Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...... - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr fax: Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis... podpis... Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty) Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...etatów...etatów...% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) W tym : do lat 18: powyżej lat 18: razem:
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr Czy konta Wnioskodawca bankowego: jest płatnikiem VAT Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Nr konta bankowego Tak: Nie: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy : cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 2
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło /PFRON, SAMORZĄD POWIATOWY RAZEM: RAZEM KWOTA ROZLICZONA X Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Część B : Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy / zakup sprzętu sportowego/ Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia :... zł 1. Deklarowane własne środki :...zł 2. Inne źródła finansowania ogółem:...z tego: a) b) c) 3. Wnioskowane dofinansowanie ze środków PFRON: zł. kwota słownie:...... 3
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: imprezy integracyjnej zakupu sprzętu sportowego sportowej kulturalnej turystycznej rekreacyjnej Termin i miejsce realizacji zadania: - miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników: W tym osób niepełnosprawnych: do lat 18:... powyżej lat 18:... Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi... % ogólnej liczby uczestników Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 4
Przewidywane efekty: Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. 5
Załączniki wymagane do wniosku: 1. Aktualny wypis z krajowego rejestru sądowego. 2. Statut, regulamin lub umowa spółki. 3. Sposób reprezentacji pełnomocnictwo, upoważnienie. 4. Dokumenty potwierdzające działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres ponad 2 lat. 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach zaświadczenie bankowe. 6. Oświadczenie Wnioskodawcy o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych. 7. Oświadczenie Wnioskodawcy, że nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie był stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn lezących po stronie Wnioskodawcy. 8. Nazwa i szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania program merytoryczny. 9. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania. 10. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON. 11. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych). 12. Inne dokumenty: a) REGON b) NIP W przypadku Zakładu Pracy Chronionej dodatkowo: 1. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej. 2. Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku. W przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 i Nr 180, poz. 1280) dodatkowo: 1. Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. 2. Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. 3.Oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy. 6
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Oświadczam, że informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.... /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ 7