WNIOSEK O KONTYNUACJĘ FINANSOWANIA PROJEKTU MŁODEGO BADACZA W POMORSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM W SZCZECINIE NA ROK 2017

Transkrypt

1 WNIOSEK O KONTYNUACJĘ FINANSOWANIA PROJEKTU MŁODEGO BADACZA W POMORSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM W SZCZECINIE NA ROK 2017 I. WNIOSKODAWCA Kierownik projektu MB (tytuł zawodowy / stopień naukowy, imię i nazwisko, PESEL, , tel., adres) Nazwa Jednostki (tel., fax, ) (tytuł zawodowy / stopień naukowy, imię i nazwisko) Mgr inż. Anna Nowak PESEL , annanowak@pum.edu.pl, , ul. Górnicza 10/3, Warchowo Katedra i Zakład Onkologii PUM Tel Fax katzakon@pum.edu.pl Prof. dr. hab. Jan Kowalski Tytuł Projektu MB Numer projektu MB Ocena poziomu witaminy E u chorych na raka trzustki MB /16 Okres realizacji w miesiącach (licząc od daty otrzymania pierwszej decyzji) Całkowita planowana kwota realizacji projektu* Wnioskowana kwota dotacji na rok miesiące I rok realizacji (kwota przyznana) zł II rok realizacji (kwota przyznana / wnioskowana) zł III rok realizacji (kwota wnioskowana) 0 zł RAZEM: zł Podane kwoty są wyłącznie przykładem i nie stanowią punktu odniesienia dla dotacji możliwych do otrzymania w ramach konkursu. Maksymalna kwota na realizację projektu MB na każdy rok nie może przekraczać zł zł * Określając kwotę dotacji na poszczególne lata realizacji projektu MB, PUM nie gwarantuje możliwości pozyskania tych kwot w kolejnych latach. W celu określenia całkowitej planowanej kwoty projektu należy obliczyć koszty na poszczególne lata realizacji projektu MB. I rok realizacji projektu to kwota przyznana decyzją Dziekana, którą należy wskazać. II rok realizacji projektu to kwota przyznana decyzją Dziekana, którą należy wskazać (w przypadku gdy kontynuacja dotyczy planowanego III roku realizacji projektu MB) lub kwota wnioskowana na rok 2017 (w przypadku, gdy projekt rozpoczął się w 2016 roku). III rok realizacji projektu to kwota wnioskowana na rok 2017 (w przypadku, gdy projekt rozpoczął się w 2015 roku). Razem oznacza sumę wszystkich kwot ze wszystkich lat. W przypadku, gdy projekt jest zaplanowany do realizacji przez 1 lub 2 lata to w latach, w którym nie jest planowane pozyskanie finansowania należy wpisać 0. 1

2 II. OŚWIADCZENIA I PODPISY 1. Oświadczam, że zadania badawcze będące przedmiotem wniosku nie są objęte dotacją Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego na działalność statutową oraz innym finansowaniem ze środków publicznych. 2. Oświadczam, że zadanie badawcze obejmuje badania: (właściwe podkreślić) a. niewymagające zgody właściwej komisji (należy uzyskać pisemne potwierdzenie przewodniczącego Komisji Bioetycznej) b. wymagające zgody Komisji Bioetycznej c. wymagające zgody Lokalnej Komisji Etycznej ds. Doświadczeń na Zwierzętach i dokumentacja w tym zakresie została dostarczona. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań przewidzianych we wniosku (zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Wnioskodawca (data, podpis i pieczęć) Zobowiązuje się do udzielania pomocy przy realizacji zadania badawczego oraz sprawowania nadzoru merytorycznego i formalnego nad jego przebiegiem (dotyczy uczestników studiów doktoranckich). Promotor / Opiekun Naukowy (data, podpis i pieczęć) Oświadczam, że jednostka udostępni składniki mienia niezbędne do realizacji założonego zadania badawczego oraz zobowiązuje się do sprawowania nadzoru nad jego przebiegiem. Pieczęć Jednostki 2

3 III. AKTUALIZACJA ZADAŃ BADAWCZYCH Lp. Nazwa zadania badawczego Przewidywany termin realizacji (w miesiącach) Zadanie 1 Rekrutacja grupy badanej z rakiem trzustki n=20 6 miesięcy Zadanie 2 Izolacja materiału genetycznego 12 miesięcy Zadanie 3 Analiza i opracowanie wyników badań 6 miesięcy Zadanie.. Zadania są podawane na okres całej realizacji projektu. W przypadku większej liczby zadań badawczych należy dodać wiersze. RAZEM 24 miesiące IV. KALKULACJA KOSZTÓW PROJEKTU Lp. Rodzaj kosztów Planowane koszty (zł) (w pełnych zł) 1. Koszty bezpośrednie, w tym: zł 1. wynagrodzenia wraz z pochodnymi zł 2. materiały, odczynniki i przedmioty zł nietrwałe 3. usługi obce zł 4. delegacje krajowe i zagraniczne zł 2. Aparatura naukowo-badawcza (nie są naliczane koszty pośrednie) 3 Koszty pośrednie (30% kosztów bezpośrednich) 4. Koszt ogółem ( ) (koszty bezpośrednie, aparatura naukowobadawcza i koszty pośrednie) 0 zł zł zł 3

4 V. UZASADNIENIE PLANOWANYCH WYDATKÓW 1. Wynagrodzenia - Wynagrodzenie dla personelu pomocniczego wykonanie oznaczeń RAZEM: zł 2. materiały, odczynniki i przedmioty nietrwałe (np. próbówki, odczynniki, drobny sprzęt laboratoryjny, którego jednostkowa wartość nie przekracza zł, etc.) 1) Materiały - biurowe (papier ksero, toner, długopisy) 600 zł 2) Odczynniki - odczynniki ABC zł RAZEM: zł 3. usługi obce (np. tłumaczenia, statystyki, koszty publikacji, wydruk plakatów, etc.) 1) Publikacja zł 2) Analiza statystyczna zł RAZEM: zł 4. delegacje krajowe i zagraniczne (wyłącznie czynny udział w konferencjach, sympozjach, etc.) 1) udział w Konferencji A Warszawa zł 2) udział w konferencji B Rabka zł (opłata zjazdowa, koszty podróży i zakwaterowania) RAZEM: zł 5. aparatura naukowo badawcza Za aparaturę naukowo badawczą uważa się, sprzęt, którego wartość przekracza 3500 zł (proszę wymienić jaka aparatura i uzasadnić celowość zakupu) NIE DOTYCZY 4

5 VI. CHARAKTER ZAPLANOWANYCH BADAŃ W RAMACH REALIZOWANEGO PROJEKTU MB Klasyfikacja badań naukowych Badania naukowe (zaznaczyć jedno) podstawowe (1) stosowane (2) przemysłowe (3) prace rozwojowe (4) Czy jednostka zamierza komercjalizować otrzymane wyniki badań naukowych lub prac rozwojowych? (właściwe zaznaczyć) Tak Nie Pieczęć Jednostki 1) podstawowe - oryginalne prace badawcze eksperymentalne lub teoretyczne podejmowane przede wszystkim w celu zdobywania nowej wiedzy o podstawach zjawisk i obserwowalnych faktów bez nastawienia na bezpośrednie zastosowanie komercyjne. 2) stosowane - prace badawcze podejmowane w celu zdobycia nowej wiedzy, zorientowane przede wszystkim na zastosowanie w praktyce. 3) przemysłowe - badania mające na celu zdobycie nowej wiedzy oraz umiejętności w celu opracowywania nowych produktów, procesów i usług lub wprowadzania znaczących ulepszeń do istniejących produktów, procesów i usług. 4) Prace rozwojowe - nabywanie, łączenie, kształtowanie i wykorzystywanie dostępnej aktualnie wiedzy i umiejętności z dziedziny nauki, technologii i działalności gospodarczej oraz innej wiedzy i umiejętności do planowania produkcji oraz tworzenia i projektowania nowych, zmienionych lub ulepszonych produktów, procesów i usług, z wyłączeniem prac obejmujących rutynowe i okresowe zmiany wprowadzane do produktów, linii produkcyjnych, procesów wytwórczych, istniejących usług oraz innych operacji w toku, nawet jeżeli takie zmiany mają charakter ulepszeń Zgoda Dziekana Wydziału na włączenie zadania badawczego do planu zadaniowego Wydziału na 2017 r. TAK * NIE*, wraz z uzasadnieniem odmowy WYPEŁNIA DZIEKAN * właściwe podkreślić Dziekan Wydziału 5