* Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM
PRZEPISY PRAWNE USTAWA TRANSPLANTACYJNA Z 1 LIPCA 2005 R. NOWELIZACJA 17 LIPCA 2009R. ROZPORZĄDZENIA WYKONAWCZE KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ UCHWAŁA SEJMOWA 11 ZASAD PRZEWODNICH WHO DYREKTYWA UNIJNA W SPRAWIE BEZPIECZEŃSTWA I JAKOŚCI PRZESZCZEPIANIA NARZĄDÓW
2013r. Dawcy zmarli > Dawcy żywi 593 dawców 75 1575 narządów 57 nerek 18 fr. wątroby
Art.1.1. ustawy określa zasady 1. Pobrania narządu od dawcy żywego Pobranie następuje na rzecz krewnego linii prostej, rodzeństwa, osoby przysposobionej, małżonka, (warunkowo na rzecz innej osoby) Jeśli jest zasadność i celowość Jeśli obie strony wyrażają zgodę 2. Warunki pobrania narządu od osoby zmarłej Stwierdzenie trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierć mózgu) Nieodwracalne zatrzymanie krążenia Jeśli osoba zmarła nie wyraziła za życie sprzeciwu Jeśli nie ma przeciwskazań medycznych do pobrania Jeśli zgon nastąpił w wyniku czynu karalnego zasięgnąć opinii prokuratora
ROZPOZNAWANIE ŚMIERCI MÓZGU ETAP I 5 stwierdzeń 1. Chory jest w śpiączce 2. Sztucznie wentylowany 3. Rozpoznano przyczynę śpiączki 4. Wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu 5. Uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu 5 wykluczeń 1. 2. 3. 4. 5. Chory jest zatruty i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych W stanie hipotermii wywołanej niektórymi przyczynami zewnętrznymi Z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi Z drgawkami i prężeniami Jest noworodkiem donoszonym < 7 dnia życia
ROZPOZNAWANIE ŚMIERCI MÓZGU ETAP II 1. Nieobecność odruchów pniowych 2. Próba bezdechu Odruchy pniowe A. Brak reakcji źrenic na światło B. Brak odruchu rogówkowego C. Brak ruchów gałek ocznych spontnicznych D. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej E. Brak jakichkolwiek reakcji bólowych w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych F. Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych G. Brak odruchu ocznomózgowego
ROZPOZNAWANIE ŚMIERCI MÓZGU ETAP II Badanie bezdechu: a) przez 10 minut wentylować płuca badanego 100 % tlenem w układzie bezzwrotnym, b) następnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylować płuca 100 % tlenem, aby zawartość Pa CO 2 ustabilizowała się na poziomie 40 mmhg (5,3 kpa), c) natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od respiratora, rozpoczynając równocześnie insuflację tlenu przez założony do tchawicy zgłębnik z wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy z przepływem 6 l/min, a u wszystkich dzieci odpowiednio mniej, tak aby utrzymać prawidłową wartość saturacji krwi tlenem, d) od chwili odłączenia respiratora obserwować pilnie zachowanie się klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut, e) z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z tętnicy celem oznaczenia Pa CO 2 i natychmiast po pobraniu krwi podłączyć badanego ponownie do respiratora, f) w przypadku wystąpienia spadku skurczowego ciśnienia tętniczego, u dorosłych poniżej 90 mmhg (12 kpa), a u dzieci poniżej wartości prawidłowej dla wieku, znaczącego spadku Sp O 2 lub zaburzeń rytmu serca należy pobrać próbkę krwi tętniczej w celu określenia Pa CO 2 i badanego podłączyć do respiratora.
Mechanizmy uszkodzenia mózgu CPP=0 N>CPP>0 ICP ICP Pierwotne Uraz Krwawienie Neuroinfekcja Guz Wtórne Anoksja Zawał Zatrucie Hipoglikemia
Procedura rozpoznania śmierci mózgu
KOMISJA LEKARSKA Komisję powołuje i wyznacza jej przewodniczącego kierownik ZOZ lub osoba przez niego upoważniona Lekarze wchodzący w skład komisji, nie mogą brać udziału w postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu. Lekarz stwierdzający zgon nie może brać udziału w postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek i narządów od osoby zmarłej, u której stwierdził zgon.
Formy wyrażenia sprzeciwu na pobranie narządów po śmierci Wpis w CRS Na dzień 31.12.2013r w CRS 27 276 sprzeciwów (700/mln) 261 sprzeciwów wycofano Oświadczenie zaopatrzone we własnoręczny podpis Oświadczenie ustne złożone w obecności co najmniej 2 świadków, pisemnie przez nich potwierdzone DOMNIEMANA WPROST Formalnie Domniemana Praktyka-wprost Austria USA Hiszpania Finlandia Wielka Brytania Włochy Portugalia Irlandia Grecja Szwecja Dania Belgia Czechy Holandia Francja Słowacja Węgry Polska Niemcy
NAZEWNICTWO PRZYJĘTE PRZEZ WHO w rezolucji z Madrytu z 2010r Biuletyn Informacyjny Poltransplantu 1(22) 2014
Zmarli dawcy narządów - piramida Prawdopodobny Ciężkie uszkodzenie mózgu podejrzenie śmierci Potencjalny Rozpoznana śmierć + brak przeciwwskazań Z przyzwoleniem + prawna autoryzacja pobrania (brak sprzeciwu) Rzeczywisty Pobrane narządy Wykorzystany Przeszczepione narządy
700 600 500 400 300 200 100 0 528 562 490 556 615 593 553 450 496 509 427 420 353 323 323 371 38% 37% 38% 39% 42% 45% 56% 57% 56% 47% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Dawcy rzeczywiści Dawcy wielonarządowi *
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 539 593 649 696 669 732 786 775 604 655 539 548 450 490 528 562 556 496 466 353 427 420 509 595 593 535 58 46 65 73 62 63 52 54 56 51 68 73 87 2013r. Potencjalni dawcy -775 Sprzeciw rodziny-87 Sprzeciw prokuratora-2 p/wskazania medyczne-75 Dawcy rzeczywiści: 593 p/wskazania medyczne-19) Dawcy zgłoszeni Sprzeciwy rodzin=8-11% Dawcy rzeczywiści=76-83% Dawcy wykorzystani: 574 *
Liczba pobrań narządów od dawców zmarłych w 2012 r. i 2013r. liczba dawców dolnośląskie- 53 27 9,3/mln kujawsko-pomorskie 29 21 10 lubelskie 18 22 10 lubuskie 24 14 14 łódzkie 39 29 11.6 małopolskie 38 39 11.8 mazowieckie 74 71 13.4 opolskie 14 19 19 podkarpackie 24 20 9.5 podlaskie 14 17 14.2 pomorskie 51 58 25.2 śląskie 54 78 17 świętokrzyskie 7 16 12.3 warmińsko-mazurskie 30 27 19.3 wielkopolskie 89 91 26 zachodniopomorskie 52 44 25.9 POLSKA (38,15mln) 615 593 15.4/ mln
Pozwolenia na czynności transplantacyjne
* 2007-2013 * 409 absolwentów (>142 szpitali) * 211 z wykształceniem wyższym pielęgniarskim * 156 lekarzy * 42 osoby z innym wykształceniem
1200 1000 800 600 400 98410451040 910 835 899 652 1094 1076 1002 949 790 762 200 0 36 25 44 22 29 18 22 20 23 50 26 51 57 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Nerki od zmarłych Nerki od żywych dawców (=2-5%) 20 ośrodków przeszczepiających nerki Przeszczepianie nerek pochodzących od zmarłych i od żywych dawców
400 300 200 100 0 199 156 181 180 178 224 214 217 133 103 282 314 318 15 13 12 18 13 20 18 21 22 20 18 14 18 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Przeszczepy wątroby od zmarłych dawców Przeszczepy wątroby od żywych dawców (= 6-13 %) 2 325
140 120 100 80 60 40 20 0 128 109 121 104 95 95 64 61 71 79 80 79 87 2001 2004 2007 2010 2013 Przeszczepienia serca 6 ośrodków przeszczepiających serca Przeszczepianie serca
*
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1404 1340 871 935 10221067 1069 1164 979 1095 119411901183 1196 1030 1124 1241 1151 999 1028 907 810 785 674 67 57 53 38 28 28 41 67 41 48 64 59 200120022003200420052006200720082009201020112013 Przeszczepy nerek Pacjenci przyjęci na listę w ciągu roku Zgony przed przeszczepieniem 150% 100% 50% 0% 100% 97% 95% 100% 92% 89% 93% 89% 82% 75% 81% 0 Biorcy 3 m nerki 12 od m zmarłego 36 m dawcy 60 m 120 m Przeszczepy nerek od zmarłych dawców Biorcy nerki od żywego dawcy Przeszczepy nerek od żywych dawców 57% Śr. Czas oczekiwania = 10 m-cy Śr. czas HD-2 lata 6 miesięcy Rejestr przeszczepień nerki. Przeżycie biorców i przeszczepów
600 400 200 553 435 311 318 335 118 146168 199 212 200 196 282 313336 251 269 274 245236237 120% 100% 80% 60% 40% 100% 100% 89% 85% 86% 81% 81% 74% 75% 63% 65% 59% 0 29 19 30 35 15 37 38 38 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Przeszczepienia wątroby Pacjenci przyjęci na listę w ciągu roku Zgon przed przeszczepieniem 20% 0% 0 3 m 12 m 36 m 60 m 120 m Biorcy wątroby od zmarłych Przeszczepy od zmarłych Biorcy wątroby od osoby żywej Przeszczepy od osoby żywej Śr. czas oczekiwania 6 m-cy URGENS 4 dni Rejestr przeszczepień wątroby. Przeżycie biorców i przeszczepów
250 200 150 100 50 0 231 220 224 220 238 234 202 179 171 128 109 121 155 166 104 95 95 64 61 71 79 80 79 87 30 42 41 53 51 59 27 21 2001 3 5 7 9 11 2013 Przeszczepy serca Pacjenci przyjęci na listę w ciągu roku Zgony przed przeszczepieniem 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Przeżycie przeszczepu serca 100% 75% 70% 66% 61% 0 3 m 12 m 36 m 60 m 120 m Przeżycie przeszczepu serca 44% Średni czas oczekiwania 10 m-cy URGENS- 66 DNI Rejestr przeszczepień serca. Przeżycie biorców i przeszczepu
Przeszczepianie płuc (od 2004): w 2012r. 2013r. - 2 ośrodki - Zabrze -14, Szczecin-1 Z-12/ Sz-5 - Liczba przeszczepień 15 16 17 - chorych oczekujących 41 93 - Zmarli przed Tx 29 Średni czas oczekiwania 8 miesięcy Wyniki Przeżycie Przeszczepu/Biorcy (%) 3 m-ce 70/70 Roczne 64/65 3-lata 54/56
Przeszczepianie trzustki W 2013r. 5 ośrodków - Przeszczepienie trzustki i nerki 4 ( łącznie od 1998r. 331) - Przeszczepienie trzustki 3 - Przeszczepienie wysepek trzustkowych 3 - Średni czas oczekiwania na liście- 11 miesięcy - 3 letnie przeżycie przeszczepu/ Biorcy 74/86 (%)
1. Centralny Rejestr Sprzeciwów A. Ustawa 1995 r.: 1, 2 2. Krajowa Lista Osób Oczekujących na Przeszczepienie 3. Rejestr Przeszczepień B. Ustawa 2005 r.: 1, 2, 3, 4, 5 4. Rejestr Żywych Dawców 5. Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej C. Ustawa 2005 r. (2009 r.): 1, 2, 3, 4, 5 (ustawa o zmianie ustawy z 17 lipca 2009 r.)
Oferta wątroby i serca biorca pilny biorca planowy Identyczna grupa krwi lub kompatybilna Parametry fizykalne: wzrost i masa ciała oraz obwód klp: serce : na poziomie brodawek sutkowych Wątroba: na poziomie wyrostka mieczykowatego Zaawansowanie niewydolności narządu Czas oczekiwania
Dawca nerek Wybór biorcy Biorca pilny (urgens naczyniowy) biorca planowy Identyczna grupa krwi Wynik typowania tkankowego + dodatkowa punktacja
Zasady wyboru biorcy nerki: Identyczna- zgodna grupa krwi Bez dostępu naczyniowego do HD, C-M ujemny, Tx obligatoryjny Brak niezgodnych HLA, C-M ujemny, Tx oblgatoryjny Dawca do 16 r.życia dla biorcy pediatrycznego, C-M ujemny, obligatoryjny PRA 80%, C=M ujemny, Tx obligatoryjny Biorca > 60 lat, dawca > 65 lat, C-M ujemny, obligatoryjny Biorca jednoczasowego przeszczepu nerki i innego narządu-wybór ośrodka Tx- obligatoryjny PREFERENCJE Za każdy brak niezgodnych HLA: W klasie A: 2 pkt. W klasie B: 5 pkt. W klasie DR: 10 pkt. PRA 50-79%: 7 pkt. Czas HD za każdy rok HD 1 pkt Biorca z ROK 4 pkt. Biorca nerki po Tx innego narzadu 15 pkt. Utrata przeszczepu od LRD 10 pkt. (jeśli <30 dni) Niewydolność nerki u LRD 15 pkt.
Zakaz handlu narządami Przepisy karne Art. 43. Kto rozpowszechnia ogłoszenia o odpłatnym zbyciu, nabyciu lub o pośredniczeniu w odpłatnym zbyciu lub nabyciu komórek, tkanek i narządów w celu ich przeszczepienia, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do 1 roku. Art. 44. Kto w celu uzyskania korzyści majątkowej nabywa lub zbywa cudze komórki, tkanki i narządy, pośredniczy w ich nabyciu lub zbyciu bądź bierze udział w przeszczepianiu pozyskanych wbrew przepisom ustawy komórek, tkanek lub narządu, pochodzących od żywego człowieka lub ze zwłok ludzkich, podlega karze pozbawienia wolności od lat 3. Jeżeli sprawca uczynił sobie z ww. przestępstwa stałe źródło dochodu, podlega karze pozbawienia wolności od lat 5.