ZAPYTANIE OFERTOWE nr 8/2015

Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE nr 7/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr POKL-184/11 11/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-192/12-3/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 7/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11-2/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-119/11-2/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11-3/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 1/2015

Projekt Inżynier chemik dla nowych technologii chemicznych współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 5/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-119/11-2/2013

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 4/2014 POKL-193/12 1/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-192/12-2/2013

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-119/11-3a/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-191/12-2/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-119/11-4/2015

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-191/12-1/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2015/POKL. Asystent Kierownika Projektu

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

RAZEM W PRZYSZŁOŚĆ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy nr: UDA-POKL /13-00 podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2015/POKL

Zapytanie ofertowe nr 6/POKL/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-4/2016/POWR P001/15

1. Prince 2 ( Fundation &Practicioner) metodologia zarządzania projektami kurs i egzaminy

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

Zapytanie ofertowe nr 2/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r.,

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY. w postępowaniu zgodnym z zasadą konkurencyjności na:

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2016 z dnia 6 lipca 2016 r.

Bądź aktywny, bądź niezależny Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy nr UDA-POKL /13-00 podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

ROZEZNANIE RYNKU 8/2016

OFERTA WYKONAWCY. 120 godz. 1 godz. = 45 minut. 1. Oświadczam, że "Program szczegółowy szkolenia przekażę Zamawiającemu w formie elektronicznej.

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ROZEZNANIE RYNKU nr 6 z dnia /MK

Zapytanie ofertowe w trybie rozeznanie rynku 1/11/2017 przeprowadzenie pośrednictwa pracy dla uczestników projektu Aktywna młodzież cenni obywatele

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 10 czerwca 2013 roku nr 9/7.2.1/2013/POKL

ROZEZNANIE RYNKU nr 2 z dnia /MK

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

Zapytanie ofertowe nr 12/2013/WND-POKL /12

Zamawiający: Młodzieżowy Ośrodek Wychowawczy im. Świętej Siostry Faustyny (MOW) ul. Siostry Faustyny Kraków

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 26/BM

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): usługi szkoleniowe, usługi szkolenia zawodowego

DOM TŁUMACZEŃ SOWA ZAPYTANIE OFERTOWE

OFERTA WYKONAWCY. 60 godz. 1 godz. = 45 minut. 50 godz. 1 godz. = 45 min

ROZEZNANIE RYNKU 6/2017

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

Stowarzyszenie Inicjatywa Obywatelska Nasz Chełm

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

RPMA IP /16

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Kraków, 04 październik 2012 r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Projekt "Standardy działań stowarzyszeń abstynenckich" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Zapytanie ofertowe nr 4/POKL/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POKL/ZN/2014

ROZEZNANIE RYNKU nr 1 z dnia /MK

Rozeznanie rynku nr 1/WSB/ABK/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 15/BM

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź, mail: lodz@ptsr.org.pl

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Szkolenia zawodowe w ramach prowadzonego projektu: Wsparcie osób ze stwardnieniem rozsianym, w tym z niepełnosprawnościami sprzężonymi na rynku pracy

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

ROZEZNANIE RYNKU nr 16/2016 z dnia 29 grudnia 2016 r.

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Wykonawca dostarczy ulotki do biura: Stowarzyszenie Kastor Inicjatywa dla Rozwoju, Tłuszcz, ul. Powstańców 9.

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

ZAPYTANIE OFERTOWE Numer postępowania: 5/9.2/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 13/A

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 29/BM

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2014/IACO

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE na prowadzenie zajęć rehabilitacji indywidualnej w domu chorego w ramach prowadzonego projektu: Sprawić Moc

Kraków, 24 lipiec 2012 r. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/ACTIV 50+/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): usługi szkoleniowe, usługi szkolenia zawodowego

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 20/2017 z dnia 17 marca 2017 r.

ROZPOZNANIE CENOWE 21/7.1.RPOWP/2018

Konin, dn r. Protokół z wyboru oferty nr 6/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 21/A

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski

Konin, dn r. Protokół z wyboru oferty nr 8/2017 I. Zamawiający:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 7/OPS/2014/POKL

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział Warszawski ZAPYTANIE OFERTOWE

Pleszew, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/7.1.2/WRPO/2017

Rozeznanie rynku nr 4/WSB/ABK/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): usługi szkoleniowe, usługi szkolenia zawodowego

Transkrypt:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 8/2015 W związku z realizacją na Wydziale Mechanicznym Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu projektu pt. POKL.04.01.02-00-193/12 pt. Mechanika szansą na lepsze jutro współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV Szkolnictwo wyższe i nauka, Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Poddziałanie 4.1.2 Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, zapraszamy do złożenia oferty na przeprowadzenie szkolenia dla kandydatów na diagnostów samochodowych. Opis przedmiotu zapytania: Usługa polegająca na przeprowadzeniu szkolenia dla kandydatów na diagnostów samochodowych (CPV: 80530000-8) 2. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA: (CPV 80.53.00.00-8) Przedmiotem zamówienia jest świadczenie 117-godzinnej usługi szkoleniowej dla kandydatów na diagnostów samochodowych dla studentów VII semestru kierunku zamawianego Mechanika i budowa maszyn w liczbie: do 10 studentów uczestników projektu Mechanika szansą na lepsze jutro. 3. ZAKRES USŁUGI I SZCZEGÓŁOWE WYMAGANIA WOBEC WYKONAWCY: Przeprowadzenie 117 godzin szkolenia oraz przygotowanie grupy studentów kierunku zamawianego Mechanika i budowa maszyn do egzaminu na diagnostę samochodowego Wykonawca przekaże Zamawiającemu najpóźniej na 3 dni robocze przed rozpoczęciem kursu jeden komplet materiałów merytorycznych do zatwierdzenia przez Zamawiającego. Wymagania wobec wykonawcy: przeprowadzenie 117 godzin zajęć zgodnie z harmonogramem uzgodnionym z Koordynatorem Projektu na Wydziale Mechanicznym UTH Rad. i dostarczonym Zamawiającemu najpóźniej 3 dni przed rozpoczęciem kursu; harmonogram ten musi być dostosowany do zajęć/obowiązków uczestników oraz uwag Koordynatora; wszelkie zmiany w harmonogramie wymagają akceptacji Zamawiającego; zapewnienie środków dydaktycznych, które są niezbędne do należytego przeprowadzenia kursu; przeprowadzenie zajęć zgodnie z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy, sprawowanie opieki nad uczestnikami podczas zajęć; zapewnienie materiałów dydaktycznych; realizację kursu przez wykładowców i instruktorów, którzy posiadają odpowiednie kwalifikacje, wiedzę, doświadczenie zawodowe i przygotowanie dydaktyczne dokumentowanie obecności uczestników na zajęciach ich podpisami na listach obecności (przygotowanych przez Koordynatora Projektu UTH Rad.) oraz prowadzenie dziennika zajęć przez wykładowcę/instruktora; przeprowadzenie ewaluacji kursu przed i po jego zakończeniu za pomocą anonimowych ankiet ewaluacyjnych; przygotowanie i wydanie uczestnikom, którzy ukończyli szkolenie dodatkowych zaświadczeń informujących o uczestnictwie w kursie Wszystkie dokumenty (ankiety, testy, listy obecności, dyplomy ukończenia, materiały dydaktyczne, prezentacje)

powinny zawierać informacje o projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oznakowanych zgodnie z wytycznymi dotyczących oznaczania projektów w ramach POKL 2007-2013 i uwagami Zamawiającego (logotypy Unii Europejskiej - Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki). Wykonawca przekaże Zamawiającemu dokumentację z przeprowadzonego kursu w terminie do 5 dni od jego zakończenia jako załącznik do protokołu odbioru kursu. 4. CENA Cena usługi szkoleniowej powinna być skalkulowana na 117 godzin dla grupy 10 osób i obejmować powinna wszystkie koszty związane z przeprowadzeniem kursu, w tym koszt materiałów dla uczestników, w tym jeden komplet zatwierdzonych materiałów szkoleniowych w zakresie zgodnym z wymaganiami określonymi tematem kursu dla Zamawiającego do dokumentacji projektowej kursu, przekazanych jako załącznik do protokołu odbioru kursu. Wykonawca we własnym zakresie finansuje swój ewentualny dojazd na miejsce szkolenia, nocleg i wyżywienie. Kurs zostanie przeprowadzony w miejscu wskazanym przez Wykonawcę na terenie miasta Radomia. 5. OFERTY Oferty nie zawierające zakresu zmówienia zostaną odrzucone. Organizator postępowania nie dopuszcza składania ofert od pośredników. Organizator postępowania nie dopuszcza składania ofert wariantowych. 6. TERMIN I MIEJSCE WYKONANIA ZAMÓWIENIA: Kurs dla kandydatów na diagnostę samochodowego ma odbyć się w okresie: październik 2015 grudzień 2015r (np. 2 razy w tygodniu), zgodnie z harmonogramem ustalonym z Koordynatorem od poniedziałku do soboty w miejscu wskazanym przez Wykonawcę na terenie miasta Radomia. Terminy zajęć zostaną ustalone z wyłonionym Wykonawcą. 7. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU OCENY SPEŁNIENIA TYCH WARUNKÓW: 7.1. W postępowaniu mogą wziąć udział Oferenci spełniający następujące wymogi: a. udokumentują przeprowadzenie szkoleń z wyżej wymienionego zakresu b. udokumentują dysponowanie personelem posiadającym kompetencje trenerów poparte przygotowaniem zawodowym, minimum trzyletnim doświadczeniem w zakresie szkoleń oraz posiadających uprawnienia do prowadzenia w/w szkoleń, co zostanie potwierdzone przedstawieniem CV trenerów wraz z kopią odpowiednich certyfikatów, c. przedstawią metodykę i program szkolenia, d. załączą do oferty oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych z Zamawiającym, stanowiący załącznik nr 3 do niniejszego postępowania. 7.2. W postępowaniu nie mogą brać udziału Oferenci, którzy są powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Oferenta a Oferentem, w szczególności poprzez: a. uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b. posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji; c. pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d. pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania przysposobienia, opieki lub kurateli. 8. OPIS KRYTERIÓW, KTÓRYMI ORGANIZATOR POSTĘPOWANIA BĘDZIE SIĘ KIEROWAŁ PRZY WYBORZE OFERTY, WRAZ Z PODANIEM ZNACZENIA TYCH KRYTERIÓW I SPOSOBU OCENY OFERT: 8.1. Organizator postępowania będzie oceniał oferty według następujących kryteriów: Cena brutto oferty za przeprowadzenie kursu waga 100%, 7.2. Ocena ofert zostanie przeprowadzona w oparciu o przedstawione wyżej kryteria oraz ich wagi. Oferty oceniane będą punktowo. Łącznie do zdobycia jest 100 pkt, a waga % odpowiada maksymalnej liczbie punktów możliwych do zdobycia w ramach poszczególnych kryteriów. W trakcie oceny ofert, kolejno rozpatrywanym i ocenianym ofertom przyznawane będą punkty za powyższe kryteria według następujących zasad: Kryterium ceny: (maksymalnie 100 punktów) Oferta z najniższą ceną uzyska 100 pkt. w tej części oceny. Pozostałe oferty zostaną ocenione wg następującego wzoru: a min cena minimalna w śród złożonych ofert a n cena zaproponowana przez Oferenta n A n=(a min / a n) x 100pkt. Zapłata za usługę szkoleniową nastąpi przelewem w ciągu 21 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury wraz z protokołem odbioru do którego należy załączyć: - szczegółowy program szkolenia, - jeden egzemplarz materiałów szkoleniowych, - potwierdzenie wydania uczestnikom kursu zaświadczeń o ukończeniu kursu, - dokumentację z prowadzonego kursu w tym m.in. oryginały testów badających efektywność szkolenia, - listy obecności uczestników. 8. OSOBY UPOWAŻNIONE DO KONTAKTOWANIA SIĘ Z OFERENTAMI: Iwona Komorska: e-mail: iwona.komorska@uthrad.pl; tel. 606 284048, 48 361-7634 Oferta powinna odpowiadać w pełni na zapytanie ofertowe, powinna określać Wykonawcę oraz wskazywać osobę do kontaktu. Ofertę należy przedstawić na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego zapytania. Oferty prosimy składać w terminie do dnia 24 lwrześnia 2015 r. do godz. 24.00 na adres: Biura Projektu: 26-600 Radom, ul. Krasickiego 54, pok. 214 lub pocztą elektroniczną na adres: iwona.komorska@uthrad.pl

Adres internetowy: Ogłoszenie o zamówieniu, formularz ofertowy oraz wymagania konkursowe dostępne na stronie internetowej: w zakładce: Mechanika i budowa maszyn/nabór 2012/2013 - Zamówienia Załączniki: 1. Wzór Formularza ofertowego. 2. CV, wykaz zrealizowanych szkoleń/dyplomów, certyfikatów i do świadczenie zawodowe. 3. Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych Wykonawcy z Zamawiającym.

Załącznik nr 1 do ZO nr 8/2015 POKL 193/12 Formularz cenowo ofertowy 1. Nazwa i dokładny adres oferenta, nr NIP, REGON: 2. Data sporządzenia oferty: 3. Ja (my) niżej podpisany(ni), niniejszym oświadczam(y): Oferuję(my) zgodnie z warunkami określonymi w zapytaniu ofertowym wykonanie następującego zamówienia: przedmiot oferty:... Zakres usługi, która zostanie wykonana: 4. Cena za całe szkolenie, o którym mowa w pkt. 9 Zapytania: Jednostka Cena brutto za jednostkę Cena za jednostkę wyrażona jako uczestnictwo w szkoleniu całej grupy studentów, w tym ankiety ewaluacyjne

5. Doświadczenie oferenta, o którym mowa w pkt. 6 Zapytania: Lp. Odbiorca szkoleń* Temat szkolenia Data przeprowadzonego szkolenia Osoba kontaktowa ze strony odbiorcy szkoleń** * Nazwa oraz dane teleadresowe odbiorcy szkoleń ** Imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy 6. Termin wykonania zamówienia: 7. W przypadku, gdy moja (nasza) oferta zostanie wybrana, oświadczam(y) gotowość zawarcia umowy w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Uwaga! Formularz cenowo - ofertowy winien być wypełniony w każdym punkcie. Dokumenty składane przez oferenta powinny być czytelne, a oferta winna być podpisana przez uprawnione osoby. Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia od zawarcia umowy w każdym etapie postępowania, jeżeli okoliczności podane przez Oferenta w złożonej ofercie okażą się nieprawdziwe. Pieczęć firmy: Podpisy osób/osoby uprawnionej do reprezentowania Oferenta

Załącznik nr 2 do ZO nr 8/2015 POKL 193/12 Wykaz zrealizowanych, szkoleń/dyplomów, certyfikatów i doświadczenie zawodowe:..... Miejscowość, data. podpis Wykonawcy

Załącznik nr 3 do ZO nr 8/2015 - POKL 193/12 OŚWIADCZENIE o braku powiązań osobowych lub kapitałowych Wykonawcy z Zamawiającym Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że jako Wykonawca składający ofertę dotyczącą przeprowadzenia usługi szkoleniowej polegającej na przeprowadzeniu autoryzowanego szkolenia dla kandydatów na diagnostów samochodowych w ramach projektu Mechanika szansą na lepsze jutro nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli... (miejscowość i data)... (podpis i pieczęć Wykonawcy)