ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami



Podobne dokumenty
ROZDZIAŁ II. FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami. EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie Centrum Zakupów i Logistyki 1/12

ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami

ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami

ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 1/18



Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Remont kapitalny części WP i SP turbiny 13K200. Znak sprawy: ZP06/14.

ZSS102.ZP PN załącznik nr 1 FORMULARZ CENOWY

ZAMAWIAJĄCY. Międzygminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. ul. Towarowa Tarnowskie Góry PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

O F E R T A. Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016

... FORMULARZ OFERTY. Nr tel. :. Nr faksu : W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:

FORMULARZ OFERTOWY CENA OFERTOWA BRUTTO SŁOWNIE. Wartość podatku VAT (23%) (iloczyn CENY OFERTOWEJ NETTO i stawki podatku VAT)

Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP. internet: 3. Adres do korespondencji... Numer telefonu... Numer faksu...

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

Budowa chodnika w ciągu drogi powiatowej nr 2275 ul. Mickiewicza w Strzelcach Opolskich Etap 1.

FORMULARZ OFERTY. Gospodarka Komunalna w Celestynowie ul. Regucka Celestynów. ... działając w imieniu i na rzecz:

WYKAZ DOKUMENTÓW ORAZ OŚWIADCZEŃ WYMAGANYCH OD WYKONAWCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ZAMÓWIENIE SEKTOROWE PRZY SKŁADANIU OFERTY CENOWEJ

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Zabezpieczenie dachu nastawni bramowej w Gdańsku Wrzeszczu

FORMULARZ OFERTOWY NIP... REGON... Nr tel./ fax... Do...

O F E R T A. (nazwa (firma), dokładny adres wykonawcy lub wykonawców, jeżeli ubiegają się o udzielenie zamówienia wspólnie)

ZAŁĄCZNIK NR 7 do SIWZ Zakup kompleksowej usługi wydruku dla wybranych lokalizacji Poczty Polskiej S.A. Formularz "Oferta"

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dot. zadania pn.:

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

Formularz Ofertowy. oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia objętego przetargiem na sprzedaż energii elektrycznej

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

O F E R T A W Y K O N A W C Y

Docieplenie pokrycia dachowego budynku Szkoły Policealnej Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku przy ulicy Ogrodowej 23

OR IG FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego Wykonawca:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy (wraz z kodem)... tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//...

my niżej podpisani: Wykonawca 1... adres ul... kod.. miasto kraj... nr telefonów... nr faksu... NIP..., REGON...

Nr sprawy: RZP-II-WB/1/DZP-1/2015. druk O F E R T A

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu.

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu na realizację zadania inwestycyjnego pn.:

Dostawę i montaż stojaków rowerowych w 57 lokalizacjach na terenie miasta Wrocławia wraz z opracowaniem dokumentacji projektowej

O F E R T A W Y K O N A W C Y

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Remont budynku służbowo-mieszkalnego w Bydgoszczy przy ul. Z.

O F E R T A. WYKONAWCA:... (pieczęć firmowa) Gmina Ostrowice Ostrowice 6, Ostrowice... tel... fax...

Miejski Zakład Komunikacji w Krotoszynie Sp. Z o.o. Dostawa autobusu międzymiastowego niskopodłogowego. Wykonawca: Nazwa firmy Adres

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Załącznik Nr 1 A/R-33/

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

O F E R T A W Y K O N A W C Y

FORMULARZ OFERTY. Wartość netto w zł. Wartość Brutto FxG A B C D E F G H. Liczba dni/miesięcy/imprez 20 DNI II DNI 23 MIESIĘCY 1 IMPREZA 60 IMPREZ

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

Prowadzenie schroniska dla bezdomnych zwierząt w Krotoszynie w 2016 r.

O F E R T A ( F o r m u l a r z o f e r t o w y ) (nazwa i siedziba Wykonawcy) NIP.. Regon... Nr telefonu../ faksu.. .

FORMULARZ OFERTY. Remont dróg wewnętrznych: ETAP I jezdnia i część chodników zlokalizowanych przy budynkach na ulicy Darwina 9a,7.

OFERTA. ... Regon:... KRS:...

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

Postępowanie nr: N7m-2015-WNP

Dostawa busa do przewozu osób niepełnosprawnych

Postępowanie nr: 2014/WNP

Znak sprawy: I EŚ FORMULARZ OFERTOWY

Formularz ofertowy. Pełna nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:...

Formularz OFERTA. ul. Racjonalizacji 6/8, Warszawa. Załącznik nr 2. Oferta dla: Instytutu Mechanizacji Budownictwa i Górnictwa Skalnego

Postępowanie nr: N7m-2015-WNP

FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY. Ja niżej podpisany. działając w imieniu i na rzecz...

Przebudowa drogi gminnej nr 539 (Rudka)

b) oferujemy okres gwarancji w miesiącach..od daty odbioru robót

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

Formularz OFERTA. Załącznik nr 2 do SIWZ

OFERTA. Dane dotyczące wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej : Nazwa... Adres... TEL FAX (do korespondencji)...

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PONIŻEJ WARTOŚCI OKREŚLONYCH W ART. 11 UST. 8 PZP

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Remont hallu kasowego dworca PKP w Wejherowie

FORMULARZ OFERTY. Łączna wartość netto BxC. Wartość miesięczna serwisu. Łączna wartość netto. Wartość jednostkowa pogotowia technicznego na imprezie

OFERTA (pieczątka Wykonawcy/ów) DANE WYKONAWCY (Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa:...

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy Zarejestrowany adres Wykonawcy... Numer telefonu...numer faksu... REGON... NIP...

Wykonanie dokumentacji technicznej na przebudowę ulicy Dwornej w Łomży

... NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy/Wykonawców* w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:...

Miejscowość,data:...

Sportowe Przedmieście modernizacja boiska sportowego przy Szkole Podstawowej nr 2 w Głuszycy

. O F E R T A (wzór)

FORMULARZ OFERTY. Nazwa, siedziba, NIP, REGON wykonawcy (wykonawców)...

O Ś W I A D C Z E N I E

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

F O R M U L A RZ O F E R T Y

znak sprawy: ZDP - SD/7DW-DP/17 Zarząd Dróg Powiatowych w Rybniku Rybnik, ul. Jankowicka 49 Znak sprawy: ZP- SD/7DW - DP/17

Dostawa komputerów typu serwer wraz z urządzeniami pamięci masowych i licencjami oprogramowania systemowego

Bieżące utrzymanie dróg powiatowych Powiatu Strzeleckiego w 2017 roku wraz z usuwaniem awarii i pogotowiem awaryjnym z podziałem na część I i II.

MIASTO ŁOMŻA ul. Stary Rynek Łomża

CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY

Z A ŁĄCZ N I K I D O S P E C Y F I K A C J I I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

OFERTA ZWIĄZEK MIĘDZYGMINNY CZYSTY REGION. ul. Portowa 47, Kędzierzyn-Koźle

CZĘŚĆ IV Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

RI Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Ciechanowiec FORMULARZ OFERTOWY

... NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9

Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

Dzienny Dom Senior Wigor na terenie Gminy Głuszyca

Transkrypt:

ROZDZIAŁ II SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA FORMULARZ OFERTOWY wraz z załącznikami EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 1/17

, 2014 r. OFERTA złożona Zamawiającemu tj. EDF Polska S.A., Budynek Skylight, XII p., ul. Złota 59, 00-120 Warszawa. Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie prowadzonym w trybie: Przetargu Nieograniczonego na: Wykonanie obliczeń stopnia wyczerpania trwałości materiałów elementów rurociągów i komór oraz opracowanie programu przedłużenia żywotności bloków nr 7 oraz nr 8 w EDF Polska S.A. Oddział Rybnik MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy / Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OFERUJEMY wykonanie zamówienia: za kwotę netto PLN (słownie: ); 4. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminach określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 5. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w SIWZ oraz w Regulaminie. 6. UWAŻAMY się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ t.j. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium: w wysokości. PLN (słownie: ) w formie:.. 7. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale niżej wymienionych podwykonawców*: 1) rodzaj prac; (nazwa i dokładny adres podwykonawcy, zakres powierzonych prac i jego przewidywane wynagrodzenie może być %). EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 2/17

8. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:... (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy prowadzący działalność w formie spółki cywilnej lub składający wspólną ofertę) 9. OŚWIADCZAMY, iż strony od... do... zawierają informacje poufne, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji 1. Pozostałe strony zawierają informacje jawne. 10. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, określonym w Rozdziale IV SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy i zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Rozdziale IV SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 11. WYRAŻAMY ZGODĘ i OŚWIADCZAMY, że zgodnie z 35 Regulaminu w zakresie dozwolonym bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa odpowiedzialność Zamawiającego w związku z prowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia ograniczona jest do ujemnego interesu umownego danego wykonawcy i nie przekracza kwoty równej 1 (jeden) % wartości szacunkowej przedmiotu zamówienia w postępowaniu, którego dotyczy roszczenie, jednak nie więcej niż 1 (jeden) mln złotych. 12. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres (wskazanie osoby/ osób wyznaczonej/ wyznaczonych do reprezentacji Wykonawcy: (pełny adres korespondencyjny, nr faksu, adres e-mail, tel. kontaktowy) 13. OFERTA niniejsza jest złożona na kolejno ponumerowanych stronach. 14. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty są: * niepotrzebne skreślić dn. 1 Zwracamy uwagę, iż zastrzeżenie całej oferty lub formularza ofertowego jest niedopuszczalne. EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 3/17

ZAŁĄCZNIK NR 1 Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 OŚWIADCZENIE o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Składając ofertę w postępowaniu nr M110001837 Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności prac lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia. 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej....dn.... 2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 4/17

ZAŁĄCZNIK NR 2 Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 (pieczęć Wykonawcy/Podwykonawcy*) OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Oświadczamy, że nie występują podstawy do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych w 30 ust. 1 Regulaminu....dn.... 2014 r.... (podpis Wykonawcy/ Podwykonawcy*) *niepotrzebne skreślić EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 5/17

ZAŁĄCZNIK NR 3A Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Składając ofertę w przetargu nieograniczonym nr: M110001837 Oświadczamy, że nasza/e* firma/konsorcjum* składając ofertę na realizację Zamówienia określonego w SIWZ zrealizowała,.(ilość zadań) zakończone z wynikiem pozytywnym w zakresie wykonania obliczeń stopnia wyczerpania trwałości materiałów elementów rurociągów, komór i walczaków, oraz opracowania programu przedłużenia żywotności kotłów w okresie ostatnich 5 lat licząc od daty upływu terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie). W załączeniu przedstawiamy dokumenty potwierdzające, że te zadania zostały wykonane należycie. Lp. Lokalizacja wykonanych prac Typ instalacji Zakres wykonanych prac Termin wykonania od... do Inwestor (nazwa, adres, osoba do kontaktu) Nr załącznika (np. referencje) 1 2 3 ( )... dn....2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 6/17

ZAŁĄCZNIK NR 3B Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 OŚWIADCZENIE O DYSPONOWANIU OSOBAMI Składając ofertę w przetargu nr: M110001837 oświadczamy, że nasza/e firma/konsorcjum* dysponuje: 1) osobami posiadającymi świadectwo kwalifikacyjne typu D w pierwszej i drugiej grupie zawodowej do nadzoru prac, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828), 2) osobami posiadającymi świadectwo kwalifikacji typu E w pierwszej i drugiej grupie zawodowej do prowadzenia prac na obiekcie, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828), Ponadto oświadczamy, że wszystkie osoby wykonujące prace eksploatacyjne na terenie Zamawiającego będą posiadały kwalifikacje, potwierdzone świadectwem wydanym przez odpowiednie komisje kwalifikacyjne. *niepotrzebne skreślić Uwaga Jeżeli Wykonawca będzie polegał na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. W tym celu musi w szczególności przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia zgodnie z zapisami SIWZ Rozdział I.... dn....2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 7/17

ZAŁĄCZNIK NR 3C Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837. DEKLARACJA BHP WYKONAWCY Prosimy o wypełnienie poniższych rubryk zgodnie ze stanem faktycznym panującym w Państwa przedsiębiorstwie. Dane mogą zostać zweryfikowane przez pracowników EDF Polska S.A., na rzecz której wykonawca będzie pracował. Informacje podstawowe Nazwa wykonawcy Nazwa przedsiębiorstwa Adres przedsiębiorstwa Czy Państwa przedsiębiorstwo wykonywała wcześniej prace na terenie spółek Grupy EDF w Polsce (jeżeli tak proszę wpisać nazwę spółki)? System BHP Czy Państwa przedsiębiorstwo posiada certyfikowany system zarządzania BHP (jeżeli tak bazujący na jakiej normie? Zdarzenia wypadkowe Statystyka wypadków pracowników wykonawcy (prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli za ostatnie 3 lata kalendarzowe) Rok** Liczba wypadków Średnie zatrudnienie w Śmiertelnych Ciężkich Pozostałych Suma danym roku n-1 = L ww1 = Z pw1 = n-2 = L ww2 = Z pw2 = n-3 = L ww3 = Z pw3 = ΣL ww = Σ Z pw= Statystyka wypadków pracowników podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego; (prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli za ostatnie 3 lata kalendarzowe) Suma ilości wypadków u podwykonawców Suma średnich wielkości Rok** zatrudnienia u Śmiertelnych Ciężkich Pozostałych Suma podwykonawców n-1 = L wp1 = Z pp1 = n-2 = L wp2 = Z pp2 = n-3 = L wp3 = Z pp3 = ΣL wp = Σ Z pp= Wskaźnik wypadkowości proszę wpisać poniżej wartość wskaźnika wypadkowości za ostatnie 3 lata kalendarzowe (n-1, n-2 i n-3), obliczonego w następujący sposób: Gdzie: W w = Wskaźnik wypadkowości wykonawcy i podwykonawców za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣL ww Suma ilości wszystkich wypadków przy pracy pracowników wykonawcy składającego deklarację w danym roku za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣL wp Suma Ilości wszystkich wypadków przy pracy wszystkich podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego, za ostatnie 3 lata kalendarzowe ΣZ pw Suma średnich ilości pracowników wykonawcy (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia i umowy o dzieło) w 3 ostatnich latach kalendarzowych. ΣZ pp Suma średnich ilość pracowników wszystkich podwykonawców wykonawcy, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia i umowy o dzieło) w 3 ostatnich latach kalendarzowych. Wartość wskaźnika wypadkowości W w = Proszę poniżej zwięźle opisać wypadki, które zdarzyły się w ciągu ostatniego roku (od chwili obecnej). W przypadku EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 8/17

braku miejsca w poniższej tabeli, proszę załączyć opis na oddzielnej kartce albo dodać wiersze w tabeli l.p. Krótki opis (rodzaj wypadku, przyczyny, skutki) Czy prowadzony jest w Państwa przedsiębiorstwie rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych? Liczba zdarzeń potencjalnie wypadkowych w Państwa przedsiębiorstwie w ubiegłym roku Uwaga: Zamawiający może zażądać kopii formularzy ZUS IWA głównego wykonawcy i wszystkich podwykonawców za ostatnie 3 lata kalendarzowe (jeżeli podmioty te były zobowiązane do ich składania do ZUS) ** n = rok kalendarzowy złożenia oferty Oświadczam, że: 1. Podane informacje są prawdziwe. 2. Zobowiązuje się przedłożyć do wglądu na żądanie Zamawiającego dokumenty potwierdzające przedstawiane informacje, pod rygorem odstąpienia od umowy z winy Wykonawcy. 3. Akceptuję fakt, że podanie nieprawdziwych informacji może się wiązać z odstąpieniem od umowy z winy Wykonawcy. Osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorstwa (data i podpis) Definicje: Wypadek przy pracy - Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Określone zdarzenie może być zakwalifikowane jako wypadek przy pracy jedynie wówczas, gdy spełnia równocześnie wszystkie cztery warunki podane definicji. Wypadek Ciężki - za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała. Wypadek Śmiertelny - za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć poszkodowanego w okresie 6 miesięcy od zdarzenia. Wykaz przykładowych norm systemów zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy: PN-N 18001 OHSAS 18001 ANSI/AIHA Z10... dn....2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 9/17

ZAŁĄCZNIK NR 4A Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837. Załącznik Cenowy Zakres Prac Lp. pozycji /Nr Zakres prac/opis Kamienia Milowego Kamienia Milowego Przekazanie uzgodnionego sprawozdania w części I dla kotła K- 7 (badania wymagane przez UDT) Prace obiektowe związane z obliczaniem 1 żywotności kotła K-7 do 350 000 tys godzin. Przygotowanie i przekazanie końcowego 2 sprawozdania z obliczeniem żywotności kotła K-7 do 350 000 tys godzin. Przekazanie uzgodnionego sprawozdania w części I dla K-8 (badania wymagane przez UDT) Prace obiektowe związane z obliczeniem 3 żywotności kotła K-8 do 350 000 tys godzin. Przygotowanie i przekazanie końcowego 4 sprawozdania z obliczeniem żywotności kotła K-8 do 350 000 tys godzin. Ilość Obmiar/komplet/jednostka obmiarowa 1 komplet 1 komplet 1 komplet 1 komplet Cena jednostkowa netto [PLN] 1 komplet (100%) 1 komplet (100%) RAZEM [PLN] (poz 1+2+3+4) Uwaga: 1. Zabrania się ingerencji w formę i treść tabeli 2. Wszystkie pozycje tabeli muszą być wycenione 3. Obmiary szczegółowe dla potrzeb wyceny Oferent wykonuje we własnym zakresie i na koszt własny Wartość pozycji netto [PLN]... dn....2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 10/17

ZAŁĄCZNIK NR 4B Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837. Załącznik Cenowy Stawki i wskaźniki do kalkulacji wynagrodzenia nie objętego zakresem podstawowym Składając ofertę w przetargu nr: M110001837 proponujemy następujące stawki: Wykaz cen / Stawki i wskaźniki do kalkulacji wynagrodzenia nie objętego zakresem podstawowym 1. Stawki przerobowe brutto (w tym koszty pośrednie (Kp) w wysokości...% i zysku (Z) w wysokości...%) [PLN, bez podatku VAT] dla Prace monterskie stawka... zł/rbg. Prace spawalnicze stawka. zł/rbg Prace ogólnobudowlane stawka... zł/rbg.. 2. Stawki za pracę sprzętu brutto (w tym koszty pośrednie (Kp) w wysokości...% i zysku (Z) w wysokości...%) [PLN, bez podatku VAT]: Za pracę sprzętu: 1.... stawka... zł/maszynogodzinę 2.... stawka... zł/maszynogodzinę Za pracę sprzętu diagnostycznego: 1. stawka... zł/maszynogodzinę 2.... stawka... zł/maszynogodzinę *niepotrzebne skreślić... dn....2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 11/17

ZAŁĄCZNIK NR 5 Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837. WYKAZ PODWYKONAWCÓW Lp. Firma/ Przedsiębiorstwo Zakres powierzanych prac 1. Wartość powierzanych prac w PLN lub % 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10....dn.... 2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 12/17

ZAŁĄCZNIK NR 6 Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z Regulaminem i jego pełnej akceptacji Składając ofertę w przetargu nr: M110001837: Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu, a także z treścią regulaminu sądu polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu i w pełni akceptuję treści obu ww. regulaminów i uznaje je za wiążące, a także wyrażam zgodę na poddanie sądowi polubownemu rozstrzygnięcia wszelkich, ewentualnych sporów związanych z udzielaniem zamówień na podstawie regulaminu, zgodnie z postanowieniami obu ww. regulaminów....dn.... 2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 13/17

ZAŁĄCZNIK NR 7 Formularza Ofertowego do postępowania nr : M110001837 OŚWIADCZENIE Podwykonawca: (podać pełną nazwę) (podać pełny adres wraz z poniższymi danymi) Numer KRS:., NIP.. Regon:.., Telefon: (+48 ). Fax: (+48 ).., Strona internetowa:.. Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy.. (podać pełną nazwę Wykonawcy) wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/* w postaci:... (wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.) - na okres realizacji zamówienia zgodnie z Umową zawartą przez Wykonawcę Zobowiązuję się również do brania udziału w wykonywaniu zamówienia w roli Podwykonawcy w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/*...dn.... 2014 r.... (podpis Podwykonawcy) * niepotrzebne skreślić EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 14/17

ZAŁĄCZNIK NR 8 Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Składając ofertę w przetargu nr: M110001837 oświadczamy, że w pełni akceptujemy poniższy Harmonogram Ramowy Harmonogram Ramowy Kamienie Milowe dla kotła K-7 Lp. pozycji / Nr Zakres prac/opis Kamienia Milowego Data rozpoczęcia Data zakończenia Kamienia Milowego 1 Diagnostyka wybranych elementów kotła K-7 04.10.2014 Do próby wodnej 2 Na podstawie wyników badań uzyskanie z UDT dopuszczenia do wykonania próby wodnej oraz pracy kotła K-7 po remoncie 1 dzień przed próbą wodną 3 Dostarczenie uzgodnionego z UDT sprawozdania z wynikami badań diagnostycznych K-7 2 tygodnie po próbie wodnej (02.02.2015 r.) 4 Dostarczenie końcowego sprawozdania programu przedłużenia żywotności do 350 000 godzin Przedstawienie Zamawiającemu zatwierdzonego w UDT programu 5 badań diagnostycznych (Część I zadania) 4 tygodnie przed rozpoczęciem remontu 10 tygodni po próbie wodnej (30.03.2015 r.) 6 Próba ciśnieniowa kotła 17.01.2015 18.01.2015 7 Zakończenie Prac 14.02.2015r. W oparciu o powyższe terminy Wykonawca do oferty dołączy oświadczenie o akceptacji Harmonogramu Ramowego. Następnie Wykonawca przedstawi Harmonogram Szczegółowy, który po akceptacji zamawiającego będzie stanowił załącznik do umowy. Harmonogram szczegółowy należy przedstawić Zamawiającemu do akceptacji w terminie do 7 dni od daty podpisania umowy. Harmonogram szczegółowy zostanie przekazany Zamawiającemu w formie pliku PDF oraz MS PROJEKT Harmonogram Ramowy Kamienie Milowe dla kotła K-8 Lp. pozycji / Nr Zakres prac/opis Kamienia Milowego Data rozpoczęcia Data zakończenia Kamienia Milowego 1 Diagnostyka wybranych elementów kotła K-7 14.06.2014 Do próby wodnej 2 Na podstawie wyników badań uzyskanie z UDT dopuszczenia do wykonania próby wodnej oraz pracy kotła K-7 po remoncie 1 dzień przed próbą wodną 3 Dostarczenie uzgodnionego z UDT sprawozdania z wynikami badań diagnostycznych K-7 2 tygodnie po próbie wodnej (13.10.2014 r.) 4 Dostarczenie końcowego sprawozdania programu przedłużenia żywotności do 350 000 godzin Przedstawienie Zamawiającemu zatwierdzonego w UDT programu 5 badań diagnostycznych (Część I zadania) 4 tygodnie przed rozpoczęciem remontu 10 tygodni po próbie wodnej (08.12.2014) 6 Próba ciśnieniowa kotła 26.09.2014 27.09.2014 7 Zakończenie Prac 10.11.2014 W oparciu o powyższe terminy Wykonawca do oferty dołączy oświadczenie o akceptacji Harmonogramu Ramowego. Następnie Wykonawca przedstawi Harmonogram Szczegółowy, który po akceptacji zamawiającego będzie stanowił załącznik do umowy. Harmonogram szczegółowy należy przedstawić Zamawiającemu do akceptacji w terminie do 7 dni od daty podpisania umowy. Harmonogram szczegółowy zostanie przekazany Zamawiającemu w formie pliku PDF oraz MS PROJEKT....dn.... 2014 r. * niepotrzebne skreślić... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 15/17

ZAŁĄCZNIK NR 9 Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 Lp. pozycji /Nr Kamienia Milowego Zakres prac/opis Kamienia Milowego ZESTAWIENIE PŁATNOŚCI % udział płatności względem całości kosztu zadania Termin podpisania protokołu częściowego/ końcowego* (wypełnia Wykonawca) 1 Zakończenie prac obiektowych związanych z obliczaniem żywotności kotła K-7 do 350 000 70% tys godzin. Przekazanie końcowego 2 sprawozdania z obliczeniem żywotności kotła K-7 do 350 000 30% tys godzin. Przekazanie uzgodnionego sprawozdania w części I dla kotła K-7 (badania wymagane przez 1 komplet (100%) UDT) 3 Zakończenie prac obiektowych związanych z obliczeniem żywotności kotła K-8 do 350 000 70% tys godzin. Przekazanie końcowego 4 sprawozdania z obliczeniem żywotności kotła K-8 do 350 000 30% tys godzin. Przekazanie uzgodnionego sprawozdania w części I dla K-8 (badania wymagane przez UDT) 1 komplet (100%) RAZEM [PLN] (poz. 1+2+3+4) Uwaga: 1. Zabrania się ingerencji w formę i treść tabeli 2. Wszystkie pozycje tabeli muszą być wycenione 3. Obmiary szczegółowe dla potrzeb wyceny Oferent wykonuje we własnym zakresie i na koszt własny Wartość pozycji netto [PLN] (wypełnia Wykonawca) * Daty muszą być zgodne z Harmonogramem Ramowym i uwzględnione w Harmonogramie Szczegółowym sporządzanym przez Wykonawcę....dn.... 2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 16/17

ZAŁĄCZNIK NR 10 Formularza Ofertowego do postępowania nr: M110001837 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Składając ofertę w przetargu nr: M110001837 oświadczamy, że nasza/e firma/konsorcjum*: 1. posiada uzgodnioną i zatwierdzoną przez UDT Instrukcję badań i pomiarów diagnostycznych oraz oceny stanu technicznego rurociągów wysokociśnieniowych. 2. dysponuje urządzeniami technicznymi niezbędnymi do wykonania zadania. *niepotrzebne skreślić... dn....2014 r.... EDF POLSKA S.A. Centrum Zakupów i Logistyki 17/17