Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie 1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja.

ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym we wzorze umowy 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy, 4.9. oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji 4.10. zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: Lp 1 2 Firma podwykonawcy Część zamówienia 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 13 SIWZ] Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ. 5.1. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.2. informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT (Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 ze zm.)) Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi Nie Uwaga: niezaznaczenie przez wykonawcę powyższej informacji i niewypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 5.3. cena mojej (naszej) oferty na wykonanie przedmiotu zamówienia: cena brutto wynikająca z tabeli nr 1 - PLN cena brutto wynikająca z tabeli nr 2 -.PLN cena oferty brutto (suma tabeli nr 1 i 2).. PLN 3 niepotrzebne skreślić

Tabela nr 1: Uwaga: Wymagane jest wypełnienie wszystkich wskazanych pozycji tabeli. L.p. Rodzaj usługi realizowanej w ramach zamówienia Jednostka do obliczenia jednostkowej prowizji Wartość prowizji brutto (PLN) kol.1 kol.2 kol.3 kol.4 1 Usługi zakupu biletów 2 Usługi rezerwacji i zakupu noclegów 3 4 Tłumaczenia symultaniczne realizowane na terenie Polski Tłumaczenia symultaniczne realizowane poza terenem Polski 5 Usługi restauracyjne w Polsce 6 Usługi restauracyjne poza Polską 7 Usługi cateringowe w Polsce 8 Usługi cateringowe poza Polską 9 10 Usługi dostarczania przesyłek transport drogowy Usługi dostarczania przesyłek transport lotniczy lub inny 11 Usługi transportu osobowego Jeden bilet na każdy środek transportu, zgodnie z OPZ Rezerwacja i zakup jednego noclegu, zgodnie z OPZ Jedna godzina tłumaczenia Jedna godzina tłumaczenia Usługa restauracyjna dla 1 osoby w Polsce, warunki menu zgodne z OPZ Usługa restauracyjna dla 1 osoby poza Polską, warunki menu zgodne z OPZ Usługa cateringowa dla 1 osoby w Polsce, warunki menu zgodne z OPZ Usługa cateringowa dla 1 osoby poza Polską, warunki menu zgodne z OPZ Usługa dostarczenia przesyłki: 1 skrzynia 100x100x40cm -transport drogowy Usługa dostarczenia przesyłki o wadze 15 kg - transport lotniczy lub inny Usługa zapewnienia jednego samochodu do transportu osobowego na jeden dzień, zgodnie z OPZ 12 Usługi zapewniania szczepień Cena za zapewnienie jednego szczepienia 13 Usługi zapewniania wiz Cena za zapewnienie jednej wizy 14 Usługi w zakresie obsługi celnej Cena za przeprowadzenie jednej procedury celnej Prowizja łącznie Wskazane powyżej ceny nie stanowią wartości umowy, służą jedynie do wyboru oferty najkorzystniejszej zgodnie z kryteriami oceny ofert (pkt. 14 SIWZ). Zgodnie z 8 ust 1 wzoru umowy (załącznik nr 8 do SIWZ) Wartość umowy została określona na podstawie wysokości wydatków planowanych w budżecie Zamawiającego na realizację przedmiotu Umowy ( ) Uwaga: W przypadku, kiedy Wykonawca nie wskaże prowizji wyrażonej z PLN lub wskaże prowizję o wartości 0,00 PLN (kolumna nr 4) dla każdej z pozycji tabeli (pozycja 1-14) lub wpisze więcej niż jedną prowizję w jednej pozycji, w kryterium oceny Cena prowizji brutto za usługi realizowane w ramach zamówienia w Tabeli nr 1 Zamawiający uzna, że oferta jest niezgodna z treścią SIWZ i zostanie odrzucona. Wskazana w kolumnie nr 4 tabeli prowizja nie może wynosić 0,00 PLN.

Tabela nr 2: Uwaga: Wymagane jest wypełnienie wszystkich wskazanych pozycji tabeli. Lp. TRASA (z kodem lotniska) / HOTEL SPECYFIKACJA: data wylotu, data powrotu, max czas na przesiadkę, min. czas na przesiadkę, max liczba przesiadek; charakterystyka noclegu cena jednostkowa biletu / noclegu CZYNNIKI CENOTWÓRCZE (w cenach PLN brutto) Prowizja do każdej usługi, zgodnie z pozycją nr 1,2 w tabeli nr 1 opłata lotniskowa CENA RAZEM w PLN (pozycje 4+5+6/ 4+5 kol.1 kol.2 kol.3 kol.4 kol.5 kol.6 kol.7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Warszawa - Reykjavik, Islandia (REK) - Warszawa Warszawa - Bruksela (BRU) - Warszawa Trasy europejskie wylot 22. 05. 2017 r.; powrót 25. 05. 2017 r.; max. 4 h; min. 0,35 h; max: 1 przesiadka wylot 05. 03. 2017 r.; powrót t07. 03. 2017 r.; bez przesiadki Warszawa -Paryż wylot 14. 11. 2017 r.; (CDG) - Warszawa powrót 18. 11. 2075 r.; bez przesiadki Wartość łączna biletów na trasach europejskich w PLN brutto (suma pozycji z kolumny nr 7) Trasy pozaeuropejskie Warszawa -Dubaj, wylot 25. 05. 2017 r.; (DXB) Warszawa powrót 30. 05. 2017 r.; max. 4 h; min. 1 h; max: 1 przesiadka Warszawa - Astana, wylot 05. 06. 2017 r.; Kazachstan (TSE)) - powrót 09. 06. 2017 r.; Warszawa max. 4 h; min. 1 h; max: 1 przesiadka Wartość łączna biletów na trasach europejskich w PLN brutto (suma pozycji z kolumny nr 7) Cena noclegu* za 1 dobę w Paryżu w terminie pobytu, tj. w dniach 14. 11. - 15. 11. 2017r. Cena noclegu* za 1 dobę w Brukseli w terminie pobytu, tj. w dniach 05.03. - 06. 03. 2017r. Cena noclegu* za 1 dobę w Paryżu w terminie pobytu, tj. w dniach 18. 12. - 19. 12. 2017r. Cena noclegu* za 1 dobę w Reykjavik w terminie pobytu, tj. w dniach 23. 05. - 24. 05. 2017r. Cena noclegu* za 1 dobę w Dubaju w terminie pobytu, tj. w dniach 27. 05. - 28. 05. 2017r. cena noclegu za 1 dobę w hotelu co najmniej 3* usytuowanym w promieniu 3 km od centrum, w pokoju jednoosobowym z łazienką, ze śniadaniem, w cenie nieprzekraczającej limitu określonego w załączniku do rozporządzeni Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 167) Nocleg

11 Cena noclegu* za 1 dobę w Astanie w terminie pobytu, tj. w dniach 07. 06. - 08. 06. 2017r. Wartość łączna noclegów w PLN brutto (suma pozycji z kolumny nr 7) Wartość łączna biletów i noclegów w PLN brutto (Wartość łączna biletów na trasach europejskich + Wartość łączna biletów na trasach poza europejskich + Wartość łączna noclegów w PLN brutto) * przeliczenie ceny noclegu w celu ustalenia zgodności z wysokością limitu określonego w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 167) nastąpi w oparciu o średni kurs euro podany przez NBP w dniu otwarcia ofert Uwaga: W przypadku, kiedy Wykonawca wskaże cenę o wartość 0,00 PLN (kolumna nr 4,5,6) dla każdej z pozycji tabeli nr 2, w kryterium oceny Cena za przykładowe rezerwacje biletów lotniczych i noclegów, Zamawiający uzna, że oferta jest niezgodna z treścią SIWZ i zostanie odrzucona. Wskazane w tabeli ceny w kolumnie nr 4, 5 i 6 nie mogą wynosić 0,00 PLN. Wykonawca jest zobowiązany dołączyć do oferty wydruki rezerwacyjne dla w/w pozycji tabeli. W przypadku, kiedy Wykonawca nie załączy do oferty wydruków rezerwacyjnych dla w/w pozycji tabeli, Zamawiający przyjmie, że w danym podkryterium w kryterium oceny Cena za przykładowe rezerwacje biletów lotniczych i noclegów otrzyma 0 pkt. 6. KARTA OCENY KRYTERIUM Doświadczenie personelu skierowanego do realizacji zamówienia, tj. kasjerów lotniczych Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski oświadczam (oświadczamy), że: Lp. Nazwa Doświadczenie zawodowe 1 kasjer nr 1 2 kasjer nr 2 Uwaga: posiada do 3 lat doświadczenia zawodowego na stanowisku kasjera lotniczego (zgodnie z wymaganiami określonymi w opisie przedmiotu zamówienia). posiada doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego powyżej wymaganego w opisie przedmiotu zamówienia, (tj. co najmniej 3 letniego) do 6 lat doświadczenia przedział od 3 do 6 lat doświadczenia posiada co najmniej 7 letnie doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego. posiada do 3 lat doświadczenia zawodowego na stanowisku kasjera lotniczego (zgodnie z wymaganiami określonymi w opisie przedmiotu zamówienia). posiada doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego powyżej wymaganego w opisie przedmiotu zamówienia, (tj. co najmniej 3 letniego) do 6 lat doświadczenia przedział od 3 do 6 lat doświadczenia posiada co najmniej 7 letnie doświadczenie zawodowe na stanowisku kasjera lotniczego. W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy przy nazwie kasjer nr 1 lub kasjer nr 2, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny Doświadczenie personelu

skierowanego do realizacji zamówienia, tj. kasjerów lotniczych na karcie ocen zawartej w pkt 6 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca posiada osobę/osoby skierowaną/ę do realizacji zamówienia z co najmniej 3 letnim doświadczeniem zawodowym na stanowisku kasjera lotniczego, a w kryterium oceny Doświadczenie personelu skierowanego do realizacji zamówienia, tj. kasjerów lotniczych na karcie ocen zawartej w pkt 6 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt. 7. KARTA OCENY KRYTERIUM Ilość użytkowanych systemów GDS Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski oświadczam (oświadczamy), że: Posiadam dostęp do jednego systemu GDS o nazwie Posiadam dostęp do dwóch systemów GDS o nazwie... Posiadam dostęp do trzech systemów GDS o nazwie.... Posiadam dostęp do czterech lub więcej systemów GDS o nazwie... Uwaga: W przypadku, kiedy Wykonawca nie wypełni, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny Ilość użytkowanych systemów GDS na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca posiada co najmniej jeden dostęp do systemu GDS, a w kryterium oceny Ilość użytkowanych systemów GDS na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt. W przypadku, kiedy Wykonawca nie wskaże nazwy systemu GDS, w kryterium oceny Ilość użytkowanych systemów GDS na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca posiada co najmniej jeden system GDS, a w kryterium oceny Ilość użytkowanych systemów GDS na karcie ocen zawartej w pkt 7 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt.

8. KARTA OCENY KRYTERIUM - Liczba osób zatrudnionych przez wykonawcę na umowę o pracę skierowanych do realizacji zamówienia Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski oświadczam (oświadczamy), że: Zatrudnię co najmniej 2 osoby na podstawie umowy o pracę (kasjerzy lotniczy) skierowane do realizacji zamówienia Zatrudnię co najmniej 3 osoby na podstawie umowy o pracę (2 kasjerów lotniczy oraz 1 dodatkową osobę) skierowane do realizacji zamówienia Zatrudnię co najmniej 4 osoby lub więcej na podstawie umowy o pracę (2 kasjerów lotniczy oraz co najmniej 2 dodatkowe osoby) skierowane do realizacji zamówienia Uwaga: W przypadku, kiedy Wykonawca nie wypełni żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium Liczba osób zatrudnionych przez wykonawcę na umowę o pracę skierowanych do realizacji zamówienia na karcie ocen zawartej w pkt 8 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zatrudni wyłącznie co najmniej 2 osoby (kasjerzy lotniczy) na podstawie umowy o pracę, a w kryterium oceny Liczba osób zatrudnionych przez wykonawcę na umowę o pracę skierowanych do realizacji zamówienia na karcie ocen zawartej w pkt 8 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ) otrzyma 0 pkt. 9. KARTA OCENY KRYTERIUM Czas realizacji przez Wykonawcę zlecenia Zamawiającego Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski oświadczam (oświadczamy), że zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do: realizacji zlecenia zamawiającego w terminie dłuższym niż 24 godzin realizacji zlecenia zamawiającego w terminie z przedziału 12-24 godzin realizacji zlecenia zamawiającego w terminie krótszym niż 12 godzin Uwaga: W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy, żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny Czas realizacji przez Wykonawcę zlecenia Zamawiającego na karcie ocen zawartej w pkt 9 Formularza oferty (załącznik nr 2 do SIWZ), Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zrealizuje zlecenia zamawiającego w terminie dłuższym niż 24 godzin, a w kryterium oceny Czas realizacji przez Wykonawcę zlecenia Zamawiającego otrzyma 0 pkt.

10. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem? TAK NIE Uwaga: *zaznaczyć odpowiednie. Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Powyższe informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 11. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) nr ref: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski oświadczam, co następuje: 1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

2. INFORMACJA WYKONAWCY W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 1. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) 2. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy składane na art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski, oświadczam, co następuje: 1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTEPOWANIA: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWCĘ, ŻE PODJĘTE ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 13-14 ORAZ 16-20 O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA: Oświadczam, że w stosunku do mnie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z tym, iż podlegam wykluczeniu na podstawie ww. artykułu, to zgodnie z dyspozycją art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam następujące dowody na to, że podjęte przeze mnie środki są wystarczające do wykazania mojej rzetelności: 1.., 2.., 3.., (należy podać dowody, że podjęte środki są wystarczające do wykazania rzetelności Wykonawcy) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: 1. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 2. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 4. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do nw. podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia: 1. (podać pełną nazwę/firmę, adres) 2. (podać pełną nazwę/firmę, adres) 3.. (podać pełną nazwę/firmę, adres) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Dokument, który wykonawca zobowiązany jest złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Pzp (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) oświadczam/my, że: należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: * Lp. 1 2 3 Podmioty należące do grupy kapitałowej nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp *. * Zaznaczyć odpowiedni kwadrat. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz usług 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski oświadczam (oświadczamy), że w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt. 5.1.3.2 SIWZ wykazuję/emy następujące roboty: Nazwa, rodzaj i zakres (usług) wykonanych/ wykonywanych Lp samodzielnie lub przez podmiot udostępniający zdolność techniczną lub zawodową Usługa odpowiadająca przedmiotowi niniejszego zamówienia, tj. usługa obejmująca swoim zakresem przynajmniej usługi w zakresie: a) zakupu biletów lotniczych 1 (rezerwacja, sprzedaż, dostawa biletów lotniczych na przewozy pasażerskie zagraniczne) oraz b) usługi w zakresie zakupu rezerwacji miejsc noclegowych. Usługa odpowiadająca przedmiotowi niniejszego zamówienia, tj. usługa obejmująca swoim zakresem przynajmniej usługi w zakresie: a) zakupu biletów lotniczych 2 (rezerwacja, sprzedaż, dostawa biletów lotniczych na przewozy pasażerskie zagraniczne) oraz b) usługi w zakresie zakupu rezerwacji miejsc noclegowych. Oświadczam/y* że: Wartość zamówienia brutto w PLN (zgodnie z pkt. 5.1.3.2 SIWZ) o wartości:.. (wskazać co najmniej 500 000,00 PLN) o wartości:.. (wskazać co najmniej 500 000,00 PLN) Okres wykonania/ wykonywania usług do (d,m,r) Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego usługi zostały wykonane/ są wykonywane poz.. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę, poz.. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*,. * Niepotrzebne skreślić Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 Załącznik nr 7 do SIWZ Wykaz osób 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Oświadczam/my, że: niżej wymienione osoby odpowiedzialne za świadczenie usług, skierowane do realizacji zamówienia pn.: Obsługa logistyczna wizyt studyjnych EXPO 2022 za granicą oraz na terenie Polski posiadają wymagane doświadczenie i uprawnienia opisane w pkt. 5.1.3.1 SIWZ tj.: - Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności Doświadczenie Podstawa dysponowania osobą * niepotrzebne skreślić 1 2 3 4 kasjer lotniczy kasjer lotniczy Posiada letnie (wskazać ilość lat dowiedzenia) doświadczenie w pracy kasjera lotniczego (wskazać co najmniej 3letnie doświadczenie w pracy kasjera lotniczego) Posiada letnie (wskazać ilość lat dowiedzenia) doświadczenie w pracy kasjera lotniczego (wskazać co najmniej 3 letnie doświadczenie w pracy kasjera lotniczego) dysponuję* będę dysponował* dysponuję* będę dysponował* Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.10.2017 Załącznik nr 8 do SIWZ Wzór umowy Wzór umowy Wzór umowy stanowi odrębny załącznik w PDF.