Zakres ubezpieczenia NNW uczniów Szkoły Podstawowej im. Wandy Chotomskiej w Kiełczowie w roku szkolnym

Transkrypt

1 Zakres ubezpieczenia NNW uczniów Szkoły Podstawowej im. Wandy Chotomskiej w Kiełczowie w roku szkolnym Ubezpieczyciel: Powszechny Zakład Ubezpieczeń SA Ochroną ubezpieczeniową objęte są zdarzenia, którym ubezpieczony uległ bez względu na to, gdzie w danym momencie przebywał (w kraju czy za granicą) i o której godzinie doszło do wypadku (ochrona 24 h na dobę), tj. m.in. w czasie nauki/prowadzenia zajęć, w drodze do lub ze szkoły, a także w czasie różnych zajęć pozalekcyjnych, w tym także podczas uprawiania sportu (i wyczynowo, i rekreacyjnie) oraz w życiu prywatnym. Ubezpieczenie obejmuje również wypadki powstałe podczas kolonii, obozów i zielonych szkół, a także działa podczas ferii, wakacji i dni świątecznych. Obecnie w PZU w przypadku wystąpienia zdarzenia szkodowego na podstawie, którego ma być wypłacone odszkodowanie (świadczenie) nie ma komisji lekarskiej dotyczy to wariantu I i wariantu II. Podstawa prawna: ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w szkołach i innych zakładach ustalone uchwałą UZ/323/2007 z dnia 19 czerwca 2007 r. Zarządu PZU SA ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/153/2008 z dnia 27 marca 2008 r., uchwałą nr UZ/14/2011 z dnia 13 stycznia 2011 r. oraz uchwałą nr UZ/21/2012 z dnia 20 stycznia 2012 r., z zastrzeżeniem, że ogólne warunki ubezpieczenia w brzmieniu nadanym uchwałą nr UZ/21/2012 z dnia 20 stycznia 2012 r. będą miały zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 maja 2012 r.. Zakres ubezpieczenia NNW (skrót) Podstawa wypłaty świadczenia Suma ubezpieczenia Śmierć w NNW Śmierć w wyniku choroby Trwały uszczerbek na zdrowiu Maksymalne wysokości świadczeń Następstwa nieszczęśliwych wypadków Wariant I świadczenie na podstawie orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza bez komisji lekarskiej. Wariant II oparty na tzw. systemie świadczeń stałych wypłacanych na postawie tabel trwałego uszczerbku na zdrowiu zamieszczonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. System bez komisji lekarskiej, jednakże jeśli rodzic poszkodowanego ucznia nie będzie zgadzał się z decyzją wysokości sumy przyznanego odszkodowania przez PZU, to w przypadku odwołania, będzie powołana komisja lekarska, na którą poszkodowany uczeń musi się stawić. Stawienie się na komisji lekarskiej będzie obowiązywało również w przypadku poważnych obrażeń ciała. Jeśli dojdzie do poważnego uszczerbku na zdrowiu ucznia stawienie się na komisję lekarską jest korzystnym dla poszkodowanego rozwiązaniem. Wybrana suma ubezpieczenia = 100% uszczerbku na zdrowiu 100% sumy ubezpieczenia Wariant I Za każdy przyznany 1% uszczerbku na zdrowiu = 1 % sumy ubezpieczenia Wariant II w zależności od rodzaju uszczerbku wg tabeli trwałego uszczerbku maksymalnie do 100 % sumy ubezpieczenia 1

2 Koszty leczenia Dzienne świadczenie szpitalne (dieta szpitalna) w wyniku NNW Dzienne świadczenie szpitalne (dieta szpitalna) w wyniku choroby Czasowa niezdolność do pracy (ryczałt) w wyniku NNW Naprawa lub nabycie protez i środków pomocniczych Zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w wyniku NNW poniesionych na terenie RP Niezbędne operacje kosmetyczne (plastyczne) Zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych Jednorazowe świadczenie w przypadku braku trwałego uszczerbku na zdrowiu itp. - porażenie prądem, itp. - następstwa, które wymagały interwencji lekarskiej - zawał serca - krwotok śródczaszkowy - epilepsja - usiłowanie popełnienia samobójstwa złamanie kości odmrożenie, oparzenie pogryzienia operacje w wyniku choroby usługi assistance jednorazowe świadczenie w przypadku zgonu ubezpieczonego spowodowane nowotworem złośliwym jednorazowe świadczenie w przypadku zgonu dziecka z powodu wrodzonej wady serca jednorazowe świadczenie w przypadku śmierci przedstawiciela ustawowego spowodowanej NNW jednorazowe świadczenie w przypadku amputacji kończyny lub części spowodowanej nowotworem złośliwym zwrot opłaconego czesnego do 30% sumy ubezpieczenia 0,2% sumy ubezpieczenia za 1 dzień do 90 dni, płatne od 2 dnia pobytu w szpitalu 0,06% sumy ubezpieczenia za 1 dzień płatność świadczenia jest jeśli pobyt ucznia na zwolnieniu lekarskim trwa dłużej niż 14 dni maksymalnie do 180 dni do 25% sumy ubezpieczenia odbudowa zębów stomatologicznych do 25% sumy ubezpieczenia do 25% sumy ubezpieczenia Wariant I 1%; Wariant II 5% Wariant I 1%; Wariant II 1,5% Wariant I orzeka lekarz bez komisji lekarskiej Wariant II do 11% sumy ubezpieczenia Wariant I musi być trwały uszczerbek Wariant II do 20% sumy ubezpieczenia Wariant I musi być trwały uszczerbek Wariant II do 10% sumy ubezpieczenia 2

3 poważne zachorowania świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia PZU Zakres + Warianty + Składka WARIANT I ustalany jest trwały uszczerbek na zdrowiu na podstawie tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu Rodzaje świadczeń podstawowych (Pakiet Podstawowy) 100% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umową 100 % trwałego uszczerbku na zdrowiu - 100% sumy ubezpieczenia za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu - 1% sumy ubezpieczenia 1% sumy ubezpieczenia za jednorazowe świadczenie w przypadku braku trwałego uszczerbku na zdrowiu: zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych do 25% sumy ubezpieczenia: zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych do 25% sumy ubezpieczenia zwrot kosztów leczenia do wysokości 30 % sumy ubezpieczenia USŁUGI ASSISTANCE NA TERENIE RP WARIANT II przewiduje kilka tabel zamieszczonych w OWU z enumeratywnie wymienionymi urazami. Świadczenie wypłacane jest za sam fakt wystąpienia konkretnego urazu wymienionego w jednej z tabel bez dokonywania oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeżeli natomiast zdarzenie skutkowało poważnymi obrażeniami ciała (tj. m.in. urazy wielonarządowe, utrata przytomności, uszkodzenie mózgu, wzroku, konieczność przeprowadzenia operacji) dokonywana jest ocena trwałego uszczerbku na zdrowiu przez komisję lekarską Rodzaje świadczeń podstawowych (Pakiet Podstawowy) 100% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umową za trwałe uszkodzenie ciała - w zależności od rodzaju uszkodzenia do 100% za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca, krwotokiem śródczaszkowym lub poważnym uszkodzeniem ciała - 1% z tytułu złamań kości lub zwichnięć stawów - w zależności od rodzaju kości lub stawu - za pojedynczy uraz do 11% za jednorazowe świadczenie w przypadku braku trwałego uszkodzenia ciała, złamań kości, zwichnięć stawów, oparzeń i odmrożeń, wstrząśnienia mózgu - do 5% sumy ubezpieczenia z tytułu oparzeń i odmrożeń - do 20% sumy ubezpieczenia z tytułu wstrząśnień mózgu lub podejrzenia wstrząśnienia mózgu - do 3% sumy ubezpieczenia z tytułu pogryzień, pokąsań, ukąszeń - 10% sumy ubezpieczenia zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych - do 25% sumy ubezpieczenia zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych - do 25% sumy ubezpieczenia zwrot kosztów leczenia do wysokości 30 % sumy ubezpieczenia Usługi assistance na terenie Polski 3

4 Pakiet Podstawowy (świadczenia podstawowe) dla wariantu II usługi assistance: 1. pomoc medyczna do łącznej kwoty zł na każdy wypadek: - wizyta lekarza w miejscu pobytu ubezpieczonego - wizyta ubezpieczonego u lekarza w placówce medycznej - wizyta pielęgniarki w miejscu pobytu ubezpieczonego - transport medyczny 2. pomoc rehabilitacyjna i pielęgnacyjna: - organizacja procesu rehabilitacji - dostawa drobnego sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego - dostarczenie do miejsca pobytu leków przepisanych przez lekarza - domowa opieka pielęgniarska po hospitalizacji 3. pomoc psychologa do wysokości zł na każdy wypadek 4. lekcje prywatne dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjum oraz szkół ponadgimnazjalnych (nie dotyczy szkół policealnych) 5. infolinia medyczna i konsultacja ze specjalistą 6. usługi informacyjne dla nauczycieli w przypadku planowania, organizacji lub w trakcie wycieczki szkolnej. jednorazowe świadczenie w przypadku zgonu ubezpieczonego spowodowanego nowotworem złośliwym w wysokości zł, jednorazowe świadczenie w przypadku zgonu dziecka, ucznia lub studenta w wieku do 25 lat z powodu wrodzonej wady serca w wysokości zł, jednorazowe świadczenie w przypadku śmierci przedstawiciela ustawowego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem w wysokości zł, jednorazowe świadczenie w przypadku amputacji kończyny lub części kończyny spowodowanej nowotworem złośliwym u dziecka, ucznia lub studenta w wieku do 25 lat w wysokości zł zwrot kosztów leczenia pozostających w związku z nieszczęśliwym wypadkiem z możliwością wyboru do 30 % sumy ubezpieczenia określonej w umowie - zwrot kosztów leczenia poniesionych w RP oraz poza granicami kraju, łącznie z kosztami rehabilitacji pod warunkiem, że rehabilitacja nastąpiła nie później niż w okresie 6 miesięcy od zaistniałego nieszczęśliwego wypadku. Pakiet Rozszerzony (świadczenia rozszerzone) Jak w pakiecie podstawowym + ryczałt za okres czasowej, całkowitej niezdolności do nauki i pracy pozostającej w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia w wysokości 0,06% sumy ubezpieczenia za 1 dzień niezdolności do nauki i pracy, płatny przy niezdolności do nauki i pracy trwającej dłużej niż 14 dni. Pakiet Pełny (świadczenia pełne) Jak w pakiecie rozszerzonym + dieta szpitalna w wysokości 0,2% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu, płatna przez maksymalny okres 90 dni, płatna od drugiego dnia pobytu 4

5 OFERTA SKŁADKOWA W PZU SA WARIANT I Pakiet Podstawowy Pakiet Rozszerzony Pakiet Pełny świadczenia podstawowe + koszty Pakiet podstawowy suma ubezpieczenia Pakiet rozszerzony + dieta szpitalna leczenia do 30% sumy ubezpieczenia + ryczałt za okres leczenia zł 49 zł 51 zł 61 zł zł 56 zł 61 zł 74 zł zł 66 zł 72 zł 92 zł zł 99 zł 108 zł 123 zł WARIANT II Pakiet Podstawowy Pakiet Rozszerzony Pakiet Pełny świadczenia podstawowe + koszty Pakiet podstawowy suma ubezpieczenia leczenia do 30% sumy ubezpieczenia + ryczałt za okres leczenia Pakiet rozszerzony + dieta szpitalna zł 42 zł 47 zł 54 zł zł 48 zł 53 zł 65 zł zł 56 zł 62 zł 81 zł zł 85 zł 94 zł 109 zł Powyższe składki obowiązują za 1 ucznia. Podstawowe definicje z ogólnych warunków ubezpieczeń: Nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Trwałe uszkodzenie ciała - całkowita utrata fizyczna narządu lub organu lub całkowita utrata ich funkcji spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem lub innym zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia. Trwały uszczerbek na zdrowiu trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem albo zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia. Pozostałe definicje obowiązujące w umowie ubezpieczenia są podane w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Postanowienia odmienne do ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w szkołach i innych zakładach ustalonych uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/323/2007 z dnia 19 czerwca 2007r. ze zmianami ustalonymi uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/153/2008 z dnia 27 marca 2008r., uchwałą nr UZ/14/2011 z dnia 13 stycznia 2011 r. oraz uchwałą nr UZ/21/2012 z dnia 20 stycznia 2012r., zwane dalej OWU. 5

6 Strony postanawiają, że w umowie ubezpieczenia: 1) w 5 OWU dotychczasowe zapisy otrzymują oznaczenie jako ust. 1 i dodaje się ust. 2 w brzmieniu: 2. Przedmiotem ubezpieczenia jest również śmierć ubezpieczonego w wyniku sepsy. ; 2) w 8 OWU w ust.1 wyrazy 5 pkt 2-4 zastępuje się wyrazami 5 ust.1 pkt 2-4 oraz 5 ust.2 ; 3) 9 ust. 2 OWU otrzymuje brzmienie: 2. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć w jednym z dwóch wariantów (I, II) określonych w 10 i 11. W każdym z tych dwóch wariantów ubezpieczenia jedynym świadczeniem przysługującym w razie sepsy jest świadczenie z tytułu śmierci w wyniku sepsy. ; 4) w 10 OWU: a) w Tabeli Nr 1 pozycja nr 1 w części Rodzaje świadczeń podstawowych otrzymuje brzmienie z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umowa albo sepsy ; b) w Tabeli Nr 2 pozycja nr 1 w części Rodzaje świadczeń podstawowych otrzymuje brzmienie z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umowa albo sepsy ; 5) 12 ust. 1 OWU otrzymuje brzmienie: Z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umową albo sepsy wariant I i wariant II. Jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umową ubezpieczenia albo sepsy nastąpi zgon ubezpieczonego, PZU SA wypłaca 100% sumy ubezpieczenia okresowej w umowie. ; 6) w 12 OWU ust. 5 otrzymuje brzmienie: 5. Z tytułu innych następstw niż wymienione w Tabeli 3, 4, 6, 7 Wariant I Jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego umową ubezpieczenia ubezpieczony dozna obrażeń, które nie spowodowały następstw w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wystąpiły następstwa wymienione w Tabeli Nr 5, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w określonej w niej wysokości. Wariant II Ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z tytułu innych następstw niż wymienione w Tabeli 3,4,6,7 powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego umową - za wymienione w Tabeli Nr 5 w pozycji nr 1 rodzaje innych następstw i w określonej w niej wysokości. 6

7 Tabela Nr 5 Inne następstwa niż wymienione w Tabeli 3,4,6,7 Poz. Tabeli Rodzaj następstwa 1) Nagłe zatrucie gazami, substancjami i produktami chemicznymi, porażenie prądem, piorunem, które to stany wymagały hospitalizacji. 2) Następstwo urazów ciała z jednego nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego umową ubezpieczenia, które wymagało interwencji lekarskiej w placówce medycznej połączonej z dalszym leczeniem i wymagającej co najmniej jednej wizyty kontrolnej a nie zostało umieszczone w Tabelach lub nie dające się zakwalifikować do definicji poważnego uszkodzenia ciała (nie dotyczy interwencji stomatologicznej) % sumy ubezpieczenia określonej w umowie Wariant I Wariant II 1,0 5,0 Świadczenie nie przysługuje W wariancie I w przypadku gdy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia będący następstwem nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego umową ubezpieczenia można zakwalifikować do obu pozycji w Tabeli nr 5 tj. pkt 1) i 2) ubezpieczonemu przysługuje świadczenie tylko z jednej korzystniejszej dla niego pozycji. ; 7) w 28 ust.5 OWU otrzymuje brzmienie: 5. W przypadku objęcia ubezpieczeniem wszystkich dzieci, młodzieży lub studentów danej szkoły, uczelni lub innego zakładu - PZU SA może zwolnić z opłaty składki w zakresie dotyczącym ubezpieczenia osób będących w trudnej sytuacji materialnej, przy czym liczba tych osób nie może przekroczyć 10% ogólnej liczby ubezpieczonych, a w przypadku szkół specjalnych 15% ogólnej liczby ubezpieczonych. Zwolnienie to nie dotyczy ubezpieczenia uczniów, studentów szkół, uczelni wieczorowych i zaocznych oraz personelu wszystkich rodzajów szkół lub innych zakładów. ; 8) 52 OWU otrzymuje brzmienie: 52. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 maja 2012r. Likwidacja szkód Bez względu na wybrany wariant ubezpieczenia NNW szkody w PZU są likwidowane na trzy możliwe sposoby: likwidacja uproszczona (ok. 20% wniosków jest teraz tak likwidowanych) - likwidator merytoryczny ustala kwotę świadczenia w oparciu o zgłoszone roszczenie, przedłożoną dokumentację medyczną, sumę ubezpieczenia oraz średnie wartości % trwałego uszczerbku na zdrowiu, które lekarze współpracujący z PZU przyznają za tego typu urazy (wariant I - określają lekarze, wariant drugi - w OWU). Propozycja wysokości świadczenia przekazywana jest podczas rozmowy telefonicznej z klientem (zawierana jest ugoda z klientem); 7

8 likwidacja zaoczna (ok. 70% wniosków jest teraz tak likwidowana) - wysokość (%) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalana jest przez wykwalifikowanego lekarza orzecznika na podstawie zgromadzonej w szkodzie dokumentacji medycznej w oparciu o tabelę norm oceny procentowej. Wyplata świadczenia następuje w oparciu o wydane orzeczenie lekarskie - klient dostaje pieniążki na konto oraz pismo informacyjne; likwidacja standardowa (ok. 10% wniosków jest teraz tak likwidowana) - ocena wysokości (%) trwałego uszczerbku na zdrowiu przez lekarza orzecznika w wyniku przeprowadzania bezpośredniego badania lekarskiego. Na badanie kierowane są skomplikowane urazy oraz szkody, w których dokumentacja medyczna jest nieczytelna lub niewystarczająca do oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu. Szkody powinny być zgłaszane przez infolinię nr tel Można też ubezpieczyć rzeczy pozostawione w szatni. Szczególne warunki ubezpieczenia szatni szkolnych i składek w osobnym piśmie. Minimalna liczba uczniów w przypadku ubezpieczenia szatni 5 osób. Za nim zdecydujecie się Państwo ubezpieczyć rzeczy pozostawione przez uczniów w szatni, proszę o zapoznanie się z zakresem zabezpieczeń wymaganych przez PZU określone w warunkach szczególnych oraz w warunkach ogólnych ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. 8