Postępowania znak: ZP/2500/05/2011 Załącznik nr 1a do SIWZ FORMULARZ CENOWY PAKIET I - LEKI INTERNISTYCZNE Lp. Wielkość Nazwa leku Postać Dawka Ilość opakowania Nazwa ofer. Leku/ Producenta Oferowana Ilość wielkość opakowań po opakowania przeliczeniu jeżeli dotyczy jeżeli dotyczy Cena Jedn. netto Cena całkowita netto (kolumna 6 lub 9x10) Stawka podatku VAT (w%) Wartość ogółem brutto (kolumna 11+12) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 Acarbosum 50mg 30 6 2 Acarbosum 100mg 30 5 3 Acenocoumarolum 4mg 60 5 4 Acetylcysteinum musuj. 600mg 10 120 5 Acetylsalicylic acid rozpusz. 300mg 20 70 6 Acetylsalicylic acid 75mg 60 220 7 Acetylsalicylic acid dojelit. 500mg 20 60 8 Aciclovirum maść do oczu 30mg/g 4,5g 5 9 Aciclovirum 400mg 30 10 Strona 1 z 28
10 Acidum folicum 15mg 30 150 11 Alax draż. 20 140 12 Albuminum Humanum fl. 20% 50ml 10 13 Allantoine maść 2% 30g 50 14 Allantoine zasypka 50g 15 15 Allantoine+Dexpanthenol krem 35g 50 16 Allopurinolum 100mg 50 5 17 Allopurinolum 300mg 30 6 18 Aluminium acetate żel 1% 75g 80 19 Amikacin fiol. 500mg/2ml 1 40 20 Amikacin krople do oczu 3mg/ml 5ml 10 21 Amiloridum+Hydrochlorothiazidum 5+50mg 50 5 22 Amiodaronum 200mg 60 5 23 Amlodipinum 10mg 30 70 24 Amlodipinum 5mg 30 140 Strona 2 z 28
25 Amoxicillinum kaps. 500mg 16 60 26 Amoxicillinum rozpusz. 500mg 16 30 27 Amoxicillinum +Acidum 1000mg 14 30 clavulanicum 28 Amoxicillinum +Acidum 375mg 21 3 clavulanicum 29 Amoxicillinum +Acidum rozpusz. 625mg 14 10 clavulanicum 30 Amoxicillinum+Acidum 625mg 21 50 clavulanicum 31 Amoxicillinum+Acidum fiol. 1,2g 1 60 clavulanicum inj. 32 Antazoline inj. amp. 100mg2ml 10 5 33 Aphtin płyn 20% 10g 10 34 Aqua pro inj. amp. 5ml 100 5 35 Aqua pro inj. amp. 10ml 100 6 36 Aqua pro inj. fl. 250ml 1 10 37 Aqua pro inj. fl. 500ml 1 15 38 Arcalen maść 30g 5 39 Ascorbic acid draż. 100mg 50 50 Strona 3 z 28
40 Ascorbic acid inj. amp. 500mg/5ml 10 5 41 Atenololum 25mg 60 20 42 Atenololum 50mg 30 160 43 Atorvastatinum 20mg 30 20 44 Atropini sulfas inj. amp. 0,5mg 10 5 45 Azithromycinum 500mg 3 10 46 Bacitracinum+Neomycinum maść 250j.m.+ 20g 10 5mg/g 47 Benzydamine aerosol 1,5mg/ml 30g 10 48 Benzyl benzoate płyn 10% 120ml 20 49 Betadrin krople do oczu 2x 5ml 5 50 Betahistine 16mg 60 20 51 Betamethasoni dip.+ Gentamicini krem 0,5mg+1mg/g 15g 15 sulf. 52 Betamethasoni dip.+ Gentamicini maść 0,5mg+1mg/g 15g 6 sulf. 53 Betaxololum 20mg 28 5 54 Bisacodyl 5mg 30 30 Strona 4 z 28
55 Bisacodyl czopki 10mg 5 40 56 Bisoprololum 1,25mg 28 60 57 Bisoprololum 5mg 30 130 58 Bisoprololum 10mg 30 10 59 Bisoprololum 2,5mg 28 10 60 Bromhexinum 8mg 20 130 61 Bromhexinum syrop 4mg/5ml 200ml 40 62 Bromocriptinum 2,5mg 30 15 63 Budesonidum kaps. 200mcg 60 5 64 Budesonidum proszek do inh. 200mcg/ 100daw. 5 dawka 65 Calcium glubionate inj. 10% amp. 10ml 10 5 66 Calcium lactate gluconate mus. 177mg Ca2+ 12 280 67 Captoprilum 12,5mg 30 10 68 Captoprilum 25mg 40 10 69 Carbo medicinalis 300mg 20 40 Strona 5 z 28
70 Cardiol C krople 40g 20 71 Carvedilolum 6,25mg 30 30 72 Carvedilolum 12,5mg 30 10 73 Cefadroxilum rozpusz. 1g 10 10 74 Ceftazidime inj.[s.subst.] fiol. 1g 1 30 75 Ceftriaxone inj.dom. doz. [s.subst.] fiol. 1g 1 20 76 Cefuroxime sodium inj., rozt. lub fiol. 750mg 1 20 zaw.[ss] 77 Cefuroxime sodium inj., rozt. lub fiol. 1,5g 1 250 zaw.[ss] 78 Cefuroximum 250mg 10 5 79 Cefuroximum 500mg 10 30 80 Cetirizinum 10mg 20 90 81 Chloramphenicol maść 2% 5g 20 82 Chlorquinaldolum+Metronidazolu dopochw. 100mg+ 10 10 m 250mg 83 Chlortalidonum 50mg 20 5 84 Choline salicylate krople do ucha 10g 10 Strona 6 z 28
85 Choline salicylate żel stomat. 87,1mg/g 10g 20 86 Ciclesonidum aerozol 160mcg/ 60 5 dawka 87 Cilazaprilum 1mg 30 10 88 Cilazaprilum 2,5mg 28 20 89 Cimetidinum inj amp. 200mg 10 3 90 Cinnarizine 25mg 50 10 91 Ciprofloxacinum 500mg 10 100 92 Clarithromycinum 500mg 20 20 93 Clarithromycinum zmod. 500mg 7 20 uw. 94 Clemastine 1mg 30 20 95 Clemastine amp. 2mg/2ml 5 5 96 Clindamycinum kaps. 300mg 16 20 97 Clopidogrelum 75mg 28 10 98 Clotrimazolum krem 1% 20g 50 99 Clotrimazolum /dopochwowy/ 100mg 6 10 Strona 7 z 28
100 Cocarboxylase inj. amp. 50mg 5 30 101 Colchicine draż. 0,5mg 20 10 102 Collagenasum maść 1,2j/g 20g 10 103 Cyanocobalaminum inj amp. 1000mcg/2ml 5 150 104 Cyproheptadine 4mg 20 10 105 Denotivir krem 3% 3g 10 106 Dentosept A płyn 25g 5 107 Dexamethazonum inj. amp. 8mg/2ml 10 10 108 Dexamethazonum inj. amp. 4mg/1ml 10 10 109 Dexpanthenol aerozol 130g 10 110 Diclofenacum przedł. 75mg 30 5 uw. 111 Diclofenacum przedł. 150mg 10 5 uw. 112 Diclofenacum kaps.przedł. 100mg 20 20 uw. 113 Diclofenacum 50mg 30 10 114 Diclofenacum żel 10mg/g 55g 10 Strona 8 z 28
115 Diclofenacum czopki 100mg 10 10 116 Dicortineff zaw. do oczu 5ml 10 117 Digoxinum amp. 0,5mg/2ml 5 5 118 Digoxinum 0,25mg 30 5 119 Digoxinum 0,1mg 30 5 120 Dimeticone kaps 50mg 25 110 121 Diosmectite sasz. 30 5 122 Diosminum 500mg 60 60 123 Diosminum+Hesperidinum 0,45+0,05g 60 40 124 Distreptaza czopki 6 10 125 Dopaminum hydrochloricum inj. amp. 200mg/5ml 10 5 126 Doxazosinum 4mg 30 5 127 Doxycyclinum kaps. 100mg 10 120 128 Doxycyclinum rozpusz. 100mg 10 90 129 Drotaverini hydrochloridum 40mg 20 140 Strona 9 z 28
130 Drotaverini hydrochloridum amp. 40mg/2ml 5 10 131 Emplastri hydrocolloidosa opatr. 10x10cm 1 50 Granuflex 132 Emplastri hydrocolloidosa żel 15g 1 30 Granugel 133 Emplastri hydrocolloidosa opatr. 10x10cm 1 50 Hydrocoll 134 Enalaprilum 5mg 30 280 135 Enalaprilum 10mg 30 320 136 Enema / Rectanal / wlewka doodb. 150ml 20 137 Enoxaparinum natricum inj. amp. 40mg/0,4ml 10 60 138 Enoxaparinum natricum inj. amp. 60mg/0,6ml 10 20 139 Epinephrinum hydrochloricum amp. 1mg/1ml 10 5 140 Eplerenonum 25mg 30 3 141 Erythromycinum 250mg 16 10 142 Erythromycinum żel 2,50% 30g 5 143 Esceven żel 30g 10 144 Etamsylate 250mg 30 25 Strona 10 z 28
145 Etamsylate inj. amp. 250mg/2ml 5 5 146 Etilefrine krople 7,5mg/g 15g 40 147 Famotidinum 20mg 30 10 148 Fenofibratum kaps.przedł. 250mg 30 5 uw. 149 Fenoteroli hydrobromidum aerozol 100mcg/ 10ml 5 dawka (200daw.) 150 Ferrum Lek inj. amp. 100mgFe3+/ 50 1 2ml 151 Ferrum sulfurate draż.przedł.uw. 325mg/105mgF 30 60 e(ii) 152 Fibrolan maść 25g 5 153 Finasteridum 5mg 28 5 154 Fluconazolum /kaps. 50mg 14 20 155 Flumazenilum amp. 500mcg/5ml 5 3 156 Flunarizine 5mg 30 5 157 Fluticasonum aerozol 250mcg/ 60 dawek 10 dawka 158 Formoterolum kaps. 12mcg 60 6 159 Formoterolum prosz.do inh. 12mcg/daw. 120 dawek 3 Strona 11 z 28
160 Fosfomycinum trometamolum granulat 3g 1 sasz. 10 161 Fosinoprilum 10mg 28 5 162 Furaginum 50mg 30 400 163 Furosemidum 40mg 30 110 164 Furosemidum inj. amp. 20mg/2ml 5 10 165 Gelatum Aluminii phosphorici zawiesina 250g 70 166 Gentamicinum krople do oczu 3mg/ml 5ml 5 167 Gentamicinum inj.dom.doz. amp. 80mg/2ml 10 5 168 Gliclazidum przedł. 30mg 60 60 uw. 169 Gliclazidum 80mg 60 5 170 Glimepiridum 1mg 30 10 171 Glimepiridum 2mg 30 25 172 Glimepiridum 3mg 30 10 173 Glimepiridum 4mg 30 10 174 Glucagonum fiol. 1mg 1 3 Strona 12 z 28
175 Glucosum inj 40% amp. 10ml 10 10 176 Glucosum inj 20% amp. 10ml 10 10 177 Glucosum inj 5% fl. 500ml 1 300 178 Glucosum inj 10% fl. 500ml 1 20 179 Glyceroli trinitras aerozol 0,4mg/daw. 200 dawek 10 180 Guttae stomachicae krople 35g 20 181 Hemorectal czopki czopki 10 30 182 Heparin krem 300j.m./g 20g 40 183 Hydrochlorothiazidum 12,5mg 30 10 184 Hydrocortisoni butyras krem 1mg/g 15g 10 185 Hydrocortisonum krem 1% 15g 50 186 Hydrocortisonum hemisuccinatum inj. 100mg 5 kpl 10 187 Hydrocortisonum hemisuccinatum inj. 250mg 5 kpl 5 188 Hydrocortisonum+Oxytetracyclinu zawiesina 5mg+10000j.m. 5ml 10 m+polymyxinum +15mg/ml 189 Hydrogenium peroxydatum płyn 3% 100g 20 Strona 13 z 28
190 Ibuprofenum 400mg 20 20 191 Inadine opatrunek 9.5x9.5cm 1 200 192 Indapamidum przedł. 1,5mg 30 90 uw. 193 Indapamidum 2,5mg 30 5 194 Indometacin maść 50mg/g 30g 5 195 Insulin Actrapid Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 5 196 Insulin Gensulin M30 inj. wkład 300j.m./3ml 5 10 197 Insulin Gensulin N inj. wkład 300j.m./3ml 5 5 198 Insulin Gensulin R inj. wkład 300j.m./3ml 5 6 199 Insulin Humalog wkład 300j.m./3ml 5 3 200 Insulin Humulin N inj. wstrzykiwacz 300j.m./3ml 5 3 201 Insulin Humulin R inj. wstrzykiwacz 300j.m./3ml 5 4 202 Insulin Insulatard Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 5 203 Insulin Mixtard 30 Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 10 204 Insulin NovoMix 30 Penfil inj. wkład 300j.m./3ml 5 5 Strona 14 z 28
205 Insulin Novorapid Penfill wkład 300j.m./3ml 5 10 206 Intractum Hyperici płyn 100ml 5 207 Ipratropii bromidum aerozol 20mcg/dawka 10ml 20 208 Ipratropii bromidum + Fenoteroli aerozol 10ml 3 hydrobromidum 209 Isosorbidi dinitras aerozol 1,25mg/ 200 dawek 3 dawkę 210 Isosorbidi mononitras 20mg 60 10 211 Isosorbidi mononitras przedł. 60mg 30 10 uw. 212 Isosorbidi mononitras przedł. 50mg 30 10 uw. 213 Jodyna płyn 10g 10 214 Kalii chloridum przedł. 750mg 30 200 uw. 215 Kalii chloridum 15% amp. 20ml 10 10 216 Kalii citras+kalii sasz. 782mg K+/3g 20 torebek 10 hydrogenocarbonas gran. (bez cukru) 217 Kalii iodidum+natrii iodidum krople oczne 3mg+3mg/ml] 10ml 5 218 Kalium hypermanganicum 100mg 30 5 219 Ketokonazolum 200mg 20 5 Strona 15 z 28
220 Ketoprofenum kaps 50mg 24 280 221 Ketoprofenum żel 25mg/g 50g 10 222 Ketoprofenum 100mg 20 160 223 Ketoprofenum inj amp. 100mg/2ml 10 40 224 Lacidipinum 4mg 28 5 225 Lactulose syrop 2,5g/5ml 150ml 320 226 Latanoprostum krople oczne 0,05mg/ml 2,5ml 5 227 Levothyroxinum Natricum 50mcg 50 30 228 Lignocainum hydrochloricum typ U żel 2% 30g 10 229 Linomag krem 20% 30g 10 230 Lisinoprilum 20mg 30 15 231 Loperamidum 2mg 30 100 232 Loratadinum 10mg 30 20 233 Lorinden A maść 15g 25 234 Lorinden C maść 15g 5 Strona 16 z 28
235 Losartanum 50mg 28 15 236 Magnesii hydroaspartas+kalii 250+250mg 50 450 hydroaspartas 237 Magnesii subcarbonas 500mg 60 120 238 Magnesium sulfuricum inj. amp. 2g/10ml 10 5 239 Mannitol 20% inj. fl. 250ml 1 5 240 Maść ichtiolowa maść 20g 10 241 Mazipredonum+Miconazolum maść 2,5mg+ 15g 5 20mg/1g 242 Mebeverine kaps.przedł. 200mg 30 10 uw. 243 Meloxicam 15mg 10 30 244 Metamizole 500mg 6 150 245 Metamizole inj. amp. 2,5g/5ml 5 10 246 Metformini hydrochloridum 500mg 30 80 247 Metformini hydrochloridum 850mg 30 80 248 Metformini hydrochloridum 1000mg 30 20 249 Metildigoxinum 100ug 30 5 Strona 17 z 28
250 Metoclopramidum 10mg 50 20 251 Metoclopramidum inj. amp. 10mg/2ml 5 5 252 Metoprololum 50mg 30 50 253 Metoprololum 100mg 30 20 254 Metoprololum przedł. 95mg 28 5 uw. 255 Metoprololum przedł. 47,5mg 28 20 uw. 256 Metronidazolum 250mg 20 20 257 Metronidazolum dopochw. 500mg 10 5 258 Metronidazolum krem 1,00% 15g 5 259 Metronidazolum inj.doz. płyn 0,50% 100ml 5 260 Midodrine 2,5mg 20 10 261 Molsidomine 2mg 30 10 262 Mometasonum krem 0,1% 15g 20 263 Montelukastum 10mg 28 5 264 Multivitaminum draż 50 50 Strona 18 z 28
265 Mupirocinum krem 20mg/g 15g 5 266 Nadroparinum calcicum amp. 5700 j.m./0,6ml 10 60 267 Naphazoline krople do nosa 1mg/ml 10ml 10 268 Naproxenum 250mg 50 10 269 Naproxenum żel 100mg/g 50g 120 270 Natrium bicarbonicum 8,4% inj. amp. 20ml 10amp 5 271 Natrium chloratum 0,9% inj. amp. 5ml 100amp 5 272 Natrium chloratum 0,9% inj. amp. 10ml 100amp 20 273 Natrium chloratum 0,9% inj. fl. 100ml 1 110 274 Natrium chloratum 0,9% inj. fl. 500ml 1 310 275 Nebivololum 5mg 28 5 276 Neomycin aerozol 55ml 15 277 Neomycin maść 0,50% 5g 10 278 Neomycin maść do oczu 0,50% 3g 20 279 Netilmicin fiol. 200mg/2ml 1 20 Strona 19 z 28
280 Nicergoline 10mg 30 30 281 Nicergoline 30mg 30 5 282 Nicethamide krople 250mg/1ml 15ml 50 283 Nicotinamidum 200mg 20 20 284 Nicotinamidum inj. amp. 100mg 5 10 285 Nifedipinum 10mg 50 5 286 Nifuroxazide 100mg 24 100 287 Norepinephrine[typu Levonor ] inj. amp. 1mg/1ml 10 3 288 Norfloxacinum 400mg 20 5 289 Nutrison Standard płyn 500ml 30 290 Nystatin zaw. 100000j.m./ml 24ml 20 291 Nystatin dojelit. 500 000j.m. 16 20 292 Nystatin dopochw. 100000j.m. 10 10 293 Octenisept aerozol 250ml 30 294 Oleum Ricini płyn 100g 5 Strona 20 z 28
295 Omeprazolum kaps. 20mg 28 320 296 Omeprazolum inj.[s subst] fiol. 40mg 1 5 297 Ornithine 150mg 40 130 298 Oxybutyninum 5mg 60 10 299 Oxycort aerozol 55ml 20 300 Pancreatin forte kaps.dojelit. 50 20 301 Pantoprazolum 20mg 28 80 302 Pantoprazolum 40mg 28 10 303 Papaverinum hydrochloricum inj. amp. 40mg/2ml 10 5 304 Paracetamol 500mg 20 500 305 Pefloxacin 400mg 10 3 306 Pentaerythritol 100mg 30 5 307 Pentoxifylline przedł.uw. 400mg 20 60 308 Perindoprilum 4mg 30 10 309 Perindoprilum 5mg 30 60 Strona 21 z 28
310 Phenylbutazone maść 50mg/g 30g 12 311 Phenylbutazone inj. amp. 600mg/3ml 5 3 312 Phytomenadionum 10mg 30 6 313 Phytomenadionum inj. amp. 10mg/1ml 10 5 314 Pimafucort krem krem 15g 6 315 Piperacillin+Tazobactam inj. [s. fiol. 2,25g 12 2 subst.] 316 Piperacillin+Tazobactam inj. [s. fiol. 4,5g 12 1 subst.] 317 Pipi Lotion szampon 3ml 25 2 318 Piracetam 400mg 60 5 319 Piracetam 800mg 60 20 320 Piracetam 1200mg 60 20 321 Piracetam sasz. 2400mg/5g 30 5 322 Płyn wieloelektrolitowy fl. 500ml 1 500 isotoniczny 323 Povidone-Iodine płyn 100mg/g 250ml 6 324 Prednisonum 10mg 20 10 Strona 22 z 28
325 Propranololum 10mg 50 100 326 Propranololum 40mg 50 40 327 Pyoctaninum [Gentian violet] roztwór wodny 2% 20g 10 328 Pyridoxine 50mg 50 60 329 Pyridoxine inj. amp. 50mg 5 60 330 Quinaprilum 20mg 30 6 331 Ramiprilum 2,5mg 28 70 332 Ramiprilum 5mg 28 50 333 Ramiprilum 10mg 28 50 334 Ranitidinum 150mg 60 150 335 Raphacholin C draż 30 70 336 Riboflavin 3mg 50 20 337 Rivanol (Ethacridine) płyn 0,10% 250g 20 338 Roxithromycinum 150mg 10 10 339 Rutoside+Ascorbic acid 25+100mg 125 230 Strona 23 z 28
340 Salmeterolum aerosol 25mcg/ 120 dawek 6 dawka 341 Salviasept płyn 35g 10 342 Sapoven T żel 30g 10 343 Scorbolamid draż 20 260 344 Sebidin do ssania 20 430 345 Silibinin draż 35mg 60 20 346 Silver Sulfathiazole krem 2% 40g 50 347 Simvastatinum 20mg 28 150 348 Sir. Althaeae /Syrop syrop 1250g 40 prawoślazowy/ 349 Sir. Kalii guajacolosulfonici syrop 1250g 60 350 Solcoseryl żel 10% 20g 5 351 Solutio Ringeri fl. 500ml 1 40 352 Sora forte szampon 50ml 20 353 Sorbifer Durules 50 10 354 Sotalolum 40mg 60 5 Strona 24 z 28
355 Sotalolum 80mg 30 5 356 Spiramycinum 3 mln j.m. 10 10 357 Spironolactonum 25mg 20 120 358 Spironolactonum 100mg 20 10 359 Spirytus salicylowy roztwór 2% 100ml 30 360 Sulfacetamide krople do oczu 10% 12x 0,5ml 70 361 Sulfamethoxazolum+Trimetoprimu 480mg 20 60 m 362 Sulfamethoxazolum+Trimetoprimu 960mg 10 20 m 363 Tamsulosinum kaps. 0,4mg 30 5 364 Telmisartanum 40mg 28 5 365 Test Accu-Chek Active Glucose paski 50pasków 6 366 Test ciążowy Pre-Test płytkowy 1 30 ''lub równoważne" 367 Test ciążowy Quick Vue płytkowy 1 30 "lub równoważne" 368 Test Contour TS paski 50 pasków 20 369 Test do wykr.nark.w moczu zestaw 1 zest. 1 10 /amfetamina/ Strona 25 z 28
370 Test do wykr.nark.w moczu zestaw 1 zest. 1 10 /marihuana./ 371 Test do wykr.nark.w moczu-multi zestaw 4 szt./1 zest. 1 15 372 Test Optium Xido paski 50 pasków 40 373 Tetanus Antitoxin amp.-strzyk. 250j.m./ml 1 3 374 Tetanus Vaccine adsorbed amp. 0,5ml 1 20 375 Theophyllinum przedł.uw. 300mg 50 30 376 Theophyllinum przedł.uw. 250mg 30 15 377 Theophyllinum (Theospirex) inj. amp. 200mg/10ml 5 8 378 Thiamazolum 5mg 50 10 379 Thiamine 25mg 50 120 380 Thiamine inj. amp. 25mg 10 200 381 Thiethylperazinum 6,5mg 50 5 382 Thiocodin 10 70 383 Ticlopidinum 250mg 20 6 384 Timonacic 100mg 100 220 Strona 26 z 28
385 Tinidazolum 500mg 4 30 386 Tocopherol kaps 100mg 30 50 387 Tolperisone 150mg 30 15 388 Tolperisone 50mg 30 10 389 Torasemidum 10mg 30 5 390 Tramadolum kaps. 50mg 20 10 391 Trilac kaps. 20 40 392 Trimetazidine 20mg 60 12 393 Trimetazidine przedł.uw. 35mg 60 5 394 Troxerutin kaps. 300mg 50 15 395 Undofen spray aerozol 50g 15 396 Urosept draż 60 20 397 Valsartanum 160mg 28 5 398 Vaselinum album maść 30g 15 399 Venescin draż. 30 40 Strona 27 z 28
400 Verapamilum 80mg 20 30 401 Vinpocetine 5mg 100 30 402 Vitaminum A + E kaps 30000j.m.A+ 30 20 70mg E 403 Vitaminum B comp draż 50 750 404 Xylometazoline krople do nosa 1mg/ml 10ml 10 R A Z E M %., dnia.. /Pieczątka i podpis Wykonawcy/ Strona 28 z 28