CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM ul. Żeromskiego 113, Łódź
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej
Nerki są podstawowym organem regulującym gospodarkę wodno elektrolitową Organem pomocniczym jest przewód pokarmowy
Człowiek zdrowy potrzebuje 2500 ml wody na dobę Zdrowy człowiek oddaje około 1500 ml moczu na dobę 24 godziny = 1440 minut Mocz 1 ml / min U osoby zdrowej organizm sam reguluje sobie Ilość spożywanych płynów uczucie prgnienie Ilość oddawanego moczu zdrowa nerka posiada zdolność zagęszczania moczu
Nerki lepiej funkcjonują przy dostatecznym nawodnieniu Zdrowy człowiek potrafi wydalić przez nerki dużą ilość potasu Zdrowy człowiek nie potrafi wydalić przez nerki dużą ilość sodu
W sytuacjach nietypowych regulacją gospodarki wodno elektrolitowej należy do lekarza opiekującego się chorym
Normy stężenia elektrolitów w osoczu krwi Sód Na + 135 145 mmol/l Potas K + 3,5 5,0 mmol/l Chlor Cl 95 106 mmol/l Wapń całkowity Ca 2,1 2,6 mmol/l Wapń zjonizowany Ca ++ 0,9 1,2 mmol/l Magnez Mg ++ 0,75 1,25 mmol/l
Sód jest wydalany głównie przez nerki w ilości około 100 180 mmol na dobę. Gdy jest to niezbędne, wydalanie przez nerki może obniżyć się do 10 mmol na dobę. Ponadto sód jest wydalany z potem (około 50 mmol/l), z sokiem żołądkowym (około 60 mmol/l) i z sokami jelitowymi (około 110 mmol/l).
1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej Niedrożność porażenna spowodowana interwencją chirurgiczną 3000 ml wody odkłada się w przestrzeni trzeciej Niedobór płynów Niedrożność porażenna trwa kilka dni i powoduje konieczność stosowania diety ściśłej stosowania nawodnienia pozajelitowego
1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej Podczas zabiegu operacyjnego należy podawać płyny i.v. Dieta ścisła ujemny bilans 2500 ml wody na dobę Sposób nawadniania pozajelitowego 0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy) 5% roztwór glukozy KIG (kalium insulin glucose) 500 ml 10% roztworu glukozy + 16 j. insuliny + 20 mmol KCl (podaż powolna 2 godziny
1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej Sposób nawadniania pozajelitowego 2 x 500 ml = 1000 ml 0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy) 3 x 500 ml = 1500 ml 5% roztwór glukozy Kontrola stężenia potasu we osoczu krwi (<3,5 mmol/l) (80 150 mmol/dobę) KIG (kalium insulin glucose) 500 ml 10% roztworu glukozy + 16 j. insuliny + 20 mmol KCl (podaż powolna 2 godziny)
2. Osoba chora na cukrzycę na diecie ścisłej Chorym na cukrzycę podaje się glukozę dożylnie ale z insuliną!!! 2 x 500 ml = 1000 ml 0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy) 3 x 500 ml = 1500 ml 5% roztwór glukozy + 8 j. insuliny Kontrola stężenia potasu we osoczu krwi (<3,5 mmol/l)
3. Osoba z przewlekłą niewydolnością nerek na diecie ścisłej Problem z usunięciem nadmiaru sodu ograniczyć ilość podawanej soli fizjologicznej Problem z usunięciem nadmiaru potasu podaż pod ścisłą kontrolą stężenia potasu we krwi Bilans płynów podaż płynów w zależności od nawodnienia i diurezy 1 x 500 ml = 500 ml 0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy) 3 x 500 ml = 1500 ml 5% roztwór glukozy (przy cukrzycy mniejsze dawki insuliny) Kontrola stężenia potasu we krwi (<3,5 mmol/l)
4. Osoba z anurią na diecie ścisłej Ocena nawodnienia ogólnego Podaż płynów bezelektrolitowych 2 x 500 ml = 1000 ml 5% roztwór glukozy (przy cukrzycy mniejsze dawki insuliny)
6. Biegunka Spożycie płynów doustnie Przy biegunce następuje utrata potasu hipokalemia Doustnie płyny zawierające elektrolity Gastrolit Przy nadmiernej biegunce i braku możliwości uzupełnienia płynów doustnie nawodnienie pozajelitowe Plyny doustne są zawsze lepsze niż dożylne 0,9% roztwór soli fizjologicznej KIG kontrola potasu w osoczu krwi, boli!! Przy wydolnych nerkach nie należy obawiać się przewodnienia
7. Wymioty Przy przewlekłych wymiotach konieczne jest nawodnienie dożylne 0,9% roztwór soli fizjologicznej 5% roztwór glukozy KIG pod kontrolą stężenia potasu w osoczu krwi Przy wydolnych nerkach nie należy obawiać się przewodnienia i przeładowania potasem
8. Kwasica ketonowa Powstaje w wyniku źle kontrolowanej cukrzycy ph<7,35 HCO3 < 15 mmol/l Chory jest odwodniony w bilansie brakuje kilku litrów wody Nawodnienie 0,9% roztwór soli fizjologicznej 6 x 500 ml = 3000 ml Insulina dożylnie w pompie lub 4 j. co 15 minut kontrola stężenia glukozy we krwi
8. Kwasica ketonowa Przy kwasicy obserwuje się hiperkalemię Jony H + przy nadmiarze przechodzą przez błonę komórkową do wnętrza komórki powodując wypływ jonów potasu Obserwuję się hiperkalemię mimo, że w ogólnym bilansie brakuje potasu w organizmie W miarę wyrównywania kwasicy dochodzi do obniżenia stężenia potasu z niebezpieczeństwem wystąpienia hipokalemii
8. Kwasica ketonowa Przy obniżeniu się potasu w osoczu krwi poniżej 5 mmol/l Należy rozpocząć podawanie potasu 10 mmol/l w 500 ml roztworu 0,9% soli fizjologicznej na godzinę
9. Gorączka Przy wzroście temperatury ciała o 1 stopień C dochodzi do zwiększonego parowania wody o 1000 ml na dobę Chory z temperaturą 38 stopni C wymaga 1000 ml dodatkowo płynu bezelektrolitowego (5% glukozy) na dobę Chory z temperaturą 39 stopni C wymaga 2000 ml dodatkowo płynu bezelektrolitowego (5% glukozy) na dobę
9. Drenaż z ran pooperacyjnych Powinno się kontrolować objętość drenażu i uzupełniać podażą większej ilości płynów 0,9% NaCl Kontrola potasu w osoczu krwi KIG
10. Odwodnienie Ocenia kliniczna suchy język, skóra Nawodnienie prowadzimy wolno u osób starszych oraz osób z niewydolnością serca ryzyko obrzęku płuc Przy odwodnieniu należy stosować w pierwszej kolejności roztwór 0,9% soli fizjologicznej pod kontrolą stężenia sodu i potasu we krwi co najmniej 2 x / dobę
10. Odwodnienie Spadek ciśnienia tętniczego jedynym skutecznym leczeniem jest nawodnienie chorego Tachykardia nie stosować leków zwalniający akcję serca takich jak beta blokery i werapamil
10. Przewodnienie/obrzęki Niewydolność nerek furosemid Niewydolność krążenia furosemid, spironolakton Marskość wątroby spironolakton Zespół nerczycowy furosemid, diretyki tiazydowe Spowodowane lekami blokery kanałów wapniowych Przedmenstruacyjnie, ciąża Zlokalizowana w jednym miejscu niewydolność żylna
Hiponatremia Na < 135 mmol/l w osoczu krwi Jatrogenna błędne nawodnienie chorego płynami bezelektrolitowymi (5% roztworem glukozy) Alkoholicy Stosowanie leków psychiatryczne Hipernatremia Na > 145 mmol/l w osoczu krwi Jatrogenna błędne nawodnienie chorego samym roztworem soli fizjologicznej Odwodnienie Wysoka temperatura
Hiponatremia Hipernatremia Leczenie powinny być leczone z bardzo dużą ostrożnością konsultacja Internistyczna, nefrologiczna Spadek lub wzrost stężenia sodu we krwi o ponad 12 mmol/l grozi obrzękiem móżgu i zgonem Usuniecie przyczyny Powolne prowadzenie nawodnienia Hiponatremia 0,9% NaCl Hipernatremia przy odwodnieniu 0,9% NaCl, roztwór 5% glukozy, 0,45% NaCl Najlepiej jakby same nerki wyrównały sobie stężenie sodu we krwi zapewniając odpowiednią podaż wody i sodu
Hipokalemia K<3,5 mmol/l Stosowanie diuretyków tiazydowych, pętlowych Wymioty, biegunka Przewlekła dieta bez potasu Hiperkalemia K > 5,0 mmol/l Stosowanie ACE inhibitorów, blokerów receptora dla angiotensyny II spironolaktonu Niewydolność nerek
Hipokalemia Leczenie Podaż potasu w diecie owoce (banany), warzywa Preparaty zawierające potas Kalipoz, Kalyun KIG powoli < 20 mmol/ godzinę Hiperkalemia Leczenie Odstawić leki zatrzymujące potas, ograniczyć potas w diecie Nawodnienie chorego 0,9% NaCl Diuretyki pętlowe Furosemid 10% roztwór glukozy + 16 j. insuliny Żywice jonowymienne Resonium 30 g doustnie Hemodializa
Zasadowica metaboliczna ph>7,42; HCO3>28 mmol/l Wymioty zapewnić nawodnienie 0,9% NaCl Hipokalemia hiperaldosteronizm pierwotny Przy braku potasu wychodzi o z przestrzeni wewnątrzkomórkowej (98%) wciągając do środka H + powodując zasadowicę
Kwasica metaboliczna ph<7,35 HCO3<15 mmol/l Niewydolność nerek Kwasica mleczanowa Kwasica ketonowa cukrzyca Toksyczna zatrucie metanolem lub glikolem etylenowym Hemodializa
Natrium chloratum 0,9% Skład preparatu g/l mmol/l Chlorek sodu 9,0 Na + 153,8 Cl 153,8 Woda do iniekcji do 1000,0
Płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izotoniczny Skład preparatu g/l mmol/l Chlorek sodu 5,75 Na + 141 Chlorek potasu 0,38 K + 5,0 Chlorek wapnia 0,394 Ca ++ 2,0 Chlorek magnezu 0,20 Mg ++ 1,0 Octan sodu 4,62 Cl 109 Cytrynian sodu 0,90 Woda do iniekcji do 1000,0
Płyn Ringera Skład preparatu g/l mmol/l Chlorek sodu 8,60 Na + 147,2 Chlorek potasu 0,30 K + 4,0 Chlorek wapnia 0,243 Ca ++ 2,2 Cl 155,6 Woda do iniekcji do 1000,0