Białek Marianna Gabinet Fizjoterapii Jawor Tytuł: Możliwości zastosowania metody PNF w leczeniu skolioz Słowa kluczowe Skolioza, PNF, problem funkcjonalny, wzorce ruchowe, łańcuchy zamknięte. Boczne skrzywienia kręgosłupa znane są od dawna i ze względu na częstość występowania stanowią poważny problem społeczny. Zniekształcenie to obejmujące zmiany kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i poprzecznej jest ciężką wadą postawy, której towarzyszą wtórne zmiany w układzie krążeniowo-oddechowym, ograniczające w znacznym stopniu ogólną sprawność chorego. Liczne badania zmierzające do wyjaśnienia przyczyn powstawania bocznych skrzywień kręgosłupa pozwoliły wysnuć pewne koncepcje etiopatogenetyczne, ale nie rozwiązują problemu. Temat ten jest przedmiotem stałych badań i dociekań. Na przestrzeni ostatnich 250 lat powstało szereg teorii, które nie zostały dotychczas ostatecznie potwierdzone i przyjęte. Celem pracy jest przedstawienie podstawowych założeń metody PNF, oraz podzielenie się pierwszymi doświadczeniami z efektów leczenia skolioz wspomnianą metodą.
Skoliozy strukturalne powstają tylko u dzieci i młodzieży w okresie wzrostu, a więc w kośćcu posiadającym tzw. biologiczną plastyczność, która przejawia się w zmianach ich kształtu, zgodnych z prawem Wolffa-Delpecha, a zależnych od działania na rosnącą kość sił ściskających i rozciągających. W wyniku jednostronnego osłabienia lub wzmożenia napięcia mięśni grzbietu może powstać pierwotne boczne skrzywienie kręgosłupa. Przy różnicach napięć mięśni krótkich (układ poprzeczno-kolcowy) boczne skrzywienie będzie się charakteryzowało niezbyt długim łukiem skrzywienia z jednoczesnym spłaszczeniem wyjściowego tyłowygięcia kręgosłupa lub wytworzeniem przodowygięcia. W wyniku obciążeń osiowych boczne skrzywienie nasila się i występuje zjawisko obracania kręgów w kierunku wypukłości skrzywienia, co wywołuje a następnie pogłębia przodowygięcie kręgosłupa. Przy asymetrii napięć mięśni długich również wytwarzają się boczne skrzywienia kręgosłupa skierowane wypukłością w stronę mięśni osłabionych, z jednoczesnym pogłębieniem wyjściowego tyłowygięcia. Ze względu na większą ruchomość łuków niż trzonów, łuki kierują się w stronę wypukłości, natomiast trzony w kierunku wklęsłości dając skoliozę tzw. Lowett negatywną rotacja w kierunku strony wklęsłej. Powyższe obserwacje skłoniły ortopedów do wysunięcia teorii pierwotnych zaburzeń równowagi mięśniowej. Jednak większość zwolenników tej teorii nie dopatruje się pierwotnych etiologicznie zaburzeń wywołujących boczne skrzywienia kręgosłupa w mięśniach. Zdaniem tych autorów zaburzenia równowagi napięć mięśniowych są wtórne w wyniku nie zbadanych jeszcze zmian występujących prawdopodobnie w ośrodkowym układzie nerwowym. Podążając za tą teorią, postanowiłam do terapii skolioz wykorzystać jedną z metod rehabilitacji, która służy reedukacji w schorzeniach i zaburzeniach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego jaką jest PNF.
Proprioceptywne nerwowo-mięśniowe ułatwianie (torowanie) poprawia czynnościowy stan ośrodków ruchowych poprzez stymulację receptorów głębokich znajdujących się w mięśniach, ścięgnach, więzadłach i torebkach stawowych. Przekazana informacja do centralnego układu nerwowego podlega analizie a następnie zostaje przesłana na obwód w celu wykonania określonej czynności dowolnej lub reakcji odruchowej. Główne założenia tej metody to: 1. Stosowanie ruchu globalnego i złożonego, w którym element rotacji uznawany jest za podstawowy w połączeniu ze skośną płaszczyzną wykonywanego ruchu 2. Technika bodźców proprioceptywnych stosowana poprzez stopniowo wzrastający opór ręczny, umożliwiający wykonanie ruchu skoordynowanego i w żądanym zakresie 3. Wykorzystanie w szerokim zakresie synergizmu mięśniowego w celu maksymalnego pobudzenia słabszych grup mięśniowych. Ruchy stosowane w tej metodzie są zgodne z naturalną pracą mięśni, są płynne i zachodzą jednocześnie w kilku płaszczyznach co pozwala pełniej aktywizować włókna mięśni będących w skurczu. Biorąc pod uwagę fakt, że każdej skoliozie towarzyszą asymetryczne trójwymiarowe zmiany w przestrzeni, więc korygowanie ich w sposób symetryczny, może tylko pogłębić krzywizny. Proponowana metoda umożliwia wykorzystanie odpowiednich wzorców łopatki, miednicy, kończyn oraz tułowia i głowy do poprawy przestrzennego ustawienia poszczególnych części ciała. Po wyuczeniu odpowiednich pojedynczych wzorców ruchowych przechodzi się do ćwiczeń z wykorzystaniem łańcuchów zamkniętych tj.: połączenia kilku wzorców kończyn początkowo w pozycjach niskich, stopniowo przechodząc do wysokich, gdzie poprzez napięcie wszystkich grup mięśniowych, dziecko uczy się utrzymywać pozycję skorygowaną.
Ciekawym elementem w terapii skolioz metodą PNF jest uwzględnienie problemu funkcjonalnego pacjenta. Dla dzieci ze skoliozą tym problemem jest: sterczące biodro, garb żebrowy, konieczność noszenia gorsetu ograniczającego codzienną aktywność ruchową, wstyd rozebrania się na plaży szczególnie u dziewcząt, lub występujące w dużych skoliozach takie objawy jak: bóle kręgosłupa, bóle głowy, osłabienia lub nawet omdlenia. W skoliozach powyżej 40 50 stopni wg Cobba, obserwuje się uogólnioną sztywność kręgosłupa, duże zaburzenia czucia własnego ciała, zaburzenie wzorców ruchowych oraz znaczne przesunięcie środka ciężkości poprzez większe obciążanie jednej kończyny dolnej. Ze względu na wcześniejszą rehabilitację, która przebiegała bez efektów, dzieci te są zrezygnowane i nie wierzą już w poprawę. Metoda PNF umożliwia poprzez odpowiednie testy funkcjonalne szybko i skutecznie zmienić nastawienie pacjenta do terapii poprzez pokazanie tego co robimy, toku naszego myślenia oraz oddziaływania na problem funkcjonalny w czasie pierwszych dwóch zabiegów. Jeżeli pacjent nie poczuje lub nie zauważy zmiany na pierwszym lub drugim zabiegu to nie będzie z nami współpracował. Każde dziecko powinno przynajmniej w 70% uczestniczyć w terapii. Terapeuta zaś jest osobą, która motywuje, uczy, poprawia i steruje procesem leczenia. Świadome uczestnictwo w terapii możemy uzyskać poprzez oczekiwanie odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy czujesz jak napinają się twoje mięśnie? 2. Pokaż gdzie czujesz napięci mięśni. 3. Czy ten ruch, który teraz robisz czujesz jako dobry dla twojego ciała? 4. Czy czujesz, że im więcej się wydłużysz z jednej strony, tym bardziej skraca się przeciwna strona kręgosłupa? Uzyskanie odpowiedzi na te i wiele innych pytań zmusza dziecko do ciągłego myślenia, analizowania i odpowiedniego reagowania w myśl zasady: uzyskania odpowiedzi na każdy bodziec.
Jednym z elementów terapii skolioz jest praca domowa wykonywana 2 razy dziennie z pomocą rodziców lub Thera-Band. Warunkiem dobrej pracy domowej jest wykonywanie ćwiczeń w prawidłowych wzorcach ruchowych i początkowo pod kontrolą rodziców. W miarę upływu czasu i poprawy czucia własnego ciała, dzieci starsze mogą ćwiczyć same z pomocą Thera-Band. Zalecane są ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych w trzech głównych pozycjach wyjściowych w jakich dziecko przebywa w ciągu doby. Wnioski: 1. Stosując przez wiele lat różne metody leczenia skolioz, mogę stwierdzić, że największe i najszybsze efekty uzyskuję właśnie metodą PNF. 2. Małe skoliozy I stopnia bez zmian strukturalnych poprawiają się zdecydowanie już po 2 3 miesiącach leczenia. 3. Skoliozy ze zmianami strukturalnymi nie są przeciwwskazaniem do terapii. Po paru miesiącach leczenia kąt skrzywienia, mimo że ulegnie tylko nieznacznej poprawie to jednak sylwetka dziecka poprawi się zdecydowanie na tyle, że nawet specjaliści ze skolioz mają wątpliwości, czy kontrolne zdjęcie należy do tej samej osoby. Być może potrzeba jeszcze więcej czasu aby poprawa nastąpiła nie tylko w obrębie miednicy i łopatki ale również w obrębie kręgosłupa co byłoby potwierdzone zdjęciem rtg. 4. Proponowana metoda całkowicie niweluje wszelkie objawy wegetatywne jakie mogą towarzyszyć skoliozą II i III stopnia. 5. Zbyt krótkie doświadczenie leczenia skolioz metodą PNF nie pozwala mi na statystyczne udowodnienie poprawy kąta skrzywienia kręgosłupa. Sam fakt, że nie wszystkie dzieci zgłaszają się na leczenie z aktualnym zdjęciem rtg, oraz nie możność zrobienia zdjęcia kontrolnego szybciej niż po 6 miesiącach terapii, ogranicza szybką ocenę efektów leczenia. Jednak uważam, że błędem byłoby nie umożliwienie tym dzieciom skorzystania
z proponowanej metody, która w bardzo szybki i efektywny sposób poprawia sylwetkę dziecka oraz zmniejsza kąt skrzywienia. Piśmiennictwo: 1. Lizak A. Proprioceptive neuromuscular facilitation. Skrypt kursu podst. Warszawa 1999 2. Tylman D. Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa. Severus, Warszawa 1995 3. Weiss M., Zembaty A. Fizjoterapia, PZWL, Warszawa 1983 Streszczenie: Boczne skrzywienia kręgosłupa od wielu lat są przedmiotem badań i dociekań nie tylko pod względem etiopatogenezy ale również doboru odpowiedniego leczenia. Próbuje się różne metody usprawniania skolioz z większymi lub mniejszymi efektami. Jedną z wielu metod rehabilitacji jest PNF. Metoda ta pozwala na znacznie szybszą i skuteczniejszą poprawę sylwetki dziecka oraz zmniejszenie kąta skrzywienia w porównaniu z innymi metodami. Warunkiem uzyskania dobrych efektów jest odpowiedni dobór wzorców ruchowych z uwzględnieniem krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa oraz systematyczna i prawidłowo wykonywana praca domowa.