Wybrane aspekty kliniczne stosowania licówek porcelanowych

PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 6, 463-468 Wybrane aspekty kliniczne stosowania licówek porcelanowych Selected aspects of porcelain laminate veneers applications Beata Śmielak Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej UM w Łodzi Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. B. Dejak HASŁA INDEKSOWE: licówki porcelanowe, preparacja zębów, cementowanie adhezyjne KEY WORDS: porcelain laminate veneers, tooth preparation, adhesive cementation Streszczenie W pracy przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do stosowania licówek porcelanowych. Zwrócono uwagę na koncepcje preparacji tkanek twardych zębów w zależności od warunków miejscowych związanych z przebarwieniami, istniejącymi wypełnieniami i diastemami. Przedstawiono elementy diagnostyki pacjentów. Szczególną uwagę zwrócono na technikę adhezyjnego przygotowania zębów i licówek a także na procedurę osadzania uzupełnień w jamie ustnej pacjenta. Summary In this paper indications and contraindications of the porcelain laminate veneers application are discussed. The author paid attention to the concept of hard teeth tissues preparation, depending on local factors like discolouration, existing fillings and diastema. The elements of the patients diagnosis are presented. The main attention was paid to the adhesive technique of teeth and veneers preparation and also to the cementation procedure in the oral cavity. Licówki to uzupełnienia protetyczne pokrywające wargową lub policzkową powierzchnię zębów naturalnych (1). Stanowią one alternatywę dla koron pełnoceramicznych i tradycyjnych uzupełnień metalowo-ceramicznych. Największą zaletą stosowania licówek jest uzyskanie dobrego efektu estetycznego przy minimalnej preparacji tkanek zęba (2, 3, 4). Preparacja pod tradycyjne korony wymaga redukcji od 63 do 72% tkanek twardych, pod licówki natomiast od 3 do 30% (5). Oszczędność tkanek zęba zmniejsza ryzyko komplikacji endodontycznych, co ma szczególne znaczenie dla pacjentów młodocianych. Szczególną rolę odgrywa również możliwość późniejszej ponownej interwencji. Leczenie za pomocą licówek porcelanowych znacznie obniża współczynnik odkładania się płytki bakteryjnej. Wykończone i wypolerowane krawędzie licówek ułatwiają utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej i pozwalają na zachowanie zdrowego przyzębia. Wykazano również, że płytka bakteryjna na licówkach porcelanowych ma utrudnioną żywotność, a gładka powierzchnia porcelany utrudnia jej adhezję (6, 7). Sukces tego rodzaju leczenia wynosi 90% po 6 latach (8). Wskazania i przeciwwskazania do stosowania licówek Licówki są stosowane w przypadkach zniszczenia tkanek zęba na powierzchniach wargowo-policzkowych, w celu zmiany kształtu, barwy i ustawienia zębów w łuku zębowym np. przy niedorozwoju szkliwa, dysplazji, przebarwieniach oraz odłamaniu lub pęknięciu brzegów siecznych korony, a także konieczności pomniejszenia diastemy między zęba- 463

B. Śmielak mi siecznymi (1, 9, 10). Przeciwwskazane są natomiast w przypadkach zębów zniszczonych w ponad 80%,w zębach z licznymi wypełnieniami, a także w przypadku parafunkcji, np. bruksizmu (1, 11). Koncepcje preparacji zębów Opracowanie powinno być wykonane w granicach szkliwa. Zasada ta dotyczy przede wszystkim brzegów preparacji, gdyż tylko wtedy udaje sie uniknąć mikroszczelin, a tym samym nieestetycznych przebarwień brzeżnych po zacementowaniu. Warunkiem koniecznym jest także stworzenie wystarczającej ilości miejsca dla licówki, aby nie dopuścić do jej przekonturowania, ale jednocześnie należy unikać obnażenia zębiny, gdyż osłabia to połączenie między zębem a licówką. Niestety zdarza to się w okolicy przydziąsłowej w ponad połowie przypadków (5, 6). Standardowa głębokość preparacji wynosi odpowiednio: przyszyjkowo 0,1- -0,2 mm, w części środkowej 0,3-0,7 mm, w okolicy brzegu siecznego 1-1,5 mm, podniebiennie bądź językowo 0,5-0,7 mm (6). Zmiany próchnicowe i wypełnienia położone poddziąsłowo powodują, że zasięg i głębokość preparacji przebiega na granicy szkliwno-cementowej. W tym miejscu zewnętrzna i środkowa warstwa zębiny jest najsłabszym obszarem adhezyjnym. Dodatkowo pryzmaty szkliwa w tym rejonie są ułożone nieregularnie, co powoduje, że działanie kwasu jest mniej efektywne a wzór trawienia nie będzie retencyjny (5, 12). Położenie brzegu licówki nad dziąsłem, równolegle z dziąsłem lub poddziąsłowo zależy od układu warg i koloru zęba. W przypadku, gdy w ruchach mimicznych pacjent nie odsłania szyjek zębów, brzegi uzupełnienia powinny być położone nad lub dodziąsłowo. Jeżeli podczas uśmiechu dziąsło jest mocno odsłaniane, uzyskanie estetycznego wyglądu jest w wielu przypadkach możliwe tylko wówczas, gdy brzegi uzupełnienia umieszczone będą poddziąsłowo (12). Jeżeli ząb nie jest przebarwiony, to granice szlifowania można umieścić nie dochodząc do punktu stycznego. Natomiast w razie przebarwień, przy zamykaniu diastem oraz przy obecności wypełnień klasy III preparacja powinna obejmować punkty styczne (6). Preparacja zęba pod licówkę może obejmować powierzchnię przedsionkową i kończyć się na brzegu siecznym, a strona językowa może pozostać nienaruszona (kształt I ), bądź można znieść brzeg sieczny o 1mm i przejść na stronę językową kończąc preparację stopniem typu champer o szerokości 1 mm (typ L ). Według Gurel a rodzaj preparacji nie ma wpływu na ilość uszkodzonych licówek porcelanowych po 2,5 latach użytkowania, ale preparacja obejmująca brzeg sieczny wydaje się bardziej korzystna. Dzięki niej licówki porcelanowe są bardziej odporne na złamania i mają lepszą stabilność podczas cementowania. Ważne, aby granica preparacji nie znajdowała się w miejscu startym opracowywanego zęba, w punkcie kontaktu z zębem przeciwstawnym ani w obrębie powierzchni wklęsłej (12). Do szlifowania zębów służą cylindryczne kamienie diamentowe z zaokrąglonym końcem. Nie poleca się stosowania standardowych instrumentów do wykonywania rynienek wyznaczających głębokość szlifowania, ponieważ ilość zbieranych tkanek jest wtedy niekontrolowana. Duże zróżnicowanie grubości szkliwa sprawia, że głębokość preparacji musi być wyznaczana indywidualnie, np. w oparciu o indeks silikonowy (6). Diagnostyka Oprócz rutynowych danych klinicznych konieczne są następujące środki diagnostyczne: modele sytuacyjne umożliwiają analizę okluzji i podniebiennych stosunków przestrzennych dokumentacja fotograficzna dostarcza potrzebnych informacji o kształcie łuków zębowy w stosunku do twarzy diagnostyczne nawoskowanie: wax-up modelowanie licówek z wosku w kolorze zębów naturalnych na modelach diagnostycznych gipsowych (13, 14). symulacja z uzupełnienia tymczasowego: mock-up bez wytrawiania szkliwa nakłada się na zęby kompozyt, starając się odwzorować efekt końcowy. Po polimeryzacji materiału można dokonać analizy długości zębów względem wargi górnej i dolnej, a także zwrócić uwagę na fonetykę (15, 16). Staranna diagnostyka przed zastosowaniem licówek ceramicznych ma szczególne znaczenie, ponieważ z jednej strony pozwala unikać fałszywych lub nadmiernych oczekiwań pacjenta, lekarza i techni- 464 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

Licówki porcelanowe Ryc. 1. Sytuacja wyjściowa stanu uzębienia pacjentki przed założeniem licówek. Ryc. 2. Licówki i korony na modelu szczęki. ka. Z drugiej zaś strony przewidzieć kwestie techniczne i odpowiednio je rozwiązać (6, 17). Wyciski i uzupełnienia tymczasowe Przed wykonaniem wycisku masami elastomerowymi, a czasami przed preparacją do i poddziąsłową, do kieszonki dziąsłowej należy założyć nitkę retrakcyjną. W przypadku dużej ilości płynu dziąsłowego można założyć dwie nitki: jedną cienką 2mm jedwabną nić chirurgiczną głębiej, a na nią splecioną nitkę retrakcyjną. Należy zwrócić uwagę, aby oba końce nici nie nachodziły na siebie, tylko do siebie dotykały. Nitkę retrakcyjną usuwa się tuż przed pobraniem wycisku (12). Istnieje konieczność pobrania wycisku łuku przeciwstawnego i w przypadkach braku stref podparcia rejestracja zwarcia. Uzupełnienia tymczasowe wykonuje się z materiałów kompozytowych na bazie matryc wykonanych z folii termoplastycznej lub indeksów silikonowych uzyskanych na nawoskowanych modelach diagnostycznych. Zazwyczaj utrzymują się one na zasadzie skurczu polimeryzacyjnego albo wytrawiania punktowego i systemu łączącego. Pozwalają ocenić efekt estetyczny bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta. Można je w razie potrzeby odpowiednio zmodyfikować, a następnie pobrać wyciski dla technika (18, 19). Ryc. 3. Licówki i mosty na modelu żuchwy. Ryc. 4. Stan po zacementowaniu licówek. Wykonanie licówek Licówki mogą być wykonane z użyciem każdego systemu ceramicznego, stosowanego obecnie, wystarczająco transparentnego, jeśli jego powierzchnia wewnętrzna może zostać odpowiednio przygotowana do techniki adhezyjnej (6). Dobre parame- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 465

B. Śmielak try estetyczne i wytrzymałościowe posiada ceramika leucytowa. Przy dużych przebarwieniach zębów i wymaganej większej wytrzymałości lepiej zastosować ceramikę nieprzezierną z tlenku aluminium lub tlenku cyrkonu. Najczęściej do wykonywania licówek porcelanowych stosowana jest niskotopliwa ceramika skaleniowa (5, 12, 20, 21,). Przymiarka licówek Najpierw należy przymierzyć każdą licówkę oddzielnie, aby skontrolować jej integrację brzeżną z tkankami zęba i dziąsłem. Położenie licówki musi być jednoznaczne i bardzo stabilne (15). Licówka powinna przylegać do zęba w sposób bierny, pozbawiony napięć. Podczas mierzenia nie należy używać siły, ponieważ ceramika bez podparcia jest bardzo krucha. Idealna szczelność jest warunkiem powodzenia leczenia. Materiały kompozytowe służące do cementowania powinny mieć jak najmniejszy kontakt ze środowiskiem jamy ustnej, ponieważ mają one gorsze właściwości biologiczne i mechaniczne niż szkliwo zęba czy ceramika (12). Druga faza polegająca na przymiarce wszystkich licówek razem, służy celom estetycznym. Aby sprawdzić kolor zwilża się powierzchnię zęba i licówki wodą, a zęby sąsiednie śliną. Bardzo ważne jest przekazanie informacji o kolorze oszlifowanych zębów do laboratorium, ponieważ skorygowanie go za pomocą koloru cementu kompozytowego jest trudne ze względu na cienką warstwę. W trakcie przymiarki nie można sprawdzić warunków zwarciowych z powodu delikatności i kruchości porcelany. Ewentualne korekty w zwarciu są możliwe dopiero po ich ostatecznym zacementowaniu. Przygotowanie powierzchni licówek do cementowania adhezyjnego Przygotowanie ceramiki do cementowania adhezyjnego polega na mechanicznym (piaskowanie) lub/i chemicznym (silanizacja, wytrawianie 10% kwasem fluorowodorowym HF) kondycjonowaniu. Ceramika skaleniowa i leucytowa nie może być piaskowana, gdyż piasek powoduje zmiany w grubości i strukturze materiału (15, 22,). Dlatego poddaje się ją wytrawianiu 10% kwasem HF przez 90 sekund. Kwas HF rozpuszcza fazę szklaną, pozostawiając zagłębienia pomiędzy odpornymi na kwas kryształami. Wypłukanie kwasu HF z ceramiki najlepiej wykonać w kąpieli ultradźwiękowej w roztworze 95% alkoholu, acetonie lub wodzie destylowanej w czasie 4-5 minut. Następnie powierzchnię aktywuje się chemicznie poprzez silanizację. Powierzchnia ceramik na bazie krzemianu litu również może być wytrawiana HF i silanizowana (23). Wytrawianie kwasem HF nie wywołuje retencji w ceramice o dużej zawartości kryształów aluminum z niewielką fazą szklistą (In-Ceram, Procera) lub bezkrystalicznej (Ducera) (24). Dlatego ceramiki na bazie tlenku glinu i tlenku cyrkonu poddaje się piaskowaniu ziarnami tlenku glinu o wielkości 50 μm w celu oczyszczenia i zaktywowania powierzchni (25). Należy podkreślić, że kwas fosforowy, stosowany do wytrawiania szkliwa i zębiny, nie wpływa w żaden sposób na powierzchnię ceramiki nawet po wydłużonym czasie aplikacji. Służy on jedynie do oczyszczenia powierzchni licówek w przypadku jeśli miały one kontakt ze środowiskiem jamy ustnej w czasie przymiarki (26). Roztwór silanu zwiększa adhezję, po 2-3 krotnym nałożeniu, susząc go dokładnie za każdym razem, aby umożliwić odparowanie rozpuszczalnika. Odporność adhezyjną silanizowanej powierzchni można zwiększyć dwukrotnie przez podgrzewanie w piecu do temperatury 100 o C przez 1 minutę (12). W gabinecie można zastąpić działanie ciepła suszarką do włosów (12, 15, 23). Na suchą silanizowaną wewnętrzną powierzchnię licówki nakłada się wybrany system łączący. Nie należy poddawać go polimeryzacji. Przygotowanie powierzchni zębów W celu uzyskania suchości pola zabiegowego, ochrony przed niepożądanymi ruchami języka i policzków oraz poprawy adhezji konieczne jest założenie koferdamu. Przed wytrawianiem powierzchnie zębów należy oczyścić papką pumeksową i gumką. Do wytrawiania najczęściej stosowany jest 30-40% kwas fosforowy. Kwas może pozostawać na szkliwie przez 30-40 sekund, a na zębinie natomiast nie dłużej niż 15 sekund, ewentualnie można na zębinę zastosować kwas fosforowy o niższym stężeniu (12, 23, 27). Cementowanie adhezyjne Licówki można mocować pojedynczo lub pa- 466 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

Licówki porcelanowe rami. Cement należy rozprowadzić równomiernie za pomocą pędzelka. Licówkę należy ostrożnie i powoli nakładać od brzegu siecznego w kierunku wierzchołkowo-dziąsłowym. W ten sposób można zapobiec powstawaniu pęcherzy powietrza na powierzchni łączenia. Nadmiar cementu wypływający wokół szyjki należy usunąć za pomocą zgłębnika ruchem odcinania, natomiast z przestrzeni międzyzębowych za pomocą nici dentystycznej. Etapy polimeryzacji najlepiej rozłożyć i najpierw naświetlać punktowo ok. 2 sekundy, aby materiał tylko częściowo spolimeryzował. W ten sposób można ustabilizować ostateczną pozycję licówek i łatwo usunąć nadmiary kompozytu nie raniąc dziąsła. Ostateczne utwardzanie materiału należy przeprowadzać przy maksymalnej energii lampy, ponieważ licówki absorbują od 40-50% emitowanego światła. Na przepuszczanie światła przez licówkę wpływa jej grubość i nieprzezierność. Słuszne wydaje się wydłużenie, a nawet podwojenie czasu polimeryzacji i stosowanie cementów podwójnie wiążących (12, 28). W dobie XXI wieku coraz bardziej rosną oczekiwania estetyczne pacjentów. Dla większości z nich podstawowe znaczenie podczas wyboru metody odbudowy zębów mają nie kwestie finansowe, a minimalna preparacja tkanek własnych zębów. Dzięki licówkom można szybko i trwale zmienić uśmiech pacjenta przy minimalnej ingerencji w tkanki twarde zębów. W wielu sytuacjach klinicznych, w których wcześniej stosowano korony pełnoceramiczne, dziś wykonuje się licówki. Są one doskonale akceptowane przez naturalne tkanki, pochłaniają, odbijają i przenoszą światło jak naturalne szkliwo. Rozwój nowych materiałów ceramicznych o coraz to lepszych właściwościach mechanicznych oraz rozwój technik adhezyjnych otwierają nowe możliwości w zakresie tego rodzaju leczenia protetycznego. Piśmiennictwo 1. Majewski S.: Rekonstrukcje. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki. Kraków, 2005. 2. Fukushima M.: Optymalizacja warstwienia mas ceramicznych w przypadku licówek. Sterowanie stopniem przezierności. Quintessence techniki dentystycznej, 2008, 3, 99-107. 3. Sadighpour L., Geramipanah F., Nikzad S.: Fixed rehabilitation of an ACP PDI class III amelogenesis imperfect. J. Proshodont., 2009, 18, 1, 67-70. 4. Werling G.: Rozwiązanie: mikrolicówki. Cosmetic dentistry, 2007, 2. 5. Kacprzak-Ogłuszka M., Dejak B.: Wybór materiału ceramicznego do wykonania licówek ceramicznych. Stomatologia Współczesna, 2007, 14, 4, 31- -36. 6. Arnetzl G. i wsp.: Protetyka adhezyjna pod redakcją T. Kerschbauma. Urban&Partner. Wrocław, 1999. 7. D Arcangelo C., De Angelis F., Vadini M., Zazzeroni S., Ciampoli C., D Amario M.: In vitro fracture resistance and deflection of pulpless teeth restored with fiber post and prepared for veneers. J. Endod., 2008, 34, 7, 834-841. 8. Della Bona A., Kelly J. R.: The clinical success of all-ceramic restorations. J. Am. Dent. Assoc., 2008, 139, 8-13. 9. Borczyk D.: Współczesne możliwości wykorzystania licówek porcelanowych w stomatologii estetycznej. Magazyn Stomatol., 2004, 9, 16-20. 10. Schmidseder J.: Stomatologia estetyczna. Wydawnictwo Czelej Sp. z o. o. Lublin, 2003. 11. Burke F. J., Lucarotti P. S.: Ten-year outcome of porcelan laminate veneers placed within the general dental services In England and Wales. J. Dent., 2009, 37, 1, 31-38. 12. Gurel G.: Licówki porcelanowe. Wiedza i sztuka. Wydawnictwo Kwintesencja. Warszawa, 2009. 13. Kitahara N., Tsuchiya S.: Licówki ceramiczne jako rozwiązanie estetyczne w odcinku przednim. Quintessence techniki dentystycznej, 2007, 1, 5-15. 14. Koczarski M.: Smile makeover utilizing direct composite resin veneers. Dent. Today, 2008, 27, 12, 78-9. 15. Borczyk D.: Współczesne systemy pełnoceramiczne i ich wykorzystanie w codziennej praktyce. Magazyn Stomatol., 2005, 5, 10-13. 16. Reshad M. i wsp.: Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2008, 99, 5, 333-339. 17. Gurel G.: Stałe diagnostyczne uzupełnienia tymczasowe: przewidywalne wyniki stosowania licówek porcelanowych napalanych warstwowo. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 467

B. Śmielak Quintessence, 2007, 2, 74-84. 18. Aykent F. i wsp.: Effect of provisional restorations on the final bond strengths of porcelain lamiante veneers. J. Oral Rehabil., 2005, 32, 1, 46-50. 19. Nixon R. L.: Provisionalization for ceramic laminate veneer restorations. A clinical update. Pract. Periodont. Aensth. Dent., 1997, 9, 17-41. 20. Aboushelib M. N., de Kler M., van der Zel J. M., Feizer A. J.: Microtensile bond strength and impact energy of fracture of CAD-veneered zirconia restorations. J. Prosthodont., 2009, 18, 3, 211-216. 21. Beuer F., Schweiger J., Eichberger M., Kappert H. F., Gernet W., Edelhoff D.: High-strength CAD/ CAM-fabricated veneering material sintered to zirconia copings a new fabrication mode for all-ceramic restorations. Dent. Mater, 2009, 25, 1, 121-128. 22. Addison O., Marquis P. M., Fleming G. J.: The impact of hydrofluoric acid surface treatments on the performance of a porcelain laminate material. Dent. Mater, 2007, 23, 4, 461-468. 23. Conrad H. J., Seong W. J., Pesun I. J.: Current ceramic materials and systems with clinical recomendations: a systematic review. J. Prosthet. Dent., 2007, 98, 389-404. 24. Szczyrek P., Zadroga K., Mierzwińska-Nastalska E.: Cementowanie uzupełnień pełnoceramicznych przegląd piśmiennictwa. Część II. Protet. Stomatol., 2009, 1, 16-25. 25. Piwowarczyk A., Lauer H. C., Sorensen J. A.: In vitro shear Bond strength of cementing agents to fixed prosthodontic restorative materials. J. Prosthet. Dent., 2004, 92, 265-272. 26. Shimada Y., Yamaguchi S., Tagami J.: Micro-shear bond strength of dual-cured resin cement to glass ceramics. Dental Materials, 2002, 18, 380-388. 27. Ahmad I.: Problemy estetyczne spowodowane starciem zębów. Etiologia, diagnostyka, postępowanie i odbudowa. Quintessece, 2007, 3, 145-160. 28. Alex G.: Preparing porcelain surfaces for optima bonding. Compend. Contin. Educ. Dent., 2008, 29, 6, 324-335. Zaakceptowano do druku: 23.IX.2010 r. Adres autorów: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. Zarząd Główny PTS 2010. 468 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6