiegu nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Należy bardzo ostrożnie kwalifikować do zabiegu laserowego plamki pacjentów chorych na cukrzycę z dobrą ostrością wzroku. słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, choroba niedokrwienna serca, cukrzycowy obrzęk plamki, fotokoagulacja laserowa siatkówki, retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna Piśmiennictwo 1. Freissler K., Lang G.E. Photocoagulation and medical treatment in diabetic retinopathy. Focus on diabetic retinopathy 1997; 4: 1 3. 2. Drury P.L. Diabetes and arterial hypertension. Diabetologia 1983; 24: 1 9. 3. Barnett A.H. Diabetes and hypertension. Br. Med. Bull. 1994; 50: 397 407. 4. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of complications in macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998; 317: 703 713. 5. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. The Wisconsin Epidemiological Study of diabetic retinopathy. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 527 532. 6. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. The Wisconsin Epidemiological Study of diabetic retinopathy. A review. Diabetes Metab. Rev. 1989; 5: 559 570. 7. Kristinsson J.K., Gottfredsdóttir M.S., Stefansson E. Retinal vessel dilatation and elongation precedes diabetic macular oedema. Br. J. Ophthalmol. 1997; 81: 274 278. 8. Takahashi K., Kishi S., Muraoka K., Shimizu K. Reperfusion of occluded capillary beds in diabetic retinopathy. Am. J. Ophthalmol. 1998; 126: 791 797. 9. Dwyer M.S., Melton L.J., Ballard D.J. Incidence of diabetic retinopathy and blindness: a population-based study in Rochester, Minesota. Diabetes Care 1985; 8: 316 322. 10. Early Treatment DR Study Research Group. Early Treatment DR Design and Baseline Patients Characteristics. ETDRS Report No 7. Ophthalmology 1991; 98: 741 756. 11. Patz A., Smith R.E. The ETDRS and Diabetes 2000. Ophthalmology 1990; 98: 739 740. 12. Chahal P. Blood pressure and the progression of mild background diabetic retinopathy. Hypertension 1985; 7: 79 83. 13. Cignarelli M. High systolic blood pressure increases prevalence and severity of retinopathy in NIDDM patients. Diabetes Care 1992; 15: 1002 1008. 14. Dodson P.M., Gibson J.M. Long-term follow-up and underlying medical conditions in patients with diabetic exudative maculopathy. Eye 1991; 5: 699 703. 15. Dogru M., Inoue M., Nakamura M., Yamamoto M. Modifying factors related to asymmetric diabetic retinopathy. Eye 1998; 12: 929 933. 16. Dornan T., Mann J.I., Turner R. Factors protective against retinopathy in insulin-dependent diabetics free of retinopathy for 30 years. BMJ 1982; 285: 1073 1077. 17. Rassam S.M., Patel V., Kohner E.M. The effect of experimental hypertension on retinal vascular autoregulation in humans: a mechanism for progression of diabetic retinopathy. Exp. Physiol. 1995; 80: 53 68. 18. Lovestam A., Agardh E. Photocoagulation of diabetic macula oedema complications and visual outcome. Acta Ophthalmol. Scand. 2000; 78 (6): 667 671. 19. Akduman L., Olk R.J. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1997; 104 (9): 1433 1441. 20. Bek T., Moller F., Klausen B. Short term visual prognosis after retinal laser photocoagulation for diabetic maculopathy. Acta Ophthalmol. Scand. 2000; 78 (5): 539 542. 21. Ferris F. Early photocoagulation in patients with either type I or type II diabetes. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1996; 94: 505 537. 154 www.ddk.viamedica.pl

Joanna Markowska i wsp. Zaburzenia sercowo-naczyniowe w cukrzycy a funkcja wzrokowa po laseroterapii 22. Gupta V., Gupta A., Kaur R., Narang S., Dogra M.R. Efficacy of various laser wavelenghts in the treatment of clinically significant macular edema in diabetics. Ophthalmic Surgery Lasers 1996; J 2509. 23. Rohrschneider K., Bultmann S., Gluck R., Kruse F.E., Fendrich T., Volcker H.E. Scanning laser ophthalmoscope fundus perimatry before and after laser photocoagulation for clinically significant diabetic macular edema. Am. J. Ophthalmol. 2000; 129 (1): 27 32. 24. Sinclair S.H., Alaniz R., Presti P. Laser treatment of diabetic macular edema: comparison of EDTRS level treatment with threshold level treatment by using high contrast discriminant central visual field testing. Semin. Ophthalmol. 1999; 14 (4): 214 222. 25. Stefansson E. The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy. A theory based on oxygen and vascular physiology. Acta Ophthalmol. Scand. 2001; 10, 79 (5): 435 440. 26. Fong D.S., Ferris F.L. III., Davis M.D., Chew E.Y. Causes of severe visual loss in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study: ETDRS Report No 24. Am. J. Ophthalmol. 1999; 127: 137 140. 27. Corderio M.F., Stanford M.R., Philips P.M., Shilling J.S. Relationship of diabetic microvascular complications to outcome in panretinal photocoagulation of proliferative diabetic retinopathy. Eye 1997; 11: 531 536. 28. Mc Donald H.R., Schatz H. Grid photocoagulation for diffuse macular edema. Retina 1985; 5: 65 72. www.ddk.viamedica.pl 155