pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.1. do SIWZ Pakiet nr 1 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki - narkotyki (CPV 33661200-3) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Fentanylum syst.transderm. 0,025 mg/h 5 szt. op. 5 2 Fentanylum syst.transderm. 0,05 mg/h 5 szt. op. 2 3 Fentanylum syst.transderm. 0,1 mg/h 5 szt. op. 1 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 1
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.2. do SIWZ FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY Pakiet nr 2 miejscowość i data Leki psychotropowe CPV 33661500-6 neuroleptyki) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Alprazolamum tabl.o zmodyf.uwal. 0,5 mg 30 tabl. op. 4 2 Alprazolamum tabl.o zmodyf.uwal. 1 mg 30 tabl. op. 4 3 Estzolamum tabl. 2 mg 20 tabl. op 30 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 2
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.3. do SIWZ FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY Pakiet nr 3 miejscowość i data Leki - Varia (CPV 33690000-3 różne produkty lecznicze ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent Levodopum + 1 Benserazidum tabl.rozp. 125 (100+25mg) 100 tabl. op. 10 Opipramoli 2 dihydrochloridum tabl.powl. 0,05 g 20 tabl. op. 60 3 Olanzapinum tabl.powlekane 10 mg 30 tabl op 6 tabl. o przedłużonym 4 Trazodonum uwalnianiu 75 mg 30 tabl op 10 5 Thiethylperazinum tabl. 6,5 mg 50 tabl. op. 5 6 Prednisonum tabl. 0,01 g 20 tabl. op. 20 7 Prednisonum tabl. 0,02 g 20 tabl. op. 20 8 Prednisonum tabl. 5 mg 100 tabl. op. 20 9 Metformini hydrochloridum tabl. 0,5 g 30 tabl. op. 30 10 Ursodeoxycholic acid kaps. 0,25 g 100 kaps. op. 10 Szczepionka p/tężcowa 11 adsorbowana inj. 40 j.m /0,5 ml 1 fiol.+ 1rozp. op. 5 tabl. o przedłużonym 12 Tamsulosini hydrochloridum uwalnianiu 0,4 mg 30 tabl op 10 13 Mometasone maść 0,1% 15 g op 2 14 Aciclovir tabl.tabl.powl. 0,2 g 30 tabl. op. 30 15 Aciclovir tabl.tabl.powl. 0,8 g 30 tabl. op. 20 16 Fluconazolum kaps. 0,05 g 7 kaps. op. 30 17 Fluconazolum kaps. 0,1 g 28 kaps. op. 30 Strona 3
18 Cefuroximum gran.do p.zaw.doust. 0,25 g/5ml 50 ml op. 12 19 Deferoxamine amp 500 mg 10 amp op 3 20 Enalaprili males tabl. 5 mg 30 tabl op 40 21 Verapamil tabl. 80 mg 20 tabl. op 15 22 Promazini hydrochloridum tabl. 25 mg 60 tabl op 40 23 Ipratropii bromidum aerozol wziewny 0,02 mg 200 dawek op 5 24 Diosmectite saszetki 3 g 30 sasz op 12 25 Acidum acetylsalicylicum tabl. 75 mg 60 tabl op 100 26 Fluconazolum tabl. 50 mg 7 tabl op 40 27 Fluconazolum tabl. 100 mg 28 tabl op 20 28 Paracetamolum zawiesina doustna 120 mg/5 ml 150 ml op 100 29 Levofloxacinum roztw do infuzji 5 mg/ ml 5 fiol a 100 ml op 5 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 4
Strona 5
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.4. do SIWZ Pakiet nr 4 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki przeciwpadaczkowe (CPV 33661300-4 środki przeciwepileptyczne) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent pr.+rozp.do p.roztw.do 1 Acidum valproicum wstrz. 0,4 g/4ml 4 fiol.+rozp. op. 10 Natrii valproas, 2 Ac.valproicum tabl.powl.o p.dział. 0,2g+0,087g 30 tabl. op. 20 Natrii valproas, 3 Ac.valproicum tabl.powl.o p.dział. 0,333g+0,145g 30 tabl. op. 20 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 6
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.5. do SIWZ Pakiet nr 5 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w schorzeniach wątroby (CPV 33610000-9 produkty lecznicze dla przewodu pokarmowego i metabolizmu) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Ornithini aspartas inj. 0,5 g/1ml 10 amp.a 10ml op. 50 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 7
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.6 do SIWZ Pakiet nr 6 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w schorzeniach wątroby (CPV 33610000-9 produkty lecznicze dla przewodu pokarmowego i metabolizmu) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Ornithini aspartas rozt.do infuzji 0,1 g/1ml 10 amp.a 5ml op. 50 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 8
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.7. do SIWZ Pakiet nr 7 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w leczeniu zakażeń (CPV 33651100-9 środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Clindamycinum rozt.do inj.doż/dom 0,15 g/1ml 5 amp.a 4ml op. 500 2 Vancomycinum pr.do p.roztw.do wstrz. 0,5 g 1 fiol. op. 150 3 Vancomycinum pr.do p.roztw.do wstrz. 1 g 1 fiol. op. 400 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 9
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.8. do SIWZ Pakiet nr 8 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w leczeniu zakażeń (CPV 33651100-9 środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent Piperacillinum natr. liof.do s.roztw.do 1 +Tazobactamum natr. wstrz.doż. (4g+0,25g) 1fiol.liof. op. 100 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 10
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.9. do SIWZ Pakiet nr 9 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w leczeniu zakażeń - Leki p/prątkowe (CPV 33673000-8 produkty lecznicze przeciwko przewlekłym chorobom przenoszonym drogą kropelkową) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Isoniazidum tabl. 0,1 g 250 tabl. op. 30 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 11
pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.10. do SIWZ Pakiet nr 10 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Płyny infuzyjne (CPV 33692000-7 roztwory lecznicze) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent Hydroxyethylamylum+ Natrii 1 chloridum rozt.do infuzji (60mg+9mg) /ml 500 ml op. 40 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 12
pieczątka Wykonawcy Załącznik nr 1.11. do SIWZ Pakiet nr 11 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki antywirusowe (CPV 33651400-2 ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Telaprevirum tabl. 375 mg 42 tabl op. 36 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 13
... Strona 14
Strona 15
Strona 16
Strona 17
Strona 18
... Strona 19
... Strona 20
... Strona 21
... Strona 22
... Strona 23
... Strona 24
... Strona 25
... Strona 26