Strona 1 z 7 - Wniosek o finansowanie projektu nr: 18/LIDER2011 Metryka projektu nr: 18 1 Tytuł projektu 2 Kierownik projektu 3 Planowany okres realizacji w miesiącach 4 Wnioskowana wysokość finansowania 5 Jednostka goszcząca, -998 mc 0 PLN 6 Status wniosku Wypełniany 7 Suma kontrolna e84a22435bedd5ce2e04814f4b0280d0 A. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1 Kierownik projektu Nazwisko Imię 2 Adres zameldowania kod poczta 3 Adres korespondencyjny adres kod poczta 4 Data i miejsce urodzenia 5 Urlop macierzyński/wychowawczy i okres sprawowania opieki 6 Doktorat 7 Urlop macierzyński lub wychowawczy po obronie doktoratu 8 Jednostka macierzysta 9 Obecne miejsce zatrudnienia 10 Planowany udział kierownika projektu w zadaniach badawczych data ur. Nie Nie 1 mc okres telefon data 1 mc okres A5c.pdf A7c.pdf nazwa nazwa adres barbara.lipinska@ncbir.pl email/login
Strona 2 z 7 B. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU 1 Tytuł projektu (po polsku) 2 Tytuł projektu (po angielsku) 3 Akronim 4 Jednostka goszcząca 5 obszary naukowe wg OECD 6 obszary gospodarki wg NACE 7 Słowa kluczowe (po polsku) 8 Słowa kluczowe (po angielsku) 9 Streszczenie projektu w języku polskim 10 Streszczenie projektu w języku angielskim 11 Opis projektu w języku polskim B11.pdf 12 Opis projektu w języku angielskim B12.pdf Nazwa Miejscowość
Strona 3 z 7 C. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1 Temat rozprawy doktorskiej (po polsku) 2 Temat rozprawy doktorskiej (po angielsku) 3 Dokument potwierdzający uzyskanie stopnia naukowego/tytułu zawodowego 4 Dokument tożsamości C3.pdf 5 Skan dokumentu tożsamości C5.pdf 6 Czy jednostka goszcząca jest inną instytucją niż obecny pracodawca wnioskodawcy? 7 Czy jednostka goszcząca jest inną instytucją niż jednostka, która nadała wnioskodawcy stopień naukowy doktora? 8 Czy wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie w poprzednich konkursach (jako kierownik projektu)? 9 Czy wnioskodawca uczestniczył jako wykonawca w zespole badawczym w projekcie finansowanym w ramach poprzednich konkursu programu LIDER? Jeżeli tak proszę podać numer. 10 Życiorys naukowy wnioskodawcy, informacje na temat dotychczasowego dorobku naukowego w języku polskim i angielskim 11 Dokumenty poświadczające doświadczenie badawcze [Plik w formacie PDF, maksymalnie 5 plików (skany)] 12 Publikacje związane z tematyką wniosku/max.15 13 Patenty, zgłoszenia patentowe, wdrożenia, licencje, dokonane zastosowania gospodarcze, wzory użytkowe Dowód typ seria numer PESEL Nie C10a.pdf C10b.pdf nr projektu nr projektu C11a.pdf C11b.pdf C11c.pdf C11d.pdf C11e.pdf C12.pdf C13.pdf 14 Staże zagraniczne C14.pdf 15 Nagrody i wyróżnienia C15.pdf 16 Przebyte kursy i szkolenia C16.pdf 17 Podsumowanie dorobku naukowego i zainteresowań naukowych wnioskodawcy - w języku polskim 18 Podsumowanie dorobku naukowego i zainteresowań naukowych wnioskodawcy - w języku angielskim 19 Dokument potwierdzający zatrudnienie (jeżeli jest wymagany) C19.pdf
Strona 4 z 7 D. INFORMACJA O JEDNOSTCE GOSZCZĄCEJ 1 Nazwa jednostki goszczącej/nazwa jednostki organizacyjnej, w której realizowany będzie projekt 2 Adres jednostki goszczącej kod adres telefon fax NIP REGON 3 Nazwa jednostki organizacyjnej, w której realizowany będzie projekt (np. Katedra, zakład, instytut) 4 Publikacje związane z tematyką wniosku/max.15 5 Projekty związane z tematyką wniosku 6 Patenty, zgłoszenia patentowe związane z tematyka wniosku/max.15 pozycji 7 Licencje, wdrożenia, dokonane zastosowania gospodarcze, wzory użytkowe związane z tematyką wniosku/max. 15 pozycji 8 Nagrody i wyróżnienia związane z tematyka projektu/max.15 pozycji 9 Infrastruktura badawcza/naukowa dostępna dla realizacji projektu 10 Współpraca międzynarodowa w obszarze związanym z tematyką wniosku / max. 15 pozycji D4.pdf D5.pdf D6.pdf D7.pdf D8.pdf D9.pdf D10.pdf email www
Strona 5 z 7 E. INFORMACJA ZESPOLE 1 Liczba członków naukowobadawczych w zespole (poza liderem) 2 Dane członka zespołu [1] 2 osoby nazwisko imię data ur. stopień naukowy nazwa miejsca zatrudn. miasto miejsca zatrud. Zadania i funkcje przypisane w projekcie posiadane umiejętności przydatne w realizacji projektu doświadczenie naukowe i zawodowe 3 Dane członka zespołu [2] nazwisko imię data ur. stopień naukowy nazwa miejsca zatrudn. miasto miejsca zatrud. Zadania i funkcje przypisane w projekcie posiadane umiejętności przydatne w realizacji projektu doświadczenie naukowe i zawodowe 4 Liczba członków pomocniczych i administracyjnych w zespole 5 Informacja o członkach pomocniczych i administracyjnych w zespole 0 osoba (y)
Strona 6 z 7 F. UZASADNIENIE KOSZTÓW PLANOWNYCH W PROJEKCIE 1 Uzasadnienie kosztorysu w zakresie wynagrodzeń 2 Uzasadnienie kosztorysu w zakresie aparatury 3 Uzasadnienie kosztorysu w zakresie pozostałych kosztów
Strona 7 z 7 P. PIECZĘCIE I PODPISY 1 Miejscowość i data 2 Pieczęć jednostki goszczącej 3 Podpis i pieczęć osoby reprezentującej jednostkę goszczącą 4 Podpis wnioskodawcy