Rozdział 2 Oferta 21

Podobne dokumenty
Dostawę i montaż stojaków rowerowych w 57 lokalizacjach na terenie miasta Wrocławia wraz z opracowaniem dokumentacji projektowej

4. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę ofertową brutto zł. (zgodnie z Zestawieniem kosztów zadania)

2. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ).

Przebudowę ul. F. Magellana we Wrocławiu.

Przebudowę ul. Opatowickiej w celu poszerzenia oraz budowy chodnika na odcinku od posesji nr 81 do ul. Zalewowej we Wrocławiu.

OFERTA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1...,...

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do zaproszenia złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na:

(słownie brutto:...) Powyższa cena zawiera wszystkie koszty związane z realizacją Zamówienia B) ZADANIE NR 2

CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km.

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)

OFERTA. Rozbiórka byłego Przedszkola Nr 1 w Żywcu

FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

ADM /2016 Wzmocnieniu posadzki pomieszczenia magazynowego na Stadionie Miejskim w Białymstoku FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu

OFERTA ZWIĄZEK MIĘDZYGMINNY CZYSTY REGION. ul. Portowa 47, Kędzierzyn-Koźle

FORMULARZ OFERTOWY. Adres:... Województwo:...Powiat:... Tel./Fax.../... REGON:...NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Adres:...

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

..., nr tel./fax...

... Nr NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH. dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH UL. SZEWSKA 37, WROCŁAW

AZ/3840/41/2016 Zał. nr 01 do SIWZ

AZ/3840/40/2016 Zał. nr 01 do SIWZ

znak sprawy: ZDP - SD/7DW-DP/17 Zarząd Dróg Powiatowych w Rybniku Rybnik, ul. Jankowicka 49 Znak sprawy: ZP- SD/7DW - DP/17

Załącznik nr 1 GPI

FORMULARZ OFERTY. Gmina Płaska Płaska Płaska

Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

ZAŁĄCZNIKI DO ROZDZIAŁU I : OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego

GMINA ZAWIERCIE (Urząd Miejski w Zawierciu) ul. Leśna Zawiercie

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

... ) 2) stawka podatku VAT... %, łączna kwota podatku VAT... zł (słownie : )

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Załącznik nr 1 do SIWZ

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

oznaczenie sprawy /IZ/72/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres łączna cena (netto):... słownie:... vat.. łączna cena (brutto):... słownie:...

Przebudowa i rozbudowa ulicy Długiej w Ciechanowcu

Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

FORMULARZ OFERTY do przetargu nieograniczonego na

ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane: Przebudowa drogi gminnej nr P w miejscowości Bronisław

formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP:... REGON:... Tel... Fax. / ...

OFERTA. Wyrażamy chęd uczestnictwa w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.:

FORMULARZ OFERTOWY. zł (słownie:.. ...)

Załącznik nr 3 do SIWZ Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

Załącznik nr 1 do SIWZ. numer oferty (wpisuje zamawiający) Zamawiający Gmina Sokółka OFERTA

FORMULARZ OFERTY (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:...

OFERTA (formularz ofertowy)

ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

O F E R T A. SKŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE CAŁEGO ZAMÓWIENIA ZA CENĘ OFERTOWĄ (zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia)

ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH. dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

za cenę: brutto... zł netto... zł OFERTA

oznaczenie sprawy /IZ/49/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Projekt Przebudowa i rozbudowa oczyszczalni ścieków w Paradyżu współfinansowany ze środków RPO WŁ

Przetarg nieograniczony - roboty budowlane ADM

... Nr NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

Modernizacja i rozbudowa sieci teletechnicznej wraz z dostawą urządzeń aktywnych sieci bezprzewodowej wifi i DECT z ich montażem

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

O F E R T A. Zakup upominków reklamowych z logo BGK

O F E R T A ZAMAWIAJĄCY

PRZEBUDOWA BUDYNKU GOSPODARCZEGO NA CELE DYDAKTYCZNE II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO W OLEŚNICY

SP1OZ Szkoła Policealna Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku Białystok, ul. Czackiego 8 tel./fax (085)

Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks OFERTA

Przebudowa drogi gminnej na działce nr 284 w miejscowości Grzmiąca

Sowiogórski Raj Głuszyca adaptacja części pomieszczeń szkolnych na żłobek

ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Budowa oświetlenia ulicznego ul. Sudeckiej w miejscowości Łomnica w celu utworzenia trasy spacerowej

oznaczenie sprawy /IZ/41/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Sowiogórski Raj budowa Centrum Przesiadkowego w Głuszycy

OFERTA PRZETARGOWA. Przebudowa w ramach rewitalizacji zespołu pałacowo-parkowego w Panieńszczyźnie - pałac. Nazwa wykonawcy:...

oznaczenie sprawy /IZ/31/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

oznaczenie sprawy /IZ/63/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

OFERTA. Nazwa... Adres...

Wykonawca/Wykonawcy:...

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:

Udostępnienie turystyczne wieży kościoła pw. Najświętszej Maryi Panny Królowej Polski w Głuszycy

O F E R T A. na wykonanie zamówienia- p.n. Budowa nadziemnego zbiornika retencyjnego wody uzdatnionej na terenie Stacji Uzdatniania Wody w Dulsku

oznaczenie sprawy /IZ/60/U/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Tajemnice militarnych podziemi zaprojektowanie i wykonanie budynku gospodarczego wraz z zagospodarowaniem terenu wejścia do sztolni

ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór Formularza Ofertowego FORMULARZ OFERTOWY

elektroenergetycznych oraz asysta techniczna podczas imprez organizowanych na Stadionie Miejskim w Białymstoku"

Dostawa i montaż opraw oświetleniowych LED na Stadionie Miejskim w Białymstoku"

Zakup wozu strażackiego lekkiego dla Ochotniczej Straży Pożarnej w Głuszycy Górnej

oznaczenie sprawy /IZ/44/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Budowa oświetlenia drogowego na terenie Gminy Głuszyca

Transkrypt:

Rozdział 2 Oferta 21

OFERTA (nazwa Wykonawcy/Wykonawców) Do Miejskie Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. ul. Sienkiewicza 91 27-400 Ostrowiec Św. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pn.: Budowa kanalizacji sanitarnej w ulicach Stawki Denkowskie i Kopalniana Ostrowcu Świętokrzyskim MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ). 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OFERUJEMY: 3.1. WYKONANIE przedmiotu zamówienia za cenę brutto: zł (słownie złotych: ), w tym: cena netto... PLN, podatek VAT... %, w wysokości... PLN. 3.2. UDZIELAMY gwarancji jakości na wykonane roboty na okres 36 / 48 / 60 miesięcy* od odbioru ostatecznego robót. Jeśli Wykonawca nie określi okresu gwarancji to Zamawiający przyjmie, że Wykonawca udzielił gwarancji na okres 36 miesięcy i otrzyma w tym kryterium 0 pkt. 4. INFORMUJEMY, że (właściwe zakreślić): wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 22

wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia):. Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to zł netto **. 5. ZAMIERZAMY powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia: ZAMIERZAMY powierzyć wykonanie części zamówienia następującym podwykonawcom (o ile jest to wiadome, podać firmy podwykonawców)*. 6. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 7. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 8. JESTEŚMY związani ofertą przez okres wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości PLN w formie Wadium należy zwrócić przelewem na konto nr (w przypadku wniesienia w formie pieniądza) 9. OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr do Oferty i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 10. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z Istotnymi dla Stron postanowieniami umowy zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 11. OFERTĘ składamy na stronach. 12. ZAŁĄCZNIKAMI do oferty, stanowiącymi jej integralną część są: 13. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty na stronach: - - 23

14. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko: adres: tel. fax e-mail: dnia roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) * niepotrzebne skreślić * pkt 4 dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku: wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT. 24

Rozdział 3 Formularze dotyczące spełniania przez Wykonawców warunków udziału w postępowaniu/wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania: Formularz 3.1. Wzór oświadczenia Wykonawcy dotyczącego przesłanek wykluczenia z postępowania Formularz 3.2. Wzór oświadczenia Wykonawcy dotyczącego spełniania warunków udziału w postępowaniu Formularz 3.3. Informacja o przynależności do grupy kapitałowej Formularz 3.4. Wykaz robót budowlanych Formularz 3.5. Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z oświadczeniem o ich uprawnieniach Formularz 3.6 Zobowiązanie do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia 25

Formularz 3.1 Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. ul. Sienkiewicza 91 27-400 Ostrowiec Św. Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa kanalizacji sanitarnej w ulicach Stawki Denkowskie i Kopalniana Ostrowcu Świętokrzyskim oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 4 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:..... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) 26

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) 27

Formularz 3.2 Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. ul. Sienkiewicza 91 27-400 Ostrowiec Św. Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa kanalizacji sanitarnej w ulicach Stawki Denkowskie i Kopalniana Ostrowcu Świętokrzyskim oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia pkt. 7.2.Instrukcji dla Wykonawców... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) 28

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia pkt. 7.2. Instrukcji dla Wykonawców, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).. (miejscowość), dnia.. r. (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) 29

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Formularz 3.3 Propozycja/Wzór Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*/ informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej*. Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na: Budowa kanalizacji sanitarnej w ulicach Stawki Denkowskie i Kopalniana Ostrowcu Świętokrzyskim w imieniu Wykonawcy: informuję, że: *nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp *należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp w skład której wchodzą następujące podmioty: Lp. Nazwa Adres 1. 2. dnia roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) *niepotrzebne skreślić 30

Formularz 3.4 Wykaz robót budowlanych (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Budowa kanalizacji sanitarnej w ulicach Stawki Denkowskie i Kopalniana Ostrowcu Świętokrzyskim przedkładamy wykaz robót budowlanych w celu oceny spełnienia przez Wykonawcę warunków, o których mowa w pkt 7.2.3 a) IDW: Nazwa Wykonawcy (podmiotu), wykazującego posiadanie doświadczenia WYKAZ POTWIERDZAJACY SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa i adres Zamawiającego/Zl ecającego Informacje potwierdzające spełnienie warunków określonych w pkt. 7.2.3.a) IDW- opis i wartość brutto wykonanej budowy sieci kanalizacji początek dzień/ miesiąc/ rok Czas realizacji koniec dzień/ miesiąc/ rok 1 2 3 4 5 UWAGA Załączamy dowody potwierdzające że wskazane w wykazie roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone dnia roku podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) 31

Formularz 3.5. Wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Budowę kanalizacji sanitarnej w ulicach Stawki Denkowskie i Kopalniana Ostrowcu Świętokrzyskim, OŚWIADCZAMY, ŻE stosownie do treści art. 22 ust. 1 b pkt 3) ustawy PZP w realizacji niniejszego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby, posiadające wymagane uprawnienia, zgodnie ze wskazaniami zawartymi w pkt 7.2.3 b) IDW: l.p. Imię i nazwisko Pełniona funkcja w przedmiotowym zadaniu Uprawnienia Informacja o podstawie do dysponowania osobami Dysponuję wskazaną osobą na podstawie 1) Kierownik budowy Posiada uprawnienia określone w 7.2.3 b) IDW (należy uzupełnić, np. umowa o pracę lub zlecenie) /Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby*/ inny dowód w rozumieniu art. 22 a ust. 2 ustawy PZP* *niepotrzebne skreślić dnia roku podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) 32

(nazwa podmiotu oddającego potencjał) Formularz 3.6 Propozycja/Wzór ZOBOWIĄZANIA INNEGO PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia UWAGA: Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności: 1. pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ust. 2 ustawy Pzp 2. dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. MY NIŻEJ PODPISANI (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu) działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Podmiotu) Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczny lub finansowy) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą: Budowa kanalizacji sanitarnej w ulicach Stawki Denkowskie i Kopalniana Ostrowcu Świętokrzyskim numer sprawy: 19 ZP/2016. Oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: 33

d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: dnia roku (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu) 34