ORYGINAŁ / KOPIA. Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer lokalu. personelu, forma: #

Podobne dokumenty
ORYGINAŁ / KOPIA. Poczta. personelu, forma: ,72%

UBEZPIECZENIE UCZNIÓW ZESPOŁU SZKÓŁ EKONOMICZNYCH W OPOLU OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA ROK SZKOLNY 2011/2012

Zakres ubezpieczenia. W następstwie Nieszczęśliwego wypadku objętego umowa ubezpieczenia

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Oferta ubezpieczenia dla szkoły STO

Szkoła Podstawowa w Stróży, ul. Akacjowa 2A, Stróża

Informacja o zawartych polisach ubezpieczeniowych na rok szkolny 2013/2014

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ

UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU W SZKOŁACH I INNYCH ZAKŁADACH

Świadczenia podstawowe

Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy

PORÓWNANIE WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NNW - ROK SZKOLNY 2016/2017

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR

Kompleksowa oferta ubezpieczeń

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

pzu.pl. PZU SA Oddział Wrocław Ul. Oławska 35, Wrocław tel do 45, fax

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Zakres ubezpieczenia NNW uczniów Szkoły Podstawowej im. Wandy Chotomskiej w Kiełczowie w roku szkolnym

, , , NIP , REGON:

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Siedlce, Czerwiec 2016 r.

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKOŁY PODSATWOWEJ NR 59 W KATOWICACH

WZÓR UMOWY. UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawarta w dniu.. w Lubomi. pomiędzy: Gminą Lubomia ul. Szkolna 1, Lubomia......

WARUNKI POLISY NNW dziecka POLISA PZU S.A. nr HSD1 / 331 / 1148

Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy

PROGRAM UBEZPIECZENIA

Kompleksowa oferta dla szkół, przedszkoli i żłobków. Warszawa, rok szkolny 2015/2016 Centrala / Biuro Sprzedaży

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Wariant II Suma ubezpieczenia zł

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Śmierć ubezpieczonego. w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

1) NASTĘPSTWA NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

Łódź, 10 czerwca 2019 r. UNIQA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ S.A. ul. Gdańska Łódź. Szanowni Państwo,

OFERTA UBEZPIECZEŃ DLA SZKÓŁ WYŻSZYCH

OFERTA SPECJALNA. Siedlce, Czerwiec 2017 r.

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Załącznik Nr 3 PROGRAM UBEZPIECZENIA

Kompleksowa oferta ubezpieczeń dla szkół, przedszkoli i żłobków

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

Oferta ubezpieczeń dla studentów i pracowników szkół wyższych

Suma ubezpieczenia : ,- zł składka roczna : 38 zł

Oferta ubezpieczeń dla studentów i pracowników szkół wyższych

OFERTA UBEZPIECZENIA

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków studentów i personelu

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków studentów Uniwersytetu Jagiellońskiego

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

WYBRANE OPCJE DODATKOWE 16 RÓŻNYCH OPCJI DODATKOWYCH POMOC REHABILITACYJNA DLA PRACOWNIKA PERSONELU PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, KTÓRY W WYNIKU

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

WARUNKI UBEZPIECZENIA

UBEZPIECZENIE DZIECI 2016/2017

ZMIANY W OGÓLNYCH WARUNKACH KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA PZU PROFESJONALISTA

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci uczących się w Szkole Podstawowej nr 17 w Lublinie w roku szkolnym 2014 / 2015

Podstawowe odstępstwa/różnice między ofertami przedstawionymi przez Zakłady Ubezpieczeń: InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO

1) opis oferty ubezpieczenia NNW 2) opis oferty ubezpieczenia OC pracowników placówek oświatowych 3) instrukcję przystąpienia do ubezpieczenia

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, zawierający warunki wymagane oraz klauzule dodatkowe

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Oferta ubezpieczenia PZU Dom Grupowy

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

EDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PERSONELU

Ochrona ubezpieczeniowa bez przerwy

Świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEGO NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA

DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK OSIEROCENIA DZIECKA

Transkrypt:

ORYGINAŁ / KOPIA UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU (GRUPA STAT. 65) Polisa Nr IWB 11191047 Ubezpieczenie: nowe wznowione Numer poprzedniej polisy: Ubezpieczający: Nazwa placówki / Imię i nazwisko (w przypadku zawarcia umowy przez osobę fizyczną) 02-698 NIEGOCIŃSKA 2 Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer lokalu WARSZAWA Miejscowość Poczta 000801958 5211552420 228433700 REGON/PESEL NIP Telefon kontaktowy Faks Ubezpieczony: opis grupy ubezpieczonych / opis grupy ubezpieczonych z podaniem dokładnej nazwy i adresu placówki, jeśli ubezpieczającym jest osoba fizyczna SZKOŁA PODSTAWOWA NR 271 IM. 11 LISTOPADA WARSZAWA Okres ubezpieczenia: Od: 01-09-2015 Do: 31-08-2015 Suma ubezpieczenia: 10000 zł Zakres świadczeń podstawowych: WARIANT II Świadczenia dodatkowe dzieci/uczniowie personel 1 Koszty leczenia do limitu sumy ubezpieczenia 2 Ryczałt za okres czasowej, całkowitej niezdolności do nauki i pracy w wysokości 0,06% sumy ubezpieczenia za jeden dzień niezdolności 3 Dieta szpitalna w wysokości 0,2% sumy ubezpieczenia za dzień 4 Jednorazowe świadczenie w przypadku zgonu ubezpieczonego spowodowanego nowotworem złośliwym w wysokości 1 000 zł 5 6 Jednorazowe świadczenie w przypadku zgonu dziecka, ucznia lub studenta w wieku do 25 lat z powodu wrodzonej wady serca w wysokości 1 000 zł Jednorazowe świadczenie w przypadku amputacji kończyny lub części kończyny spowodowanej nowotworem złośliwym u dziecka, ucznia 7 Jednorazowe świadczenie w przypadku śmierci współubezpieczonego rodzica/prawnego opiekuna w wysokości 1000 zł Liczba osób objętych ubezpieczeniem: 390 w tym: dzieci/uczniów 390, forma: BEZIMIENNA # personelu, forma: # Informacja o udzielonych zniżkach: Kod zniżki Wartość zniżki Wysokość zniżki 1 Taryfowa - Wariant II BIS zł 2 Specjalna NW65 1939 10,00% 1 482,00 zł 3 Inne (pozataryfowa DS lub DBS) DS 4,00% 624,00 zł Składka do zapłaty po uwzględnieniu zniżek/zwyżek: 13 338,00 zł słownie: trzynaście tysięcy trzysta trzydzieści osiem zł 00/100 W przypadku imiennej formy ubezpieczenia ubezpieczający zobowiązany jest dołączyć do niniejszej polisy: listę ubezpieczonych: dzieci/uczniowie personel Na podstawie art. 815 Kodeksu Cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Do niniejszej umowy ubezpieczenia zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu ustalone uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/102/2013 z dnia 29 marca 2013 r. 1 z 7

Postanowienia odmienne/ warunki szczególne (wpisz ręcznie): Postanowienia odmienne (wybór automatyczny): POSTANOWIENIA ODMIENNE do ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu ustalonych uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/102/2013 z dnia 29 marca 2013 r., zwanych dalej OWU. 1. Działając na podstawie 1 ust. 2 OWU strony postanawiają, że w umowie ubezpieczenia: 1) w 5 OWU dotychczasowe zapisy otrzymują oznaczenie jako ust. 1 i dodaje się ust. 2 w brzmieniu: 2. Z zastrzeżeniem 6, przedmiotem ubezpieczenia są również następstwa obrażeń ciała, których zaistnienie spowodowane zostało sepsą w okresie ubezpieczenia, polegające na rozstroju zdrowia albo powodujące śmierć; z tytułu rozstroju zdrowia przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 1.000 zł; natomiast w razie śmierci świadczeniem przysługującym z tego tytułu jest świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia. ; 2) w 9 OWU w ust. 2 wyrazy 5 pkt 2, 3 i 4 zastępuje się wyrazami 5 ust.1 pkt 2, 3 i 4 oraz 5 ust. 2 ; 3) w 12 ust.1 pkt 2) otrzymuje brzmienie: 1. Umową ubezpieczenia : 2) zawartą w wariancie II objęte są następujące świadczenia podstawowe określone w poniższej Tabeli Nr 2 : Tabela Nr 2 Świadczenia podstawowe w wariancie II ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Poz. Tabeli Rodzaje świadczeń podstawowych ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1) Z tytułu śmierci 2) Z tytułu śmierci na terenie placówki szkolnej 3) Jednorazowe świadczenie z tytułu rozstroju zdrowia spowodowanego sepsą 4) Z tytułu trwałego uszkodzenia ciała (tabela Nr 3) 5) Z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wyłącznie zawałem serca, krwotokiem śródczaszkowym lub poważnym uszkodzeniem ciała 6) Z tytułu złamań kości lub zwichnięć stawów (tabela Nr 4) 7) Z tytułu innych następstw niż wymienione w tabeli 3,4,6,7 określone w tabeli nr 5 8) Z tytułu oparzeń lub odmrożeń (tabela Nr 6) 9) Z tytułu wstrząśnienia lub podejrzenia wstrząśnienia mózgu (tabela Nr 7) 10) Z tytułu pogryzień, pokąsań, ukąszeń 11) Z tytułu zwrotu kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych oraz kosztów odbudowy stomatologicznej zębów stałych 12) Z tytułu zwrotu kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych 13) Usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4) w 13 OWU: a) ust 1.otrzymuje brzmienie: 1.Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wariancie II przysługuje w wysokości 100% sumy ubezpieczenia pod warunkiem, że śmierć nastąpiła nie później niż 24 miesiące od daty zajścia wypadku ubezpieczeniowego; a jeśli śmierć ubezpieczonego miała miejsce na terenie placówki szkolnej PZU SA wypłaca kolejne 100% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci., 2 z 7

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NAUCZYCIELI, WYCHOWAWCÓW I OPIEKUNKÓW (GRUPA STAT. 55, PODGRUPA 550) Okres ubezpieczenia: Od: 01-09-2015 Do: 31-08-2016 Zakres: ubezpieczenienie odpowiedzialność cywilnej Suma gw. w odniesieniu do wszystkich wypadków ubezpieczeniowych: 100 000 zł Składka za jednego ubezpieczonego: 5 zł Liczba ubezpieczonych: 44 Łączna składka do zapłaty za wszystkich ubezpieczonych: 220 zł Ubezpieczający zobowiązany jest dołączyć do niniejszej polisy listę ubezpieczonych nauczycieli, wychowawców i opiekunów. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej placówek dydaktyczno-wychowawczych i opiekuńczych oraz nauczycieli, wychowawców i opiekunów ustalone uchwałą UZ/351/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. Zarządu PZU SA ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/421/2010 z dnia 26 listopada 2010 r. oraz uchwałą nr UZ/63/2012 z dnia 27 lutego 2012 r., zwane dalej OWU stanowiące załącznik do popisy, które otrzymałem/am przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz poniższe postanowienia dodatkowe i odmienne. Postanowienia dodatkowe Nauczyciel, wychowawca, opiekun ubezpieczony w zakresie umowy ubezpieczenia jest objęty ochroną ubezpieczeniową OC niezależnie od miejsca wykonywania zawodu określonego w niniejszej polisie. Zatem nie ma potrzeby zmiany Załącznika nr 1 w przypadku, gdy ubezpieczony zmieni miejsce pracy w trakcie roku szkolnego. Nowozatrudniony nauczyciel, wychowawca, opiekun w trakcie okresu ubezpieczenia powinien zostać zgłoszony do ubezpieczenia przez ubezpieczającego. Ubezpieczający jest zobowiązany do przekazania danych ubezpieczonego i składki za zgłoszonego do ubezpieczenia. 1. Działając na podstawie 2 ust. 1 OWU Ubezpieczający i PZU SA postanawiają, że: 1) zakres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nauczyciela, wychowawcy bądź opiekuna zostaje rozszerzony o szkody będące następstwem wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły na terenie państw Unii Europejskiej oraz Islandii, Norwegii i Szwajcarii; 2) rozszerzony zakres ubezpieczenia, o którym mowa w pkt 1, obejmuje odpowiedzialność cywilną nauczyciela, wychowawcy bądź opiekuna związaną z wykonywaniem przez nich czynności wychowawczo opiekuńczych podczas wycieczek, zielonych szkół, wymian młodzieży - organizowanych przez placówki oświatowe znajdujące się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 3) 8 ust. 1 OWU otrzymuje brzmienie: 1. Suma gwarancyjna na jedną osobę wynosi 100.000 zł. Suma gwarancyjna stanowi górną granicę odpowiedzialności PZU SA w odniesieniu do wszystkich wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych w okresie ubezpieczenia. ; Przedmiotowe postanowienie doprecyzowuje wysokość sumy gwarancyjnej mającej zastosowanie do umowy ubezpieczenia. 4) nie ma zastosowania 8 ust. 2 OWU; Przedmiotowe postanowienia nie mają zastosowania z uwagi na określenie sumy ubezpieczenia w złotych. 5) nie ma zastosowania 9 ust. 1-3 OWU; Wprowadza się uproszczony sposób zawierania umowy - bez konieczności wypełniania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia. 6) 12 ust. 2 OWU otrzymuje brzmienie: 2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego roku. ; Powyższa zmiana w stosunku do OWU stanowi różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego ze względu na ograniczenie zawarcia umowy ubezpieczenia na jeden rok. 3 z 7

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DYREKTORA PLACÓWKI DYDAKTYCZNO-WYCHOWAWCZEJ/OPIEKUŃCZEJ (GRUPA STAT. 55, PODGRUPA 550) Okres ubezpieczenia: Od: 01-09-2015 Do: 31-08-2016 Zakres: ubezpieczenie odpowiedzialność cywilnej Suma gw. w odniesieniu do wszystkich wypadków ubezpieczeniowych: 50 000 zł Składka za jednego ubezpieczonego: 100 zł Liczba ubezpieczonych: 1 Łączna składka do zapłaty za wszystkich ubezpieczonych: 100 zł Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej placówek dydaktyczno-wychowawczych i opiekuńczych oraz nauczycieli, wychowawców i opiekunów ustalone uchwałą UZ/351/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. Zarządu PZU SA ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/421/2010 z dnia 26 listopada 2010 r. oraz uchwałą nr UZ/63/2012 z dnia 27 lutego 2012 r., zwane dalej OWU stanowiące załącznik do polisy, które otrzymałem/am przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz poniższe postanowienia odmienne. 1. Działając na podstawie 2 ust. 1 OWU strony postanawiają, że w umowie ubezpieczenia w zakresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Dyrektora placówki oświatowej: 1) z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszymi postanowieniami dodatkowymi postanowień OWU, ustala się, że: a) przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna Dyrektora placówki oświatowej oraz jego odpowiedzialność cywilną wobec osób trzecich z tytułu wykonywania przez niego zawodu nauczyciela za szkody na osobie lub rzeczowe będące następstwem czynu niedozwolonego (OC delikt) lub niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania (OC kontrakt), przy wykonywaniu przez niego obowiązków w granicach posiadanych przez niego kompetencji, b) PZU ponosi odpowiedzialność w granicach określonych przepisami prawa pracy (odpowiedzialność do wysokości trzech pensji brutto z dnia powstania szkody) lub umową cywilnoprawną, na podstawie której wykonuje obowiązki, c) zakres ubezpieczenia zostaje rozszerzony o szkody będące następstwem wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły na terenie państw Unii Europejskiej oraz Islandii, Norwegii i Szwajcarii, d) rozszerzony zakres ubezpieczenia, o którym mowa w lit. c, obejmuje odpowiedzialność cywilną nauczyciela, wychowawcy bądź opiekuna związaną z wykonywaniem przez nich czynności wychowawczo opiekuńczych podczas wycieczek, zielonych szkół, wymian młodzieży - organizowanych przez placówki oświatowe znajdujące się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, e) PZU SA nie odpowiada za szkody: - będące następstwem naruszenia przepisów BHP, - wynikające z roszczeń pracowników dochodzonych na podstawie przepisów prawa pracy; 2) 8 ust. 1 OWU otrzymuje brzmienie: 1. Suma gwarancyjna na jedną osobę wynosi 50.000 zł. Suma gwarancyjna stanowi górną granicę odpowiedzialności PZU SA w odniesieniu do wszystkich wypadków ubezpieczeniowych zaistniałych w okresie ubezpieczenia. ; Przedmiotowe postanowienie doprecyzowuje wysokość sumy gwarancyjnej mającej zastosowanie do umowy ubezpieczenia. 3) nie ma zastosowania 8 ust. 2 OWU; Przedmiotowe postanowienia nie mają zastosowania z uwagi na określenie sumy ubezpieczenia w złotych. 4) nie ma zastosowania 9 ust. 1-3 OWU; 4 z 7

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PLACÓWEK DYDAKTYCZNO - WYCHOWAWCZYCH I PLACÓWEK OPIEKUŃCZYCH (GRUPA STAT. 55, PODGRUPA Okres ubezpieczenia: Od: 01-09-2015 Do: 31-08-2016 Zakres: ubezpieczenie odpowiedzialność cywilnej Suma gw. w odniesieniu do wszystkich wypadków ubezpieczeniowych: 50 000 zł Składka za 12 miesięcy: 155 zł Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej placówek dydaktyczno-wychowawczych i opiekuńczych oraz nauczycieli, wychowawców i opiekunów ustalone uchwałą UZ/351/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. Zarządu PZU SA ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/421/2010 z dnia 26 listopada 2010 r. oraz uchwałą nr UZ/63/2012 z dnia 27 lutego 2012 r., zwane dalej OWU stanowiące załącznik nr 2 do niniejszej polisy, które otrzymałem/am przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz poniższe postanowienia odmienne. 1. Działając na podstawie 2 ust. 1 OWU strony postanawiają, że w umowie ubezpieczenia w zakresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej placówek dydaktyczno wychowawczych i placówek opiekuńczych: 1) z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszymi postanowieniami dodatkowymi postanowień OWU, ustala się, że: a) ochrona ubezpieczeniowa obejmuje także odpowiedzialność na wypadki ubezpieczeniowe skutkujące powstaniem szkody osobowej, będącej następstwem zatrucia pokarmowego, zaistniałe w związku z prowadzeniem punktu gastronomicznego, o ile ubezpieczony w zakresie swojej działalności uprawniony jest do prowadzenia takiego punktu, b) PZU SA nie odpowiada za szkody: - wyrządzone przez pracownika nieposiadającego stosownych zezwoleń, uprawnień, kwalifikacji lub przeszkolenia do przygotowywania posiłków, - spowodowane wskutek nieprzestrzegania przepisów BHP, - polegające na przeniesieniu chorób przez pracowników ubezpieczonego; 2) w 8 ust. 1 OWU dodaje się zdanie drugie w brzmieniu: Suma gwarancyjna może wynosić 20.000 zł, 50.000 zł, 100.000 zł, 500.000 zł, albo 1.000.000 zł. ; Przedmiotowe postanowienie doprecyzowuje wysokość sum gwarancyjnych, które mogą mieć zastosowanie do umowy ubezpieczenia. 3) nie ma zastosowania 8 ust. 2 OWU; Przedmiotowe postanowienia nie mają zastosowania z uwagi na określenie sumy ubezpieczenia w złotych. 4) 12 ust. 2 OWU otrzymuje brzmienie: 2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego roku.. Powyższa zmiana w stosunku do OWU stanowi różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego ze względu na ograniczenie zawarcia umowy ubezpieczenia na jeden rok. 5 z 7

UBEZPIECZENIE BUDYNKÓW OD OGNIA I INNYCH ŻYWIOŁÓW (GRUPA STAT. A71, PODGRUPA 300) Okres ubezpieczenia: Od: Do: Budynek lub budynki spełniające warunki I klasy bezpieczeństwa ogniowego. Opis budynku (w przypadku ubezpieczenia wybranego budynku): Zakres ubezpieczenia: Suma ubezpieczenia (odpowiadająca wartości odtworzeniowej na dzień zawarcia umowy): Składka: Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia mienia od ognia i innych żywiołów dla małych i średnich przedsiębiorstw ustalone uchwałą Nr UZ/562/2008 Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej z dnia 6 listopada 2008 r., ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/430/2010 z dnia 8 grudnia 2010 r. i uchwałą nr UZ/411/2011 z dnia 22 grudnia 2011 r., zwane dalej OWU, które otrzymałem/am przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz poniższe postanowienia odmienne 1. Działając na podstawie 1 ust. 4 OWU strony postanawiają, że w umowie ubezpieczenia w zakresie ubezpieczenia budynku lub budynków spełniających warunki I klasy bezpieczeństwa ogniowego: w 5 OWU: a) ust. 1 otrzymuje brzmienie: 1. PZU SA odpowiada za szkody w ubezpieczonym mieniu powstałe w wyniku: - ognia; - uderzenia pioruna; - eksplozji; - upadku statku powietrznego; - akcji ratowniczej prowadzonej w związku ze zdarzeniami wymienionymi powyżej oraz innymi, objętymi umową ubezpieczenia; - powodzi; - huraganu, deszczu nawalnego; - gradu, lawiny, naporu śniegu lub lodu, trzęsienia ziemi, osuwania i zapadania się ziemi, uderzenia pojazdu, huku ponaddźwiękowego, dymu i sadzy, katastrofy budowlanej, upadku drzew lub budowli; - następstw szkód wodociągowych., ust. 2 otrzymuje brzmienie: 2. Na wniosek Ubezpieczającego i za opłatą dodatkowej składki zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o następujące ryzyka ubezpieczone na podstawie klauzul dodatkowych, określonych w załączniku do OWU: 1) przepięć; 2) aktów terroryzmu; 3) dewastacji; 4)drobnych prac remontowo budowlanych; 5)rozmrożenia towarów przechowywanych w urządzeniach chłodniczych. ; Przedmiotowe postanowienia doprecyzowują przedmiot ubezpieczenia oraz zakres ubezpieczenia w umowie ubezpieczenia, do której zastosowanie mają niniejsze postanowienia odmienne. 8 ust. 2 OWU otrzymuje brzmienie: 2. Sumę ubezpieczenia określa Ubezpieczający. Suma ubezpieczenia podana przez Ubezpieczającego dla budynku lub budynków spełniających warunki I klasy bezpieczeństwa ogniowego, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3, powinna odpowiadać wartości odtworzeniowej na dzień zawarcia umowy. ; Przedmiotowe postanowienie doprecyzowuje kwestię ustalania sumy ubezpieczenia w umowie ubezpieczenia, do której zastosowanie mają niniejsze postanowienia odmienne. w 10 OWU ust. 1 otrzymuje brzmienie: 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na pisemny wniosek Ubezpieczającego na okres roczny. Wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia.. Powyższa zmiana w stosunku do OWU stanowi różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego ze względu na ograniczenie zawarcia umowy ubezpieczenia na jeden rok. 6 z 7

Podsumowanie składki: UBEZPIECZENIE NNW DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU: UBEZPIECZENIE OC NAUCZYCIELI, WYCHOWAWCÓW I OPIEKUNKÓW: UBEZPIECZENIE OC DYREKTORA PLACÓWKI DYDAKTYCZNO-WYCHOWAWCZEJ/OPIEKUŃCZEJ: UBEZPIECZENIE OC PLACÓWEK DYDAKTYCZNO-WYCHOWAWCZYCH I PLACÓWEK OPIEKUŃCZYCH: 13 338 zł 220 zł 100 zł 155 zł SKŁADKA RAZEM: 13 813 zł Numer rachunku do wpłaty składki przez ubezpieczającego: 84102010263005823211191047 Data płatności: 30-09-2015 Tytuł przelewu: Polisa nr IWB 11191047 Miejscowość, data zawarcia umowy Warszawa, 31-08-2015 Pieczęć i podpis Ubezpieczającego Miejscowość, data wystawienia polisy Warszawa, 31-08-2015 Pieczęć PZU SA i podpis osoby wystawiającej polisę Klauzula informacyjna: Zostałem/am poinformowany/a, że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa oraz o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Klauzula dotycząca osób fizycznych: Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU SA. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych: Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych. 31-08-2015 Data Podpis Ubezpieczającego Informacje dodatkowe: Ubezpieczenie obejmuje usługi assistance świadczone na terytorium RP w zakresie określonym w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). W razie wypadku ubezpieczeniowego powodującego konieczność skorzystania z usług assistance Ubezpieczony (lub osoba działająca w jego imieniu) powinien, przed podjęciem jakichkolwiek działań we własnym zakresie, skontaktować się z Infolinią PZU. Polisa Nr IWB 11191047 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 7 z 7