lek. dent. Damian Janica 1, lek. dent. Alina Janica 2 Most adhezyjny jako uzupełnienie tymczasowe po implantacji natychmiastowej opis przypadku Mosty adhezyjne konstruowane na bazie kompozytu o zwiększonej wytrzymałości i włókien poliaramidowych stanowią coraz bardziej doceniany rodzaj uzupełnienia protetycznego zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy. Małoinwazyjne, trwałe, estetyczne i łatwe w ewentualnej naprawie są kuszącą alternatywą dla tradycyjnych prac protetycznych. TITLE Adhesive bridge as a temporary restoration after immediate implantation a case report SŁOWA KLUCZOWE adhezyjne mosty kompozytowe wzmocnione włóknem poliaramidowym STRESZCZENIE Celem pracy jest wykonanie uzupełnienia tymczasowego po implantacji natychmiastowej. KEY WORDS adhesive polyaramid fibre reinforced composite bridges SUMMARY Aim of this work is to implement the temporary restoration immediately after implantation. MATERIAŁY I PRZYBORY WYKORZYSTANE W PRACY Boston (Arkona), poliaramidowe włókno formowane typu Podwiązka, 3 mm (Arkona), implanty Zimmer system Tapered Screw Vento, śruby gojące Zimmer, materiał kościozastępczy Bego Oss, Opti Bond Sol Plus (Kerr), wytrawiacz 36% kwas ortofosforowy (Arkona), wiertła diamentowe, gumki do wstępnego polerowania kompozytów (Vivadent), krążki do polerowania Sof-Lex (3M ESPE), kalka artykulacyjna (Bausch), lakier izolujący kikuty zębowe Durolan, elastomerowa masa wyciskowa Zetaplus (Zhermack), elastomerowa masa wyciskowa Oranwasch L (Zhermack), alginatowa masa wyciskowa Kromopan (Lascod), gips protetyczny żółty, radiowizjograf KODAK RVG 6100. ETAPY POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO Pacjent, lat 34, zgłosił się w celu naprawy całości uzębienia. Podczas badania stwierdzono głęboko złamane korony zębów 12, 11 (fot. 1), pozostawione korzenie zębów 16, 24, 25, 26, 27 oraz liczne ubytki próchnicowe. Pacjentowi zależało przede wszystkim na uzupełnieniu braków w odcinku przednim szczęki, przy czym proteza ruchoma nie została przez niego zaaprobowana. Rozwiązaniem, które w tej sytuacji wydawało się najodpowiedniejsze, było usunięcie atraumatyczne pozostawionych korzeni zębów 11 i 21, z przeprowadzeniem implantacji natychmiastowej z augmentacją materiałem kościozastępczym. Pacjent został poinformowany, że przed implantacją konieczna jest sanacja jamy ustnej, co zostało przez niego zaakceptowane. Na czas wygojenia się implantów postanowiono wykonać tymczasowy most adhezyjny, wzmocniony włóknem poliaramidowym, oparty na zębach 12 i 22. Po odpowiednim przygotowaniu pacjenta, w skład którego wchodziły higienizacja, sanacja jamy ustnej i odpowiednie poinstruowanie o przebiegu całego leczenia, a także o tym, jak pacjent powinien zachować się przed implantacją i po implantacji, zaplanowano zabieg, który został potwierdzony przez pacjenta pisemną zgodą. Pracę podzielono na trzy etapy: 26
7-8/2013 STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA fot. archiwum autorów 1 2 1 Stan początkowy 2 Zaizolowane lakierem powierzchnie zębów 12, 22 27
3 4 5 6 3 Pasek włókna poliaramidowego między zębami 12 i 22 4 Wymodelowana powierzchnia wargowa mostu 5 Usunięte atraumatycznie korzenie zębów 12 i 22 6 Widok po implantacji natychmiastowej 28
7-8/2013 STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA 7 8 7 Śruby gojące na implantach 8 Założone szwy wokół implantów 29
I wewnątrzustny, II zewnątrzustny, III wewnątrzustny. ETAP PIERWSZY W pierwszej kolejności, bez wcześniejszego opracowania zębów filarowych 12 i 22, pobrano wyciski: dwuczasowy, dwufazowy w szczęce (Zeta i Oranwasch) oraz anatomiczny w żuchwie (Kromopan). Następnie dobrano odpowiedni kolor uzupełnienia tymczasowego (A3) i umówiono pacjenta na następną wizytę. 9 9 Widok zamocowanego w ustach mostu adhezyjnego ETAP DRUGI W kolejnej, zewnątrzustnej, fazie, posługując się twardym gipsem odlano modele górny i dolny. Czas wiązania gipsu wynosił około 30 minut. Po uwolnieniu modeli zaizolowano miejsca przylegania materiału kompozytowego lakierem Durolan (fot. 2) i przystąpiono do modelowania konstrukcji mostu. Praca miała być wykonana metodą łączoną. Postanowiono, że w sposób pośredni zostanie wykonana część dodziąsłowa (tak, by wyeliminować ucisk na tkanki miękkie) i wargowa uzupełnienia, natomiast część podniebienna miała być wymodelowana bezpośrednio w ustach pacjenta w ten sposób, by umożliwić maksymalny dostęp do śrub gojących umieszczonych na implantach, zarówno dla lekarza, jak i pacjenta w celach higienizacyjnych. Konstrukcję rozpoczęto od umieszczenia na wargowych powierzchniach zębów filarowych materiału kompozytowego o zwiększonej wytrzymałości Boston (Arkona), do którego umocowano 23- milimetrowy fragment włókna poliaramidowego Podwiązka (Arkona), o szerokości 3 mm (fot. 3), które miało stanowić rusztowanie dla wykonywanej pracy. Następnie wymodelowano powierzchnię dodziąsłową i wargową uzupełnienia (fot. 4). Szczególną uwagę zwrócono na pozostawienie swobodnej przestrzeni między przęsłem mostu a dziąsłem w celu uniknięcia niepotrzebnego drażnienia tkanek miękkich po implantacji oraz ułatwienia pacjentowi utrzymania odpowiedniej higieny po zabiegu. ETAP TRZECI Godzinę przed planowanym zabiegiem pacjent zażył antybiotyk (0,6 g Dalacinu C). Następnie, posługując się luksatorami, usunięto atraumatycznie korzenie zębów 11 i 21 (fot. 5), po czym, postępując według określonej procedury, zaimplantowano natychmiastowo dwa implanty o długości 8 mm i średnicy 3,5 mm (fot. 6). W puste przestrzenie między ścianą zębodołu a powierzchnią implantu zaaugmentowano materiał kościozastępczy Bego Oss. Po uzyskaniu stabilizacji pierwotnej implantów umieszczono na nich śruby gojące (fot. 7). Brzegi dziąsła wokół śrub zbliżono przy pomocy czterech szwów węzełkowych (fot. 8). W trakcie i po implantacji wykonywane były kontrolne zdjęcia rtg., które potwierdziły prawidłowy przebieg zabiegu. Po zakończeniu części chirurgicznej przystąpiono do wykonania tymczasowego uzupełnienia na zębach 12 i 22. W tym celu zęby filarowe wyjałowiono 36-proc. kwasem ortofosforowym i pokryto Opti Bondem Solo Plus w miejscach połączenia z przęsłem mostu. Następnie, zachowując szczególną ostrożność, przystąpiono do ufiksowania wykonanej pracy w ustach pacjenta przy użyciu materiału kompozytowego o zwiększonej wytrzymałości Boston. Most został przymocowany do zębów filarowych od powierzchni wargowej. Po spolimeryzowaniu kompozytu przystąpiono do wymodelowania powierzchni zewnętrznej uzupełnienia, nakładając jednocześnie warstwę materiału łączącą przęsło z filarami od strony podniebiennej. W następnej kolejności przystąpiono do ostatecznej korekty w zwarciu przy użyciu kalki artykulacyjnej w celu wyeliminowania przedwczesnych kontaktów oraz korekty estetycznej uzupełnienia (fot. 9, 10, 11 s. 32). Po zaakceptowaniu przez pacjenta uzyskanego efektu wypolerowano 30
7-8/2013 pracę gumkami do wstępnego polerowania kompozytów (Vivadent) oraz krążkami Sof-Lex. Na koniec pacjent otrzymał zimny kompres żelowy, po czym ponownie przypomniano mu o konieczności wizyt kontrolnych i odpowiednim sposobie utrzymania higieny w implantowanej okolicy. PODSUMOWANIE Włókna poliaramidowe, połączone z kompozytem protetycznym, zapewniają doskonały efekt nie tylko estetyczny, ale i wytrzymałościowy. W opisanym powyżej przypadku wykonany most adhezyjny powinien bez większych problemów funkcjonować do czasu zintegrowania się implantów z kością i wykonania ostatecznego uzupełnienia. W razie potrzeby można go wyciąć i wkleić ponownie. Łatwość naprawy tego rodzaju pracy jest tu bez wątpienia olbrzymim atutem. Ewentualne odklejenie mostu naprawiane jest w ciągu kilkunastu minut. Pacjent stosunkowo niewielkim nakładem kosztów dostaje zadowalające go estetycznie uzupełnienie. Dzieje się to podczas jednej wizyty, razem z implantacją, w związku z czym uzyskany uśmiech rekompensuje mu nieprzyjemności związane z przebytym zabiegiem. Oczywiście istnieje możliwość natychmiastowego obciążenia implantów, ale w powyższej sytuacji nie wydawała się ona tak dobrym rozwiązaniem jak most adhezyjny. ZALETY I WADY W PRZYPADKU ZASTOSOWANIA KOMPOZYTOWYCH UZUPEŁNIEŃ TYMCZASOWYCH WZMOCNIONYCH WŁÓKNEM POLIARAMIDOWYM Zalety: zadowalający pacjenta efekt estetyczny uzyskany w dniu zabiegu, łatwość ewentualnej naprawy, szybki czas wykonania, bardzo mała inwazyjność, atrakcyjność finansowa dla pacjenta, możliwość korekty wykonanej pracy w ustach pacjenta. Wady: możliwość pęknięcia bądź odklejenia od zęba filarowego. 1, 2 NZOZ MI-DENT s.c. 43-190 Mikołów, ul. Przelotowa 70 Piśmiennictwo 1. Paździor-Klocek A.: Materiały złożone i włókna szklane. Nowoczesne rozwiązania podczas jednej wizyty. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2009, 5, 30-34. 2. Tanasiewicz M., Twardawa H., Skucha- Nowak M., Książek-Bąk H., Szklarski T.: Bezpośrednia korekta estetyczna uzębienia w przednich odcinkach łuku zębowego. Część II. Postępowanie kliniczne. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2010, 3, 88-92. 3. Tanasiewicz M., Twardawa H., Skucha- Nowak M., Książek-Bąk H., Szklarski T.: Bezpośrednia korekta estetyczna uzębienia w przednich odcinkach łuku zębowego. Część I. Zasady postępowania, kwalifikacja pacjentów, wskazania i przeciwwskazania. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2010, 1-2, 74-81. 4. Raszewski Z.: Zastosowanie włókien szklanych w stomatologii. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2008, 7-8, 41-42. 5. Bukowska D.: Włókno szklane w stomatologii. e-dentico, 2007, 1, 74-77. 6. Żarow M., Łazarz-Bartyzel K.: Wykorzystanie włókien szklanych oraz utraconych zębów własnych w przypadku natychmiastowego uzupełnienia braku zębowego. Poradnik Stomatologiczny, 11/12, 2006, 11-15. 7. Bukowska D.: Włókno szklane w stomatologii estetycznej. Magazyn Stomatologiczny, 2000, 10,7/8, 30-33. 8. Frączak B.A.: Włókno szklane jako wzmocnienie polimerów stosowanych w protetyce stomatologicznej. Inżynieria Biomateriały, 2003, 6, 29, 10-13. 9. Dawiec M., Dawiec G., Staroń-Irla K., Skaba D.: Rekonstrukcja braku zęba 12 z użyciem włókna szklanego metoda własna. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2008, 6, 46. 10. Staroń-Irla K., Dawiec M., Dawiec G.: Odbudowa korony zęba 22 z użyciem wkładu z włókna szklanego. Twój Przegląd Stomatologiczny, 2008, 10, 44-45. 11. Block M.S.: Implantologia stomatologiczna. Red. wyd. pol. Duda M., Urban & Partner, Wrocław 2008.
10 11 10 11 Widok zamocowanego w ustach mostu adhezyjnego 32