WNIOSEK o przyznanie grantu przez Polskie Towarzystwo Nefrologiczne Załącznik nr 15 Tytuł projektu: A. DANE WNIOSKODAWCY Wypełnia przyjmujący Numer rejestracyjny i data złożenia wniosku 1. Nazwa i adres jednostki realizującej projekt 2. NIP REGON 3. Nazwa banku i numer rachunku wnioskodawcy 4. Kierownik projektu (tytuł i stopień naukowy, imię, nazwisko, adres prywatny, telefon, e-mail; miejsce zatrudnienia) B. DANE OGÓLNE 1. Planowany całkowity okres realizacji projektu. 2. Planowane nakłady roczne (w PLN) ogółem: 3. Słowa kluczowe najlepiej charakteryzujące tematykę wniosku: 4. Streszczenie projektu 1
C. INFORMACJE O WYKONAWCACH 1. Wykaz wykonawców Lp. Charakter udziału w realizacji projektu, tytuł i stopień naukowy, imię, nazwisko, nr PESEL, miejsce zatrudnienia, stanowisko Udział w realizacji projektu w % 1 2 3 5 Kierownik projektu: Podpis 1 Wykonawca 1: 2 Wykonawca 2: 3 2
Lp. Charakter udziału w realizacji projektu, tytuł i stopień naukowy, imię, nazwisko, nr PESEL, miejsce zatrudnienia, stanowisko Udział w realizacji projektu w % 1 2 3 5 Wykonawca 3: Podpis 4 2. Dorobek naukowy kierownika projektu i najważniejszych wykonawców projektu. Kierownik projektu. 1) Imię i nazwisko:. 3) Najważniejsze osiągnięcia naukowe i inne w ciągu ostatnich 5 lat (do 10 najważniejszych publikacji, Czynny udział w konferencjach: Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji może stanowić przyczynę Wykonawca 1. 1) Imię i nazwisko: 3) Najważniejsze osiągnięcia naukowe i inne w ciągu ostatnich 5 lat (do 10 najważniejszych publikacji, 3
Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji może stanowić przyczynę Wykonawca 2. 1) Imię i nazwisko: 3) Najważniejsze osiągnięcia naukowe i inne w ciągu ostatnich 5 lat (do 10 najważniejszych publikacji, Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji może stanowić przyczynę Wykonawca 3. 2) Imię i nazwisko: 4) Najważniejsze osiągnięcia naukowe i inne w ciągu ostatnich 5 lat (do 10 najważniejszych publikacji, Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji może stanowić przyczynę 4
D. OPIS PROJEKTU BADAWCZEGO, METODYKA BADAŃ ORAZ CHARAKTERYSTYKA OCZEKIWANYCH WYNIKÓW 1. Cel naukowy projektu. 2. Istniejący stan wiedzy w zakresie tematu badań. 3. Metodyka badań. 4. Spodziewane efekty wykonanych badań (publikacje naukowe oraz referaty na konferencjach w kraju i za granicą). Lp. 1 E. HARMONOGRAM WYKONANIA PROJEKTU BADAWCZEGO Nazwa i opis zadania Termin realizacji (miesiąc i rok) Przewidywane koszty w PLN 2 3 4 Łączne koszty: F. KOSZTORYS PROJEKTU BADAWCZEGO POKRYWANY PRZEZ PTZS. 1. Poszczególne pozycje kosztorysu w cenach bieżących (w PLN brutto), które mają zostać pokryte ze środków otrzymanych od Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Treść Koszty w roku 2013 2014 2015 Razem 1 Koszty bezpośrednie, w tym: 5
Koszty w roku Treść 2013 2014 2015 Razem 1/ Wynagrodzenia z pochodnymi (do 40% brutto) 2/ Koszty materiałowe 3/ Inne koszty realizacji projektu (usługi obce) 2 Koszty pośrednie (do 15% brutto wartości grantu) 3 Koszty ogółem (1+2) 2. Kalkulacja poszczególnych pozycji kosztorysu 1) Wynagrodzenia z pochodnymi (tylko wykonawcy, do 40% brutto wartości grantu) liczba osobomiesięcy udziału w projekcie, forma wynagrodzenia: a. liczba osób przewidzianych do udziału w realizacji projektu: b. ogółem liczba osobomiesięcy: Poszczególni wykonawcy: Kierownik Projektu: Wykonawca 1: Wykonawca 2: Wykonawca 3: c. Umowa o dzieło 2) Opis planowanych zakupów lub wytworzenia aparatury naukowo-badawczej (podać nazwę zakupu, planowany koszt, planowany miesiąc i rok zakupu oraz merytoryczne uzasadnienie zakupu). 3) Uzasadnienie wysokości planowanych innych kosztów realizacji projektu (wymienić rodzaj kosztów, ich wysokość oraz ich powiązanie z planem zadań projektu). Załączniki: H. OŚWIADCZENIA I PODPISY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią wniosku o finansowanie projektu badawczego pt.: 6
2. W przypadku przyjęcia projektu badawczego do finansowania jednostka realizująca zobowiązuje się do: udostępnienia lokalu, aparatury, wyrażenia zgody na udział pracowników w realizacji projektu. 3. Zgoda Komisji Bioetycznej - niepotrzebne skreślić: a) dostarczamy wraz z wnioskiem niezbędną zgodę Komisji Bioetycznej (załącznik) na wykonywanie badań wchodzących w zakres projektu, b) oświadczamy, że taka zgoda nie jest konieczna (stosowne oświadczenie wraz z uzasadnieniem stanowi załącznik do wniosku). 4. Oświadczamy, że zgodnie z naszą wiedzą przygotowany wniosek o finansowanie projektu badawczego nie narusza praw osób trzecich. Wniosek sporządzono w dniu Pieczęć jednostki Kierownik jednostki Główny księgowy /Kwestor Kierownik projektu 7