Strona1 WNIOSEK 1. WNIOSKODAWCA Pełna nazwa parafii: Telefon: Konto bankowe: Współorganizator: 2. OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA ORGANIZACJĘ WYJAZDU Funkcja w parafii: Telefon komórkowy: 3. FORMA WYJAZDU Mail: Rekolekcje Kolonia Pielgrzymka Wycieczka Obóz Obóz wędrowny Inna (jaka) Czy wyjazd będzie zgłoszony w kuratorium oświaty? Tak/Nie 4. MIEJSCE I TERMIN WYJAZDU ORAZ LICZBA UCZESTNIKÓW Nazwa ośrodka: Data wyjazdu: Liczba dni 5. OPIS WARUNKÓW POBYTU a) Zakwaterowanie Data powrotu: Ilość uczestników (dzieci) b) Wyżywienie
Strona2 6. DZIECI PROPONOWANE DO DOFINANSOWANIA - proszę wypełnić załącznik nr 1 7. KADRA - proszę wypełnić załącznik nr 2 8. SZCZEGÓŁOWY PROGRAM - proszę wypełnić załącznik nr 3 8. PLANOWANE KOSZTY Lp. Rodzaj kosztu kwota 1. Transport 2. Nocleg 3. Wyżywienie 4. Wynagrodzenie kadry 5. Atrakcje, program, bilety wstępu 6. Nagrody i pamiątki 7. Ubezpieczenie 8. Leki, apteczka 9. Sprzęt sportowy 10. Artykuły papiernicze 11. 12. 13. RAZEM Prognozowany koszt udziału jednego dziecka:... 9. PROGNOZOWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA WYJAZDU Lp. Źródło finansowania kwota 1. Wpłaty uczestników 2. Dofinansowanie programu Z parafii na wakacje 3. Środki własne parafii 4. Środki Parafialnego Zespołu Caritas 5. Dotacja samorządowa (gmina, powiat) 6. Ośrodek Pomocy Społecznej (MOPR, MOPS, GOPS) 7. Gminna Komisja ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 8. Inne organizacje, fundacje 9. Sponsorzy 10. RAZEM Miejscowość.. Data Pieczątka podłużna parafii Podpis i pieczątka Proboszcza Wniosek należy złożyć do dnia 15.05.2015 w Biurze Archidiecezjalnym Caritas
Strona3 ZAŁĄCZNIK NR 1 do wniosku parafii. DZIECI PROPONOWANE DO DOFINANSOWANIA 1. PROPONOWANE DZIECKO 2. PROPONOWANE DZIECKO 3. PROPONOWANE DZIECKO
Strona4 4. PROPONOWANE DZIECKO 5. PROPONOWANE DZIECKO
Strona5 ZAŁĄCZNIK NR 2 do wniosku parafii. PLANOWANA KADRA Osoby duchowne: Funkcja na wyjeździe Kwalifikacje Opiekunowie świeccy: Rodzice: W rubryce Funkcja na wyjeździe należy wpisać: kierownik lub wychowawca oraz: ratownik, pielęgniarka, kucharka, przewodnik, kierowca lub inną funkcję. W rubryce Kwalifikacje proszę wpisać: TAK w przypadku osoby, która ukończyła kurs kierownika wypoczynku lub wychowawcy kolonii, albo jest czynnym nauczycielem.
Strona6 ZAŁĄCZNIK NR 3 do wniosku parafii. SZCZEGÓŁOWY PROGRAM WYJAZDU Nazwa (tytuł) wyjazdu/programu: Poniżej proszę opisać program wyjazdu z podziałem na dni. Proszę wymienić planowane przedsięwzięcia i atrakcje.