... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4a Pieczęć Firmowa ZESTAW I Heparyny LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Enoxaparinum natricum(drobnocząsteczkowa) 40mg/04mlx10 amp 2 Enoxaparinum natricum (drobnocząsteczkowa) 60mg/0,6 ml x2amp op 480 op 420 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 9 kol. 6+8 10 11 3 Enoxaparinum natricum (drobnocząsteczkowa) 80mg/0,8mlx10amp op 60 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4b Pieczęć Firmowa ZESTAW II Leki krążeniowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Ticlopidinum tabl.powl. 250mg x 60 (Aclotin) op 160 2 Nicergolinum 10 mg x30tabl op 600 3 Nicergolinum liof. 4 mg x 5 op 220 amp. 4 Pentoxifyllinum 100mg x op 360 20tabl. 5 Pentoxifyllinum 400mg x20 tabl. op 450 6 Pentoxifyllinum 20mg/ml x 10 op 10 amp 15ml koncentrat do sporz. roztworu 7 Atenololum tabl. 25 mg x60tabl op 100 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

8 Atenololum tabl. 50 mg x30 op 60 tabl. 9 Metoprololum ZOK 50 x28 op 100 tabl. 10 Metoprololum ZOK 100 mg x 28 tabl. op 100 11 Metoprololum inj. 1mg/ml x 5 op 36 ml 12 Digoxinum tabl 250 mcg x30 op 60 tabl 13 Bisoprololum tabl. powl.5 mg op 420 x30 tabl 14 Captoprilum tabl 12.5 mg x30 op 660 tabl 15 Captoprilum tabl. 25 mg x 30 tabl op 600 16 Carvedilolum 12.5 mg x 30 tablop 100 17 Carvedilolum 25 mg x 30 tabl. op 120 18 Carvedilolum 6,25 mg x 30 tabl op 160 19 Vinpocetinum inj. 5mg/ml x 10 op 800 amp. 20 Vinpocetinum tabl. 5 mg x100 op 800 tabl. 21 Nifedypinum tabl. 10mg x 50 op 50 tabl 22 Amiodaroni hydrochloridum inj. 50 mg-ml x 6 amp. op 130

23 Amiodaronum tabl 200mg x 60 op 40 tabl 24 Digoxinum inj. 0,25 mg/ml x 5 op 120 amp. 25 Dihydroergotaminum krople op 70 15g 26 Dihydroergotoxinum krople op 70 15g 27 Urapidilum inj. 5mg /ml x 5 amp op 40 28 Enalaprili maleas 5 mg x60tabl. op 1000 29 Enalaprili maleas 10mg x60 op 1000 tabl. 30 Enalaprili maleas 20 mg x 30 tabl op 100 31 Bencyclanum tabl 100mg x 60 op 100 32 Metoprololum 50 mg x 30 tabl. op 600 33 Molsidominum tabl. 2 mg x30 op 200 tabl 34 Molsidomonum tabl 4 mg x 30 op 360 tabl 35 Molsidominum tabl. 8mg x 30tabl op 60 36 Isosorbidi mononitras 10mg x op 260 60 37 Isosorbidi mononitras 20mg x op 60 60 38 Isosorbidi mononitras retard op 150

60mg x30 39 Glyceroli trinitras inj. 10mg/10ml x10amp op 50 40 Nitrendypinum tabl. 10mg x 30 op 260 41 Pentaerythritol tabl. 100mg x 30 op 60 42 Pentaerythritol comp. tabl.x 20 op 470 43 Propafenonum tabl. powl. 150 op 360 mg x20 44 Propranololi tabl. 40 mg x 50 op 40 45 Propranololi tabl. 10 mg x 50 op 320 46 Proscillaridinum tabl.powl. 250 op 100 mg x 30 47 Propafenoni hydrochloridum op 550 inj. 3,5 mg/ml x 5 amp 48 Acebutololum 200mg x 30 op 36 49 Verapamilum tabl. powl. 40mg op 120 x20 50 Verapamilum tabl. 80 mg x 20 op 120 51 Verapamilum inj. 2,5mg/ml x op 3 50 amp. 52 Ramiprilum tabl. 10 mg x 28 op 20 53 Cilazaprilum tabl. powl. 2,5 mg op 15 x 28 54 Amlopinum tabl. 5 mg x30 op 420 55 Amlopinum tabl. 10 mg x 30 op 250 56 Glyceroli trinitras tabl. podj. 0,5 mg x 20 op 100

57 Nimodipinum tabl. powl. 30 mg x 100(nimotop) op 15 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4c Pieczęć Firmowa ZESTAW III Leki różne LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Acidum acetylsalicylicum 75 mg x60 tabl 2 Acenocumarolum tabl 1 mgx60tabl op 900 op 30 3 Paracetamolum 300mg x20 op 1100 tabl. 4 Paracetamolum 500mg x20 op 1300 tabl. 5 Acidum folicum 15mg x30 op 250 tabl. 6 Allantoinum2% maść 30 g op 100 7 Alantan zasypka 100g lub równoważny op 60 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

8 Alax preparat złożony draż x 20 lub równoważny op 360 9 Ambroxolum płyn do inhalacji op 36 z nebulizatora 7,5 mg/ml flakony 100 ml 10 Cetirizini dihydrochloridum op 300 tabl. powl. 10mg x 30 tabl. 11 Allopurinolu tabl. 100mg op 60 x50tabl 12 Dihydroxyaluminii natrii op 100 carbonas tabl. do ssania x40 tabl. 13 Dihydroxyaluminii natrii fl 750 carbonas zawiesina doustna 340mg/5ml 14 Warfarinum 3 mg x100tabl op 60 15 Ambroxolum tabl. 30mg x20tabl. op 360 16 Ambroxolum syrop 30mg /5ml fl 480 flak. 150ml 17 Natrii tetraboras płyn do op 600 stosowania w jamie ustnej 10g 18 Aqua pro inj. 10ml amp. x100 op 30 19 Ferrosi gluconas draż. 200mg op 60 x50draż 20 Magnesii hydroaspartas forte op 260 500 mg tabl. x50 tabl. 21 Aspargin tabl. x50 lub op 330

równoważny 22 Atecortin krople 5ml op 25 23 Atropini sulfas inj. 1 mg/ml x op 36 10 amp. 24 Ipratropii Bromidum 'N op 40 'aerozol 20mcg /na dawke inh.10ml 200 dawek wziewnych(atrovent) 25 Ipratropii Bromidum op 36 (Atrovent) płyn do nebulizatora 20ml 0,25mg /ml. 26 Dimenhydrinatum tabl. 50mg op 50 x5 tabl. 27 Baclofenum tabl. 10mg x50 op 100 tabl. 28 Baclofenum tabl. 25 mg x 50 op 50 tabl. 29 Balsamum Peruvianum maść op 100 30 g na odleżyny 30 Barium sulfuricum zawiesina op 48 1g/ml 200ml 31 Atropini sulfas tabl. 0,25 mg op 36 x20 tabl.(bellapan) 32 Fenoterolum + ipratropii bromidum aerozol wziewny 200 dawek (Berodual N)/10ml op 36 33 Berodual płyn do inhalacji do fl 40

nebulizatara 20ml. 34 Fenoterolum aerozol 0,1mg/dawkę 200dawek(Berotec N aerozol) op 40 35 Bisacodylum czopki 10 mg x 5 op 150 36 Bisacodylum tabl. 5mgx30 op 300 37 Biseptol tabl.480 mg x20 tabl lub równowazny op 480 38 Biseptol 480 roztwó do infuzji op 100 5ml x 10amp 39 Bismuthi subgallas 5g op 120 40 Boldaloin tabl. x30 tabl op 480 41 Phenylbutazonum czopki 250 op 36 mg x 5 sztuk 42 Phenylbutazonum maść 30g op 250 43 Calcii lactogluconas op 1000 tablmusujące x 12 44 Glimepiridum 2 mg x 30 tabl op 160 45 Glimepiridum 4 mg x 30 tabl op 120 46 Calcium syrop 150ml op 50 47 Carbo medicinalis tabl x 20 tabl. op 250 48 Cardiamid-coffein krople 15ml op 2400 49 Nicethamidum krople 15ml op 150 (Cardiamid) 50 Cardiol C krople 35g op 30 51 Acidum ascorbicum +rutinosum x125tabl op 800

52 Hymecromonum tabl.200mg op 100 x50tabl.(cholestil) 53 Cinnarizinum tabl 25 mg x50 op 200 tabl 54 Clemastinum inj. 1mg/ml x5amp op 20 55 Clemastinum syrop 1mg/10ml fl. 20 fl.100ml 56 Clemastinum 1mg tablx30 tabl. op 300 57 Clotrimazolu krem 20 g op 200 58 Clotrimazolum tabl. vag. 100mg x 6 szt. op 40 59 Etamsylatum tabl. 250 mg x 30 op 240 tabl.(cyclonamina) 60 Etamsylatum inj.12,5% (250mg/ml0 x 50amp lub równoważny- w przypadku opakowań o zmniejszonej zawartości leku,przeliczyc ilośc zaokrąglając w górę op 180 61 Glyceroli suppositoria 2g x op 420 10szt. 62 Delacet 100g płyn fl 100 63 Dentosept płyn 50 ml fl 40 64 Dentosept A płyn 25g fl 36 65 Methylprednisolonum inj. 40mg/mlx1amp ( Depo- Medrol) op 12

66 Chloramphenicolum 2% maść 5 g op 20 67 Dexamethasonum tabl, 1 mg x op 60 20 68 Dexapolcort N aerozol 30ml op 60 69 Dexapolcort aerozol 30 ml op 60 70 Gliklazidum tabl. 80mg x60 op 50 tabl. 71 Gliklazidum 30 mg tabl. o op 180 zmodyfik. uwal. X 90 72 Dicortineff krople do oczu i uszu 5 ml op 120 73 Promethazinum inj. 25mg/ml x op 10 10 amp 74 Diprophylinum tabl 200mg x60 op 60 75 Dobutaminum 250mg fiol. X 5 szt. 100 fiol. 76 Dopaminum inj. i.v. 4% x op 200 10amp. 77 Elocom maść15g op 60 78 Levothyroxinum natricum tabl. op 200 50 mcg x50 79 Prednisonum tabl. 5 mg x 100 tabl(encorton) op 40 80 Simeticonum caps. 40mg x 100 op 260 81 Ethambutolum kaps. 250 mg x op 60 250 kaps.

82 Theophylinum long. 300mg x op 360 30kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu 83 Fibrolan maść 25 g op 60 84 Bromhexinum syrop 4mg/5ml op 620 fl. 200ml 85 Bromhexinum tabl. 8mg x 20 op 800 (Flegamina lub równoważny) 86 Furaginum tabl. 50 mg x 30 op 800 87 Furosemidum inj. 10mg /ml x op 160 50 amp. 88 Furosemidum tabl. 40 mgx30 op 220 89 Glucosum 20% inj. X50 op 50 amp.lub równoważny 90 Glucosum 40% inj. X 50 amp op 60 lub równoważny 91 Inosinum pranobexum tabl. 500mg x 50 ( Groprinosin lub rownoważny) op 30 92 Midodrini hydrochloridum tabl. op 500 2,5 mg x 20 tabl (Gutron lub równoważny) 93 Gutte stomachicae z pabialginą fl 150 fl 20g 94 Hemofer prol. tabl. x30 op 330 95 Hemorol czopki x 12 szt. op 60 96 Ornithinum inj. iv. 500mg/ml x op 60 10amp.(Hepa -Mertz)

97 Heparinum krem 300jm/g op 20g op 80 98 Heparinum inj. 25000Jm x 10. op 10 99 Ornithinum tabl. x 40 tabl. op 620 100 Aciclovirum tabl.powl. 200mgx30tabl. op 50 101 Hydrochlorothiazidum tabl. op 50 12,5 mg x30 102 Chlortalidonum tabl. 50 mg x 20 tabl. op 36 103 Inj. Adrenalini 0,1% x 10 amp. op 70 104 Kalii Chloridum tabl. prol. X op 1600 30 tabl. 105 Kalii Chloridum koncentrat op 800 150 mg/ml x 10 fiol. 20 ml 106 Ketokonazolum tabl. 200mg op 60 x20 tabl 107 Lactobaccillus acidophilus op 600 +Lactobacillus rhamnosus kaps.2 mld CFU lub równoważny, dopuszczalne w składzie witaminy x 20 108 Lactulosum syrop 7,5 g/15ml op 1600 fl. 150ml 109 Lignocainum inj. 1% x10amp op 20 110 Lignocainum 2% inj. 20 ml x 5 op 1400 fiol. 111 Lignocaina żel A 30 g op 160

112 Lignocaina żel U 30 g op 150 113 Lidocaini hydrochloridum + op 300 norepinephrinum inj. 2 ml x 10 amp 114 Lidocaini aerozol 10% 38 g op 10 115 Linomag krem 30g op 120 116 Linomag płyn 70g op 10 117 Loperamidum tabl. 2 mg x 30 op 300 118 Omeprazolum liof. 40 mg x 1 fiol fiol 600 119 Progesteronum tabl. podjęz. 50 op 40 mg x 20 tabl. 120 Magnesium sulfuricum 20% op 150 inj. X 10 amp. 121 Diclofenacum tabl. powl. 25,mg x20 op 120 122 Diclofenacum tabl. powl. 50mg op 360 x20 123 Diclofenacum prol. 100mg op 200 x20tabl. 124 Diclofenacum supp. 100 mg x op 50 10 czopk. 125 Maść ichtiolowa 20g op 30 126 Maść witaminowa ochronna 25 op 320 g lub równoważna 127 Mentho-paraffinol płyn 125g op 100 128 Metformini hydrochloridum op 360 500mg tabl. x 30 129 Metformini hydrochloridum op 360

850 mg tabl.x 30 130 Thiamazolum(Metizol) tabl 5mg x50tabl. op 120 131 Metoclopramidum tabl. 10mg x op 160 50 tabl. 132 Metoclopramidum inj. 5mg/ml op 260 x 5 amp. 133 Metronidazolum czopki 1g op 36 x10czop. 134 Metronidazolum tabl. 250 mg op 100 x20 tabl. 135 Metronidazolum tabl. vag. 500mgx10 op 24 136 Metronidazolum 0,5% roztwór fl 1300 5mg/ml fl 100ml 137 Ambroxolum inj.7,5mg/ml x 10 amp. op 36 138 Tolperisonum tabl.powl. 50mg op 200 x90 139 Naproxenum tabl.250mg x50 op 160 tabl. 140 Naproxenum żel 10% 30g op 220 141 0,9%Natrii chloridum inj. 5 ml op 150 x100 amp 142 0,9% Natrii chloridum inj. 10 op 150 ml x100 amp. 143 10% Natrii chloridum inj. x 100amp. op 20 144 Natrii hydrocarbonas 8,4% inj. op 60

x 10 amp 145 Neomycinum aerozol 55ml op 300 146 Neomycinum tabl. 250mg x16 op 60 147 Nifuroxazidum tabl. 100mg x24tabl op 1200 148 Galantaminum inj. 2,5 mg/ml x op 20 10 amp 149 Galantaminum inj. 5 mg /ml op 20 x10amp(nivalin) 150 Norfloxacin 400mg tabl x20 op 24 (Nolicin) 151 Drotaverini hydrochloridum op 1000 tabl 40mg x20 152 Drotaverini hydrochloridum op 260 inj. 20mg /ml x 5amp. 153 Novoscabin płyn 150g op 100 154 Nystatyna tabl. vag. X10 szt. op 30 155 Nystatinum draż 500000jm x16 op 100 156 Oxycort aerozol 55ml op 360 157 Antazolinum inj. 50mg/ml x op 30 10amp 158 Poldanen kaps. X 30 lub op 300 równoważny 159 Polodina R aerozol 20ml fl 210 160 Acidum acetylsalicylikum tabl. op 1100 300mg x 20 161 Omeprazolum tabl. 20mg x28 tabl op 1000 162 Tramadolum krople 100mg/ml fl 100

fl 10ml 163 Tramadolum inj. 50mg/ml x op 380 5amp. 164 Tramadolum kaps. 50mg x20 op 260 165 Puder płynny( zinci fl 30 oxidum+mentholum+benzocain um) fl 100ml 166 Metamizolum natricum 0,5 g/ml inj. 5ml x 5amp. op 500 167 Metamizolum natricum 750mg op 50 czopki x10 168 Metamizolum natricum op 2500 tabl.500mg x 10 169 Pyrantelum zawiesina 15ml op 50 170 Pyrazinamidum tabl. 500mg op 60 x250 171 Ranitidinum tabl.powl. 150 op 900 mgx 60 172 Ranitidinum roztw.0,5 mg/ml fl 2800 fl. 100ml 173 Papawerinum hydrochloricum op 50 0,04 g/2ml x 10 amp. 174 Reasec tabl x 20 tabl. op 120 175 Rectanal 150ml lub fl. 320 równoważny fl. 176 Rifamazid 300mg tabl.x 100 op 60 177 Ethacridini lactas 100mg tabl. x op 150

5 tabl. 178 Xantinoli nicotinas tabl 150 op 60 mgx30 179 Xantinoli nicotinas tabl.prol. 500mg x 20 op 30 180 Sulfasalazinum EN tabl.500mg op 60 x 50 181 Scorbolamid x 20 lub równoważny op 660 182 Sebidin tabl. do ssania x20 lub op 1000 równoważny 183 Gynalgin tabl vag x 10tabl. op 70 184 Selegilinum tabl.5mg x 60 op 30 185 Septosan mieszanka zioł.fix x op 20 20torebek 186 Simvasterolum tabl. 20 mg x op 500 28 187 Sirupus Pini comp. fl 125g fl 800 188 Solcoseryl pasta stomat. 5 g op 120 189 Methylprednisolonum inj. fiol. 160 500mg (Solu -Medrol) 190 Spironolactonum 25mg x 100 tabl. op 340 191 Spirytus kamforowy 800 g op 60 192 Spirytus salicylowy 800g op 200 193 Spirytus skażony hibitanem 0,5% x1kg op 50

194 Spirytus etylowy 760g /litr op 30 800g 195 Sulfacetamidum natricum op 270 krople ocznex 12szt. 196 Sylimarol 35 mg x 60 tabl. op 30 197 Syrop tymiankowy 125 g op 800 198 Syrop z sulfogwajacolem 125 g op 500 199 Szczepionka tężcowa szt 120 adsorbowana (T) 0,5 ml x1 amp 200 Tanninum albuminatum tabl x op 200 20 tabl. 201 Syrop tussipect 140g op 800 202 Theophyllinum inj. 1,2 mg /ml fl 2500 fl 250ml 203 Theophylinum 20mg/ml amp. op 200 10ml x 5. 204 Codeinum +sulfogaiacolum op 260 (Thiocodin) tabl.x10 205 Rifampicinum 300mg x op 120 100kaps. 206 Isoniazidum 100 mg x250 op 50 207 Propylthiouracilum(Thyrosan) op 15 50mg x 90 208 Amiloridum + Hydrichlorothiazidum (Tialorid) x 50 tabl. op 160 209 Thiethylperazinum czopki 6,5 op 30

mg x 6 210 Thiethylperazinum inj. 6,5 mg/ op 10 ml x 5amp. 211 Thiethylperazinum tabl. powl. op 20 X 50 212 Troxerutinum kaps. 200mg x op 300 64 213 Urosept draż x 60 op 400 214 Phytomenadionum inj. 10 mg/ ml x 10 amp. op 160 215 Phytomenadionum draż 10 mg op 60 x30 216 Vitaminum B compositum x 50 op 450 217 Vitaminum B1 amp 25 mg /ml op 300 218 Vitaminum B6 tabl. 50mg x 50 op 360 219 Vitaminum B12 inj. 1000mcg/2ml x 5 amp op 380 220 Vitaminum B12 inj. 100mcg/ml op 30 x 10 amp. 221 Vitaminum C 200 mg tabl. x 50 op 360 tabl. 222 Vitaminum C inj. 100mg/ml x 10 amp. op 130 223 Vitaminum PP 200mg x 20 tabl op 200 224 Vit. B 1 25mg tabl x50 tabl op 400 225 Xylometazolini 0,1% krople x op 420 10 226 Lactobacillus Rhamnosus (Lakcid) liof. 2 mld CFU x 10 op 360

amp. 227 Formoterolum turbohaler 9 op 20 mcg x 60 dawek 228 Budesonidum turbuhaler op 25 200mcg x 100 dawek 229 Budesonidum zawiesina do op 30 inhalacji 0,125 mg/ml 20 x2 ml(pulmicort) 230 Ketoprofenum prol. 200 mg op 120 tabl x 14 231 Salbutamolum roztwór do op 20 nebulizatora 2,5 mg/2,5ml x 20 amp 2,5 ml 232 Salbutamolum aerozol op 20 wziewny 100 mcg/ dawkę inh. 200doz 233 Jodoform subs. 5 g op 2 234 Nipas wkładka dozębodołowa op 10 235 Jodyna płyn 800g op 10 236 Talk subst. 100g op 100 237 Chlorek Etylu aer. 70 g op 10 238 Eugenol płyn 10 g op 5 239 Biopulp proszek 10 g op 5 240 Chloran 5,25 %płyn 0,5 litra op 10 241 Spongostan Dental gąbka x 24 op 4 szt. 242 Caustinef fort pasta 4,5 g lub op 2 równoważny 243 Cresophene płyn 13 ml lub op 2

równoważny 244 Dexadent maść 5 g lub op 10 równoważna 245 Endometasone proszek 14 g op 2 246 Perhydrol 30 % płyn x 1kg op 100 247 Paraffinum solidum subs.x 5 kg op 20 248 Paraffinum liquidum płyn 0,8 op 40 kg 249 Benzyna apteczna x 1litr op 20 250 Acidum Boricum subs. 100 g op 30 251 Glycerolum 86 % płyn 1000 g op 30 252 Glucosum subs, 1000g op 25 253 Fluormex płyn do płukania op 15 jamy ustnej 50 g 254 Aqva puryfikata 1000 ml fl 150 255 Sulfur preacypitatum subs.250 op 15 g 256 Adeps suillus 250 g op 30 257 Trmetazidini dihydroch. MR 35 op 120 mg tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu x 60 258 Perindoprilum arginianum tabl. op 400 5 mg x 30 259 Indapamidum SR tabl. 1,5 mg op 700 x 30 260 Milgamma N inj. 2ml x 5 lub równoważny op 200 261 Benfothiaminum 50 mg draż x op 100

50 262 Acidum lipoicum 600mg/20 ml op 60 x 5 amp. 263 Salmeterolum Dysk proszek op 120 do inhalacji 50 mcg/dawke inh. 60 dawek 264 Fluticasoni propionas Dysk op 120 proszek do inh. 500mcg/dawkę inh. X 60 dawek 265 Acyclovirum 250 mg x 5 fiol op 20 266 Sulfathiazolum natricum 20 op 20 mg/g krem 40 g 267 Hydrocortisonum 20 mg tabl. x20 op 12 268 Hydrocortisonum inj. 100 mg x op 460 5 fiol. 269 Dexamethasonum inj. 4 mg/ml op 460 x 10 amp 270 Dexamethasonum inj. 8 mg/ 2 ml x 10 amp. op 200 271 Hydrocortisonum krem 1 % 15 op 150 g 272 Laticort 0,1% krem 15 g op 50 273 Lorinden A maść 15 g op 120 274 Clonidyni hydrochl. 0,075 mg x 50 op 30 275 Pancreatinum tabl.powl 150 mg op 250 x 30 276 Piroxicam tabl. 10 mg x 20 op 200

277 Chlorsuccillin 200 mg inj. x 10 op 3 fiol 278 Heparegen tabl. x 100 op 460 279 Oxycort A ung. oph 3 g op 30 280 Neomycinum ung. Oph. 3 g op 30 281 Aluminii acetotartaras tabl. 1 g op 360 x 6 282 Bromocriptini mesilas tabl. 2,5 op 60 mg x 30 283 Diclofenacum natricum inj. 75 op 1000 mg/3 ml x 5 amp. 284 Ferri hydroxydum inj. im. 2 ml op 10 x 50 amp. 285 Ketoporofenum kaps. 50 mg x op 560 24 286 Ketoprofenum inj. 50 mg/ml X op 500 10 amp. 287 Ketoprofenum tabl. powl. 100 op 500 mgx 30 288 Acidum Pipemidicum kaps. 200 mg x 20 op 40 289 Thiopentalum natricum inj. 1 g op 5 x 25 fiol. 290 Metildigoxinum 0,1 mg x 30 op 10 tabl. 291 Mebeverinum 200 mg kaps. o przedłuz. uwaln. x30 op 36 292 Oxybutyninum tabl. 5 mg x 30 op 15 293 Fortrans x 4 saszetki lub op 24

równoważny 294 Propofolum 10 mg/ml x 5 amp 20 ml op 10 Razem...... Miejscowość, data ` podpis

Załącznik nr 4d Pieczęć Firmowa ZESTAW IV- Antybiotyki I LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Amoxicillinum + acidum clavulanicum tabl. powl 375 mg x 21 tabl. op 360 2 Amoxicillinum kaps. 500mg x op 450 16 kaps. 3 Ampicillinum 1g fiol x 1 fiol. fiol. 4000 4 Fusafunginum aerozol 20ml op 36 5 Doxycyclinum kaps. 100 mg x op 700 10 6 Doxycyclinum 100mg amp. x 10 op 600 7 Colistin inj. 1000000jm x 20 op 5 fiol. 8 Erythromycinum Intravenosum fiol. 100 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Nazwa handlowa Producent Wartość brutto 8 kol. 6+8 10 11

300 mg fiol. 9 Streptomycinum 1 g fiol. X 20 fiol 10 Lincomycinum inj. 300 mg/ml x 1 amp lub fiol. 11 Ciprofloxacinum tabl. powl. 500 mg x 10 12 Ciprofloxacinum inj. iv. 10mg/ ml x 10 amp.10 ml 13 Gentamycinum inj. im/iv 80 mg/2ml x 10 amp. 14 Gentamycinum krople 0,3% 5 ml 15 Clarithromycinum tabl.powl 500mg x14 op 40 amp. 3000 op 150 op 200 op 250 op 10 op 36 16 Clarithromycinum inj. 500mg fiol 400 fiol 17 Ofloxacinum tabl. powl. 200 op 100 mg x10 18 Ciprofloxacinum roztwór do fl 360 infuzji 50 ml (100mg) flakony 19 Cefotaksym 1 g fiol. fiol. 13000 20 Cefazolinum s.sub 1 g x 1 fiol. fiol. 2000 21 Cefuroksym tabl. powl. 0,250 mg x 14 op 36 22 Cefuroksym tabl.powl. 0,500 x op 50 14 23 Amikacin 500mg/2 ml x 1fiol. fiol. 200

24 Cefuroksym s. Sub. 1,5 g x 1 fiol 1200 fiol. 25 Ceftazidum 1 g s.subs. x 1 fiol fiol 150 26 Amoxicillinum +Acidum clavlanicum inj. 1,2 g x 1 fiol. fiol 9000 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4e Pieczęć Firmowa ZESTAW V- Antybiotyki II LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Vancomycinum proszek do sporządzania roztworów do infuzji 1 g fiol. 20 ml x 1 fiol 2 Teicoplaninum 400 mg x 1 fiol. + rozp. fiol 100 fiol 50 Razem Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Nazwa handlowa Producent Wartość brutto 8 kol. 6+8 10 11...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4f Pieczęć Firmowa ZESTAW VI- ALBUMINY LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Albuminum Humanum 20% 50 ml dożylne 200 mg/ml fl 120 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4g Pieczęć Firmowa ZESTAW VII- NARKOTYKI I LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Buprenorfini / naloksoni 2 mg/0,5 mg tabl. podjęzykowe (Suboxon) x 7 tabl. 2 Buprenorfini / naloksoni 8 mg/2 mg tabl. podjęzykowe x 7 op 100 op 120 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4h Pieczęć Firmowa ZESTAW VIII Leki psychotropowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Biperidenum inj. 5 mg/ml x 5 amp op 60 2 Biperideni hydrochloridum tabl. op 100 2 mg x 50 3 Amantidinum inj. 200mg/50ml op 30 x 10 butel. 500 ml 4 Amantidinum tabl. powl. op 36 100mg x 30 5 Amitryptylinum tabl. powl. 10 op 120 mg x 60 6 Amitryptylinum tabl. powl. 25 mg x 60 op 400 7 Carbamazepinum tabl 200mg x op 800 50 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

8 Carbamazepinum tabl. prol. op 360 400mg x50 9 Clomipramini hydroch. op 60 tabl.powl. 10 mg x 30 10 Clomipramini hydroch. op 100 tabl.powl. 25 mgx30 11 Clomipramini hydroch.tabl 75 op 500 mg SR x20 12 Fluoxetinum kaps 20 mg x 30 op 600 tabl 13 Fluoxetinum 10 mg tabl. x op 60 30tabl. 14 Trifluoperazinum tabl.powl 5 m,g. X 30 op 80 15 Trifluoperazinum tabl. powl. 10 op 100 mg x 30 16 Hydroxyzinum inj. 50 mg/ml x5op 650 amp 17 Hydroxyzinum syrop 200ml op 1800 18 Hydroxyzinum tabl.powl 10 mg op 1600 x30 19 Hydroxyzinum tabl. powl. 25 mg x 30 op 2500 20 Moclobemidum tabl.powl. 150 op 100 mg x 30 21 Chlorprothixeni hydroch. 15mg op 900 x 50 22 Chlorprothixeni hydrochl. 50 mg x 50 op 400

23 Zuclopenthixolum tabl 10mg x100 op 60 24 Zuclopenthixolum tabl. powl 25 op 100 mg x 100 25 Zuclopenthixoli decanos op 40 inj.200mg/ml x 10 amp. 26 Zuclopenthixoli acuphase op 70 inj.50mg/ml x 5 amp. 27 Haloperidolum (Decaldol) inj. op 400 50 mg/ml x 5 amp. 28 Doxepinum kaps. 10 mgx30 op 300 29 Doxepinum kaps. 25 mg x 30 op 900 30 Phenytoinum (Epanutin) inj. 50 op 24 mg /ml x 5 amp 31 Citalopramum tabl. powl. 20 mg x 20 op 60 32 Flupentixolum draż 0,5mg x 50 op 220 33 Flupentixolum draż 3 mg x 50 op 100 34 Flupentixolum inj. 20 mg /ml op 10 amp. 1 ml x10 35 Haloperidolum krople 2mg/ml fl 800 fl 100ml 36 Haloperidolum tabl. 1mg x 40 op 1650 37 Haloperidolum tabl. 5 mg x 30 op 760 38 Haloperidolum inj. 5 mg/ml x op 1350 10 amp. 39 Clozapinum tabl.25 mg x 50 op 1200 40 Clozapinum tabl. 100mg x 50 op 2200 41 Mianserinum tabl.powl. 60 mg op 200

x 30 42 Mianserinum 10 mg x 30 tabl. op 600 43 Mianserinum 30 mg x 20 tabl op 1000 44 Lithium carbonicum 250mg x op 600 60 45 Carbamazepinum tabl. 300mg op 700 retard x 50 46 Promazini hydrochl. Draż 25 mg x 60 op 120 47 Promazini hydroch. draż 100mg op 120 x 60 48 Promazini hydroch. inj. 50 mg/ op 120 ml x 10 amp.2 ml 49 Perazinum tabl.25mg x 20 op 5000 50 Perazinum tabl. 0,1 mg x 30 op 3500 51 Opipramolum tabl. 50 mg x 20 op 300 52 Pridinolum x 50 op 1800 53 Sulpiridum caps. 50 mg x 24 op 1300 54 Sulpiridum kaps. 100mg x 24 op 1200 55 Carbamazepinum -CR tabl op 450 200mg x50 56 Carbamazepinum-CR tabl op 300 400mg x 30 57 Levomepromazinum inj. 25 op 150 mg /ml x 10 amp 58 Levomepromazinum tabl.powl 25 mh x 50 op 1800

59 Perphenazinum tabl.8 mg x 100 op 300 60 Perphenazinum tabl. 4 mg x 100 op 250 61 Perphenazinum tabl. 2 mg x100 op 100 62 Perphenazinum inj. 100mg/ml x op 200 10 amp 63 Benserazidum + Levodopum op 10 tabl. rozp.62,5mgx100 64 Benserazidum + Levodopum HBS kaps.125mg x 100 op 10 65 Zopiclonum tabl.powl. 7,5 mg x op 200 20 66 Phenytoinum tabl. 100mg x 60 op 36 67 Acidum Valpronicum kaps. 300 op 100 mg x 100 68 Acidum Valpronicum kaps. 150 op 100 mg x 100 69 Tianeptinum natricum op 300 tabl.powl. 12,5 mg x 30 70 Topiramatum tabl. powl. 100 mg x 28 op 15 71 Paroxetinum tabl. powl. 20 mg op 15 x 30 72 Lamotriginum tabl. 50 mg x 30 op 20 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4i Pieczęć Firmowa ZESTAW IX Leki psychotropowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Natrii Valproas + Acidum Valpronicum (chrono) 300mg x 30 2 Natrii Valproas + Acidum Valpronicu tabl 500mg x30 (chrono) 3 Natrii Valproas s.subs.400 mg x 4 fiol. op 2300 op 2200 op 30 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4j Pieczęć Firmowa ZESTAW X Leki psychotropowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Risperidonum Consta 25 mg x 1 op 60 zestaw 2 Risperidonum Consta 37,5 mg x op 160 1 zestaw 3 Risperidonum Consta 50 mg x 1 op 240 zestaw Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4k Pieczęć Firmowa ZESTAW XI Leki grupy IV P LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Clonazepamum inj. 1 mg/ml x op 36 10 amp. 2 Clonazepamum tabl. 2mg x30 op 360 3 Dikalii clorazepas tabl.5mg x30 op 320 4 Dikalii clorazepas tabl.10 mg x op 200 30 5 Midazolamum inj. 50mg/10ml op 120 x 5 amp. 6 Estazolanum tabl. 2mg x 20 op 450 7 Lorazepamum 1 mg x 25draż op 60 8 Lorazepamum 2,5 mg x 20 draż op 100 9 Phenobarbitalum tabl. 100 x 10 op 50 10 Nitrazepamum tabl. 5 mg x20 op 200 11 Oxazepamum tabl. 10mg x 20 op 50 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

12 Diazepamum inj. 5 mg/ml x 50 op 100 amp. 13 Diazepamum tabl. 2 mg x 20 op 240 14 Diazepamum tabl. 5 mg x 20 op 9000 15 Temazepamum 10 mg x20 op 50 16 Dikalii clorazepas inj.20 mg x5 op 60 fiol. 17 Dikalii clorazepas inj. 50mg x 5 op 36 fiol. 18 Midazolamum 15 mg/3ml inj. x5 amp op 50 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4l Pieczęć Firmowa ZESTAW XII Insuliny LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Gensulin M 30 (30/70)inj.100jm/1ml x 5 wkładów op 30 2 Gensulin R inj.100jm /1 ml x 5 op 50 wkładów 3 Gensulin N 100jm /1ml x 5 wkładów op 5 4 Insulin mixtard 30 penfil 100jn/ op 30 1 ml x 5 wkładów 5 Insulin actrapid penfil op 10 inj.100jm/1ml x 5 wkładów 6 Insulin maxrapid WO-S inj,800jm./10ml fiol 10 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

7 Humulin M 3 (30/70)100jm/ml x 5 wkładów op 3 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4m Pieczęć Firmowa ZESTAW XIII Narkotyki LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Pethidinum 100mg x 10 amp op 20 2 Morphinum tabl.(doltard lub op 5 równoważny) 10mg x 20 3 Morphinum tabl. 30mg x op 5 20(Doltard lub równoważny) 4 Fentanylum inj. 50mcg/ml amp.2 ml x 50 amp. op 10 5 Fentanylum inj. 50mcg /ml amp op 10 10 ml x 50 amp. 6 Methadonum roztwór 1mg/ml fl. 1000ml fl 300 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

7 Morphini sulfas 20 mg/ml x 10 op 20 amp Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4n Pieczęć Firmowa ZESTAW XIV ŻYWIENIE DOJELITOWE LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Dieta polimeryczna, normokaloryczna 1 kcal/1 ml,oparta wyłącznie na białku kazeinowym i tłuszczach LCT, o meutralnym smaku do podaży przez zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w butelce 500 ml kompatybilnym z systemem Flocare 2 Dieta polimeryczna, normokaloryczna 1 kcal/1ml,oparta na białku kazeinowym i tłuszczach LCT o neutralnym smaku do podaży przez szt 500 szt 600 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w opakowaniu typu pack 1000ml kompatybilnym z systemem Flocare 3 Dieta polimeryczna, wysokokaloryczna1,5 kcl/1ml, bogatobiałkowa 6 g/100ml,oparta wyłącznie na białku szt. 500 kazeinowym i tłuszczach LCT,o neutralnym smaku do podaży przez zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w opakowaniu szklanym 500ml kompatybilnym z systemem Flocare 4 Dieta polimeryczna szt 600,wysokokaloryczna 1,5 kcl/1 ml,bogatobiałkowa 6 g/100ml,oparta wyłącznie na białku kazeinowym i tłuszczach LCT, o neutralnym smaku do podaży przez zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w opakowaniu typu pack 1000 ml kompatybilnym z systemem Flocare 5 Dieta polimeryczna, wysokokaloryczna 1,5 szt 300

kcl/1ml,bogatobiałkowa 6g/100ml, oparta wyłącznie na białku kazeinowym i tłuszczach LCT, bez glutenu bez laktozy, dostępna w wielu smakach. Opakowanie wielokrotnego zamykania 200ml. 6 Zgłębnik do żywienia dojelitowego,typu Flocare pur, poliuretanowy przezroczysty elastyczny przewód, niebieska linia kontrastująca w promieniach RTG, podziałka centymetrowa, łącznik umożliwiający połączenie z przyrządem do żywieni dojelitowego,prowadnica umożliwiająca aplikację i utrzymanie cewnika w miejscu wprowadzenia,końcówka zgłębnika z dwoma bocznymi otworami oraz otworem kończącym przewód zgłębnika. Rozmiar 10 Ch, długość 110 cm x 1 sztuka szt 500 7 Przyrząd do pompy wersja do szt 500 butelek typu Flocare wolne od DEHP ; łącznik pasujący do butelek, komora kroplowa,

zacisk rolkowy, końcówka do podawania leków i płukania zgłębnika z nasadka ochronną łącznik do pompy Flocare 800. 8 Przyrząd do pompy do opakowań miękkich typu Pack szt 500 -wymogi techniczne jak poz. 7 z łącznikiem pasujacym do Packa 9 Przyrząd w wersji grawitacyjnej szt 500 do opakowań szklanych -zestaw do butelek 500ml ;łącznik pasujący do butelek, komora kroplowa,zacisk rolkowy, końcówka do podawania leków i płukania zgłębnika,żeńska końcówka do połączenia ze zgłębnikiem,stożkowa końcówka męska minimum 4 stopniowa x 1 sztuka 10 Flocare przyrząd grawitacyjny do packa G /P x 1 szt- łącznik do packa,pozostałe dane poz. 9 szt 500 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4o Pieczęć Firmowa ZESTAW XV Leki różne LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Risperidonum tabl 1 mg x20 op 100 2 Risperidonum tabl. 2 mg x 20 op 100 3 Risperidonum tabl. 3 mg x 20 op 100 4 Risperidonum tabl. 4 mg x 20 op 100 5 Mirtazapinum tabl. powl. 30 mg op 50 x 30 6 Sertralinum tabl. powl. 50 mg x op 100 28 7 Venlafaxinum ER 37,5 x 28 op 50 8 Venlafaxinum ER 75 mg x 28 op 50 9 Olanzapinum 5 mg x 28 tabl.powl op 100 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11

10 Olanzapinum 10 mg x 28 tabl. powl. op 100 Razem...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4p Pieczęć Firmowa ZESTAW XVI Toksyna botulinowa LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Toksyna botulinowa typ A z hemaglutyn 100 j.m. szt 60 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11...... Miejscowość, data podpis

Załącznik nr 4r Pieczęć Firmowa ZESTAW XVII Leki krążeniowe II LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT 1 2 3 4 5 6 kol. 4*5 1 Piracetamum tabl. powl. 1200 op 600 mg x 60 2 Piracetamum inj. 12 g/60 ml fl 3000 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol. 6+8 10 11...... Miejscowość, data podpis