Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania pomocy de minimis NR WI/I/././2013 Wrocławski Park Technologiczny S.A. ul. Muchoborska 18 54-424 Wrocław WNIOSEK o udzielenie pomocy de minimis w ramach transferu wsparcia otrzymanego przez Wrocławski Park Technologiczny S.A. we Wrocławiu na podstawie umowy o udzielenie wsparcia uwzględniającej fazy Projektu Nr POIG.05.03.00-00-003/09-00 w ramach działania 5.3 Wspieranie Ośrodków Innowacyjności osi priorytetowej 5 Dyfuzja Innowacji, Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007 2013, zawartej z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Wnoszę o udzielenie pomocy de minimis w ramach działania 5.3, na warunkach określonych w Regulaminie udzielania pomocy de minimis w ramach transferu wsparcia otrzymanego przez Wrocławski Park Technologiczny S.A. we Wrocławiu na podstawie umowy o udzielenie wsparcia uwzględniającej fazy Projektu Nr POIG.05.03.00-00-003/09-00 w ramach działania 5.3 Wspieranie Ośrodków Innowacyjności osi priorytetowej 5 Dyfuzja Innowacji, Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007 2013, zawartej z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości. 1. Dane Wnioskodawcy: firma Wnioskodawcy (wraz z oznaczeniem formy organizacyjno-prawnej) adres numery KRS (jeżeli dotyczy, NIP oraz REGON) tel. adres e-mail imię i nazwisko osoby kontaktowej 2. Tytuł Projektu przedsięwzięcia, które Wnioskodawca zamierza realizować przy wykorzystaniu udzielonej pomocy de minimis.. Wrocław,. 1
3. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia, które Wnioskodawca zamierza realizować przy wykorzystaniu udzielonej pomocy de minimis. 4. Planowane nakłady na realizację projektu ogółem:. zł w tym: a) środki własne zł (nie mniej niż 10% ogólnej wartości zadań realizowanych w ramach projektu) b) pomoc de minimis zł c) środki pochodzące z innych źródeł.. zł 5. Opis działalności badawczej, rozwojowej lub innowacyjnej prowadzonej przez Wnioskodawcę:. 6. Wnoszę o udzielenie pomocy de minimis poprzez przekazanie dotacji na wykonanie na moją rzecz usługi lub spełnienie świadczenia polegającego na: świadczeniu usług badawczo rozwojowych: - z wykorzystaniem sprzętu stanowiącego bieżące wyposażenie laboratoriów WPT, - z wykorzystaniem nowo zakupionego sprzętu, najmie infrastruktury technicznej: - do celów prowadzenia badań naukowych, prac rozwojowych lub działalności innowacyjnej z wykorzystaniem sprzętu stanowiącego bieżące wyposażenie laboratoriów WPT, - do celów prowadzenia badań naukowych, prac rozwojowych lub działalności innowacyjnej z wykorzystaniem nowo zakupionego sprzętu; sprzedaży wartości niematerialnych i prawnych; poprzez udzielenie mi bonifikaty od ceny tej usługi / świadczenia. 7. Szczegółowy opis sposobu wykonania usługi lub świadczenia wskazanej w pkt. 6:. 8. Opis działań, które Wnioskodawca zamierza podjąć w związku z wykonaniem na jego rzecz usługi lub świadczenia objętego pomocą de minimis: a. Cele, jakie zamierza się osiągnąć dzięki realizacji zadań w ramach projektu (maksymalnie 600 znaków ze spacjami): 2
b. Uzasadnienie innowacyjności realizowanych zadań (maksymalnie 600 znaków ze spacjami): c. Opis sytuacji rynkowej (maksymalnie 600 znaków ze spacjami): d. Sposób realizacji zadań, w tym informacje o osobach lub podmiotach uczestniczących w realizacji projektu (proszę podać liczbę osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku, w tym ile z wykształceniem wyższym) (maksymalnie 600 znaków ze spacjami): 9. Lista elementów infrastruktury technicznej (sprzętu) potrzebnego do wykonywania zaplanowanych prac: a. Wykaz sprzętu stanowiącego bieżące wyposażenie laboratoriów WPT: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nazwa elementu infrastruktury technicznej (sprzętu/urządzenia): Czasookres wykorzystania (ze wskazaniem dni/miesięcy): b. Wykaz sprzętu do zakupienia Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nazwa elementu infrastruktury technicznej (sprzętu/urządzenia): Szacowana wartość zakupu sprzętu (PLN) Czasookres wykorzystania (dni/miesiąc): 3
c. Łączna szacowana wartość zakupu elementów infrastruktury technicznej wskazanych w lit. b: PLN numerycznie i słownie d. Uzasadnienie potrzeby zakupu elementów infrastruktury technicznej wskazanych w lit. b w odniesieniu do realizacji poszczególnych prac oraz opis możliwości jego wykorzystania: e. Wymagania techniczne/specyfikacja elementów infrastruktury technicznej wskazanych w lit. b:.. 10. Wymogi techniczne dotyczące nieruchomości (powierzchni) objętej wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a. Deklarowana powierzchnia do wynajęcia na cele realizacji projektu: powierzchnia biurowa [m 2 ]:.. powierzchnia laboratoryjna [m 2 ]:.. b. Liczba pomieszczeń oraz podział funkcjonalny:.. c. Wymagana wysokość pomieszczenia [m]:.. d. Czy będzie wymagane podłączenie wodno-kanalizacyjne: Tak / Nie.. e. Jakie będzie zapotrzebowanie na energię elektryczną ( standardowe / niestandardowe). f. Czy istnieje konieczność niestandardowej wentylacji pomieszczeń (odciąg wentylacyjny itp.): Tak / Nie g. Czy maszyny, urządzenia będą generowały drgania, hałas itp.: Tak / Nie 4
h. Wymagane obciążenie użytkowe dla stropów [kg/m 2 ]: i. Specyfikacja przewidywanego wyposażenia generującego większe obciążenie: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nazwa urządzenia Masa [kg] Wymiary [S x G x W] [m] j. Czy w działalności będą wykorzystywane gazy techniczne, a jeżeli tak, to jakie:. Nie dotyczy k. Dodatkowe informacje dotyczące nieruchomości (powierzchni): Nie dotyczy 11. Zobowiązuję się do wniesienia wkładu własnego poniesienia odpłatności, o której mowa w 3 ust. 3 Regulaminu udzielania pomocy de minimis, w kwocie: PLN numerycznie i słownie obliczonej stosownie do zakresu pomocy, której wniosek dotyczy, zgodnie z opisem w pkt 3 oraz zgodnie z obowiązującą tabelą stawek. 12. Dane osoby / osób reprezentujących Wnioskodawcę: imię i nazwisko funkcja w organie reprezentacji (jeżeli dotyczy) miejscowość data podpis osoby (osób) reprezentującej Wnioskodawcę 5
Załączniki: 1. Załącznik nr 2 Oświadczenie o wielkości otrzymanej pomocy 2. Załącznik nr 3 Formularz informacji, 3. Załącznik nr 5 Oświadczenie o niezachodzeniu przesłanek wyłączających udzielenie pomocy, 4. Zaświadczenie z Ewidencji Działalności Gospodarczej lub odpis z KRS, 5. Roczne sprawozdanie finansowe w rozumieniu przepisów o rachunkowości za ostatnie 3 lata obrotowe, bądź jeśli go nie wykonuje, kserokopię księgi przychodów i rozchodów z ostatnich dni 3 lat obrotowych, 6. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. 6