LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto PESEL LECZENIE ROZPOZNANIE Miesiąc Miesiąc Dzień Dzień Miesiąc Dzień Minuty Minuty KOD KOD STATYSTYKA MEDYCZNA NIE Podpis i pieczątka lekarza ujemny dodatni WR ujemny dodatni HBS Rh Grupa krwi Telefon TAK DOKUMENTACJĘ SPRAWDZONO I SKIEROWANO DO ARCHIWIZACJI Dni pobytu Godzina Godzina Nr domu Ubezpieczona str. 1 UCZULENIA I INNE WAŻNE INFORMACJE Data wypisu Data porodu Data przyjęcia Ulica Wiek Imię Nazwisko Kod W razie potrzeby zawiadomić Zawód Adres zameldowania Data urodzenia Nr księgi głównej DANE OGÓLNE KIERUJĄCY ODDZIAŁEM DOKUMENTACJĘ ZATWIERDZAM ZUS ZLA/URLOP MACIERZYŃSKI M.KTG L.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA CIĘCIE CESARSKIE K. KARTA OBSERWACJI WKŁUCIA OBWODOWEGO J. KARTA REJESTRACYJNA ZAKAŻENIA SZPITALNEGO Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE H. KARTA ZNIECZULENIA G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI F. BADANIA LABORATORYJNE E. KARTA ZLECEŃ LEKARSKICH I WYKONYWANYCH ZLECEŃ D.KARTA INFORMACYJNA LECZENIA SZPITALNEGO C.PARTOGRAM B. INDYWIDUALNA KARTA OBSERWACJI A. KARTA GORĄCZKOWA EPIKRYZA S T R O N
str. 14 OPIS PORODU OPERACYJNEGO WSKAZANIA DO PORODU OPERACYJNEGO UŻYWKI WYWIAD RODZINNY WYWIAD POŁOŻNICZY WYWIAD GINEKOLOGICZNY WYWIAD OGÓLNY str. 3
str. 2 WYWIAD Z OBECNEJ CIĄŻY POWÓD PRZYJĘCIA DO SZPITALA ZABIEGI WYKONANE W CZASIE CIĄŻY moczu Data OBSERWACJE PRZEBIEG POŁOGU Zlecenia str. 15
str. 4 BADANIE OGÓLNE PRZY PRZYJĘCIU BADANIE POŁOŻNICZE W DNIU PRZYJĘCIA Data Godz. KONSULTACJE Zlecenia str.13
str. 12 OPIS PORODU Zostałam poinformowana o Prawach Pacjenta a w szczególności o prawie do: wyrażenia zgody lub odmowy jej udzielenia na określone świadczenia zdrowotne; informacji o stanie zdrowia przebiegu choroby i rokowaniu na przyszłość; poszanowania intymności i godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych; opieki sprawowanej przez osobę bliską; opieki duszpasterskiej. 1. OŚWIADCZENIE str. 5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Szpitala.. (nazwisko i imię położnej).. (nazwisko i imię lekarza) PODPIS PIECZĄTKA LEKARZA Zgadzam się na uzasadnione zmiany w postępowaniu medycznym w tym na zakończenie porodu w sposób operacyjny i niezbędne znieczulenie wymienionych zabiegów: za pomocą próżniociągu położniczego za pomocą kleszczy inne Zgadzam się również na wycięcie macicy - jeżeli będzie to jedyny sposób ratowania życia. Zdaję sobie sprawę że postępowanie medyczne jakkolwiek bardzo rzadko niesie za sobą ryzyko powikłań czasem trudnych do przewidzenia mogących mieć wpływ na moje dalsze zdrowie i życie oraz na zdrowie mojego dziecka. Miałam możliwość zadawania pytań i uzyskałam na nie wyczerpujące odpowiedzi. Nie mam więcej pytań. Przyjmuję do wiadomości że za pieniądze i kosztowności nieoddane do depozytu Szpital nie odpowiada. Wyrażam zgodę na medyczne postępowanie okołoporodowe Zgadzam się również na konieczne procedury medyczne: -wkłucia dożylne -pobieranie krwi do badań -przetaczanie dożylne płynów -podawanie leków doustnie -podawanie leków dożylnie -podawanie leków domięśniowo -podawanie leków doodbytniczo -wykonywanie badań KTG -nacięcie i zeszycie krocza -wyłyżeczkowanie jamy macicy -inne 2. ZGODA PACJENTKI NA POSTĘPOWANIE OKOŁOPORODOWE (podpis). (data) 5. Zgodnie z obowiązującymi przepisami zasada poufności obowiązuje Szpital także po śmierci Pacjenta. W przypadku mojej śmierci upoważniam do uzyskania mojej dokumentacji medycznej.. 4. Zostałam poinformowana iż zgodnie z obowiązującymi przepisami Szpital nie udziela informacji o powodach i przebiegu mojej hospitalizacji - Wyrażam zgodę na informowanie o moim stanie zdrowia:. 3. 2. Zaproponowano mi zapoznanie się z pełną treścią Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z dnia 31 marca 2009 z późniejszymi zmianami) oraz poinformowano iż jej tekst dostępny jest także na oddziałach. 1.
3.ZGODA PACJENTKI NA UDOSTĘPNIENIE DANYCH OSOBOWYCH PODPIS PIECZĄTKA LEKARZA PODPIS PIECZĄTKA LEKARZA PODPIS PIECZĄTKA LEKARZA PODPIS PIECZĄTKA LEKARZA Zgadzam się na zaproponowane znieczulenie... Zostałam szczegółowo poinformowana o sposobie prowadzenia znieczulenia korzyściach i potencjalnym ryzyku z nim związanym. Zdaję sobie sprawę że postępowanie medyczne jakkolwiek bardzo rzadko niesie za sobą ryzyko powikłań czasem trudnych do przewidzenia mogących mieć wpływ na moje dalsze zdrowie i życie. Miałam możliwość zadawania pytań i uzyskałam na nie wyczerpujące odpowiedzi. Nie mam więcej pytań. 6. ZGODA PACJENTKI NA ZNIECZULENIE Proszę o znieczulenie.porodu. Zostałam szczegółowo poinformowana o sposobie prowadzenia znieczulenia korzyściach i potencjalnym ryzyku z nim związanym. Zdaję sobie sprawę że postępowanie medyczne jakkolwiek bardzo rzadko niesie za sobą ryzyko powikłań czasem trudnych do przewidzenia mogących mieć wpływ na moje dalsze zdrowie i życie. Miałam możliwość zadawania pytań i uzyskałam na nie wyczerpujące odpowiedzi. Nie mam więcej pytań 5. PROŚBA PACJENTKI O ZNIECZULENIE Po poinformowaniu mnie o wskazaniach medycznych do przetoczenia krwi wyrażam zgodę na ten zabieg. Uprzedzono mnie o możliwości wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych: wczesnych objawów nietolerancji preparatu wstrząsu czy też późnych powikłań - takich jak przeniesienie chorób zakaźnych. Miałam możliwość zadawania pytań dotyczących transfuzji i uzyskałam wyczerpujące odpowiedzi. 4. ZGODA PACJENTKI NA PRZETOCZENIE KRWI Wyrażam zgodę na umieszczenie swoich danych personalnych (imienia i nazwiska) na wywieszkach i tabliczkach identyfikacyjnych takich jak: - tablice ruchu chorych - tablica ruchu chorych - sala porodowa - identyfikator sali chorych - karta gorączkowa - inne/jakie str. 6 SUMA dobra płacz brak CZYNNOŚĆ ODDECHOWA cichy płacz hipowentylacja brak NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE prawidłowe płacz lub aktywne cofnięcie się grymas brak reakcji ODRUCHY obniżone >100/min <100/min brak CZYNNOŚĆ SERCA cały różowy 2 1. MIN. OPIS PORODU sinica obwodowa 1 sinica lub bladość 0 NIE SKALA APGAR OPIS TAK Wady rozwojowe NOWORODEK POPŁÓD PRZEBIEG PORODU KOLOR SKÓRY CECHA 5. MIN. 10. MIN. 15. MIN. 20. MIN. Podpis pieczątka lekarza str. 11
str 10 PORÓD - PODSUMOWANIE str. 7 PODPIS PIECZĄTKA LEKARZA OBSERWACJE CIĘŻARNEJ/RODZĄCEJ Zgadzam się na proponowane leczenie operacyjne Zostałam poinformowana o wskazaniach do operacji zakresie operacji sposobie postępowania przed i pooperacyjnego korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z takim sposobem leczenia. Zgadzam się również na towarzyszące operacji procedury medyczne: -wkłucia dożylne -pobieranie krwi do badań -przetaczanie dożylne płynów -podawanie leków doustnie -podawanie leków dożylnie -podawanie leków domięśniowo -podawanie leków doodbytniczo -transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych -inne... _. Zdaję sobie sprawę że postępowanie medyczne jakkolwiek bardzo rzadko niesie za sobą ryzyko powikłań czasem trudnych do przewidzenia. mogących mieć wpływ na moje dalsze zdrowie i życie. Miałam możliwość zadawania pytań i uzyskałam na nie wyczerpujące odpowiedzi. Nie mam więcej pytań. Uwagi ZGODA PACJENTKI NA OPERACJĘ LUB ZABIEG
str. 8 OBSERWACJE CIĘŻARNEJ/RODZĄCEJ OBSERWACJE CIĘŻARNEJ/RODZĄCEJ str. 9