WNIOSEK / (wypełnia pracownik projektu ZUCH) o przyznanie grantu na pokrycie kosztów przygotowania pracy licencjackiej

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 WNIOSEK _ _ / _ _ _ _ (wypełnia pracownik projektu ZUCH) o przyznanie grantu na pokrycie kosztów przygotowania pracy licencjackiej Imię i nazwisko studenta Nr albumu Rok studiów studenta Imię i nazwisko opiekuna opiekuna Temat pracy licencjackiej Miejsce realizacji pracy licencjackiej (Katedra/Zakład) Skrócony opis zagadnień dotyczących pracy licencjackiej z uwzględnieniem innowacyjności tematu oraz powiązania z praktyką (do znaków). Uzasadnienie planowanych wydatków (do znaków)

2 Cel pracy licencjackiej (do znaków) Informacja o wynikach kształcenia wypełnia dziekanat Potwierdzenie wpisania na III rok studiów Średnia arytmetyczna ocen uzyskanych na II roku studiów Data i podpis pracownika dziekanatu Uprzejmie proszę o przyznanie grantu na pokrycie kosztów przygotowania pracy licencjackiej w roku akademickim.. Oświadczam, że: zapoznałem (-am) się z Regulaminu przyznawania środków finansowych na pokrycie kosztów, podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. (data i podpis opiekuna). (data i podpis studenta)

3 Załącznik nr 1 Do Wniosku o przyznanie grantu na pokrycie kosztów przygotowania pracy licencjackiej w ramach projektu ZUCH UMK PLAN WYDATKÓW związanych z przygotowaniem pracy licencjackiej Rodzaj wydatku Planowany koszt brutto w zł 1. Odczynniki chemiczne Drobny sprzęt laboratoryjny Usługi i analizy zlecone Koszty związane z uczestnictwem w konferencji Zakup tuszu/toneru, papieru Środki ochrony osobistej 6.1. Razem : Opinia opiekuna o studencie oraz celowości planowanych wydatków:.. (data i podpis opiekuna)

4 Zobowiązanie opiekuna Niniejszym zobowiązuję się do: a) dołożenia należytej staranności przy finansowej stronie realizacji grantu b) przestrzegania procedury składania zamówień w ramach realizacji grantu: złożenia zamówienia na formularzu stanowiącym załącznik nr 3 niniejszego regulaminu, załączenia do zamówienia oferty handlowej od dostawcy towaru/usługi złożenia do 31 marca zamówienia na 80% wysokości przyznanego grantu, złożenia zamówień na pozostałą kwotę do 30 kwietnia. c) złożenia poprawnie wypełnionego zamówienia, d) przestrzegania ogólnych, obowiązujących na Uniwersytecie przepisów dotyczących zamówień... Podpis opiekuna Oświadczenie Kierownika Katedry/Zakładu Oświadczam, że jeżeli zakup zostanie zrealizowany po zakończeniu wykonywania pracy licencjackiej zostanie on sfinansowany ze środków własnych Katedry/Zakładu. W sytuacji gdy suma wydatków potwierdzona dokumentami księgowymi będzie wyższa niż 3 500,00 złotych kwota przewyższająca wysokość grantu zostanie pokryta ze środków własnych Katedry/Zakładu... Podpis Kierownika Katedry/Zakładu

5 Załącznik nr 2 Karta Oceny Formalnej Numer wniosku Data wpływu wniosku Imię i nazwisko studenta Temat pracy licencjackiej _ _ / _ _ _ _ Opiekun pracy licencjackiej Miejsce realizacji pracy licencjackiej (Katedra/Zakład) Lp Ocena formalna wniosku Ocena Uwagi TAK NIE Wymogi formalne wniosek 1. Czy wniosek został złożony w terminie określonym w regulaminie konkursu? 2. Czy wniosek jest kompletny? a) Skrócony opis zagadnień dotyczących pracy licencjackiej Cel pracy licencjackiej Uzasadnienie planowanych wydatków b) Potwierdzenie wpisania na III rok studiów Średnia arytmetyczna ocen uzyskanych na II roku studiów c) Plan wydatków Opinia opiekuna o studencie oraz celowości planowanych wydatków Wymogi formalne wnioskodawca 3. Czy wnioskodawca jest studentem III roku kierunku chemia? 4. Czy wnioskodawca złożył deklarację uczestnictwa w Projekcie i oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych? Ocena poprawności wniosku Czy wniosek spełnia wszystkie kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej? Dalsze postępowanie w przypadku niekompletnego wniosku Data i podpis: Załącznik nr 3

6 Karta Oceny Merytorycznej Numer wniosku Imię i nazwisko studenta Temat pracy licencjackiej _ _ / _ _ _ _ Opiekun pracy licencjackiej Miejsce realizacji pracy licencjackiej (Katedra/Zakład) Lp. Elementy wniosku podlegające ocenie Maksymalna liczba pkt. 1 Innowacyjność tematu pracy licencjackiej oraz powiązanie z praktyką 40 Uzasadnienie liczby przyznanych punktów Liczba punktów 2 Średnia arytmetyczna ocen 50 3 Zasadność planowanych wydatków dla realizacji pracy 30 licencjackiej Uzasadnienie liczby przyznanych punktów 4 Cel pracy licencjackiej 30 Uzasadnienie liczby przyznanych punktów Liczba punktów ogółem: 150. (podpis). (miejsce i data). (podpis). (podpis). (podpis)

7 Załącznik nr 4 Data:.. Zlecenie zakupu nr WCh/. (wypełnia Dział Zaopatrzenia) Zlecenie zakupu nr ZUCH UMK/ Zlecający: Źródło płatności: Projekt ZUCH UMK, grant nr (Zad. 6, poz. 42, Uruchomienie indywidualnego programu studiów dla szczególnie uzdolnionych studentów) Dostawca towaru/usługi Lp. Nr katalogowy/oferta nr szt. Nazwa artykułu Cena jednostkowa [netto] Wartość [netto] Wartość [brutto] 1 zł zł 2 zł zł 3 zł zł 4 zł zł 5 zł zł 6 zł zł 7 zł zł 8 zł zł 9 zł zł 10 opłaty dodatkowe (np. transport itp..) zł zł Suma zł zł zł. Podpis opiekuna. Podpis Koordynatora Projektu Biuro Projektu ZUCH UMK BZFS Wpłynęło dnia:....

8 Załącznik nr 5 Toruń, dnia Oświadczenie Oświadczam, że planowany do zakupu drobny sprzęt laboratoryjny zostanie całkowicie zużyty podczas realizacji grantu licencjackiego nr. w ramach Projektu RoZwój StUdiów Chemicznych w Uniwersytecie Mikołaja Kopernika (ZUCH UMK) Opis planowanego zakupu: Podpis studenta.. Podpis opiekuna.. Podpis Koordynatora Projektu

9 Załącznik nr 6 Toruń, dnia Imię i nazwisko studenta Numer grantu Temat pracy licencjackiej Opiekun pracy licencjackiej Miejsce realizacji pracy licencjackiej (Katedra/Zakład) Cel pracy licencjackiej: (Proszę podać cel pracy licencjackiej oraz wskazać czy został on osiągnięty.) Sprawozdanie z realizacji: (Proszę krótko opisać w jaki sposób przyznane środki zostały wykorzystane oraz opisać w jaki sposób przyczyniły się do poprawy jakości wykonywanej pracy licencjackiej.) Sprawozdanie z rzeczowej realizacji harmonogramu wydatków: (Proszę krótko opisać i uzasadnić różnice pomiędzy harmonogramem wydatków składanym z wnioskiem o przyznanie dofinansowania a rzeczywiście poniesionymi wydatkami.). Data i podpis opiekuna. Data i podpis studenta