Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy Nazwa Klienta* Biała Piska Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń Prosimy o informację czy na wekslu i deklaracji wekslowej zostanie złoŝona kontrasygnata Skarbnika. Prosimy o informację czy zostanie złoŝone oświadczenie o poddaniu się egzekucji zgodnie z art. 97 Prawa bankowego do wysokości wynikającej z wewnętrznych regulacji Banku. JeŜeli tak to prosimy o informację czy na oświadczeniu o poddaniu się egzekucji zostanie złoŝona kontrasygnata skarbnika. Pytania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej Klienta (prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) 3 5 6 Prosimy o informację czy na Państwa rachunkach w bankach ciąŝą zajęcia egzekucyjne. JeŜeli tak to prosimy o podanie kwoty zajęć egzekucyjnych (w tys. PLN): Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania w bankach. JeŜeli tak to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań w bankach (w tys. PLN): Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 8 miesięcy w JST prowadzony był program naprawczy w rozumieniu ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych. Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 36 miesięcy były prowadzone wobec Państwa za pośrednictwem komornika sądowego działania windykacyjne zadłuŝenia w bankach. Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania wobec ZUS lub US. JeŜeli tak to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań wobec ZUS i US (w tys. PLN): Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich dwóch lat została podjęta uchwała o nieudzieleniu absolutorium organowi wykonawczemu reprezentującemu Państwa jednostkę (wójt / burmistrz / prezydent, zarząd powiatu, zarząd województwa). 7 Prosimy o informację dotyczącą następujących pozycji długu JST wg stanu planowanego na koniec bieŝącego roku budŝetowego: wartość zobowiązania ogółem, wg tytułów dłuŝnych (w tys. PLN): 5 37 6,99 wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): 0,00 wartość nominalna niewymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): 600 000,00 wartość kredytów i poŝyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ist. pkt. UoFP z budŝetu państwa (w tys. PLN): wartość kredytów i poŝyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ist. pkt. UoFP z innych źródeł (w tys. PLN): 0,00 0,00 Pytania dotyczące dofinansowania z UE oraz przedsięwzięć inwestycyjnych w ramach budŝetu roku bieŝącego oraz lat poprzednich (prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) Odpowiedź Klienta Prosimy o przedstawienie informacji o dofinansowaniach ze środków UE zadań realizowanych przez Państwa (wydatki majątkowe) w ramach budŝetu roku bieŝącego z podziałem na: wartość zawartych umów (w tys. PLN): 3 73 95,0 w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi umowami do wypłaty w bieŝącym roku budŝetowym (w tys. PLN): 3 73 95,0 wartość złoŝonych wniosków, dla których nie uzyskano jeszcze decyzji (w tys. PLN): 0 w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi wnioskami do wypłaty w bieŝącym roku budŝetowym (w tys. PLN): 0 Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich lat budŝetowych zdarzyło się, Ŝe JST musiała zwrócić środki uzyskane z UE z powodu nie wywiązania się z zapisów umowy dofinansowania. JeŜeli tak to prosimy o podanie kwoty środków zwróconych w ciągu pełnych ostatnich dwóch lat budŝetowych (w tys. PLN): Pytania dotyczące podmiotów powiązanych z Klientem
Odpowiedź Klienta JeŜeli wśród podmiotów powiązanych z JST znajduje się szpital/-le SPZOZ prosimy o podanie oddzielnie dla kaŝdego z nich następujących informacji: a Prosimy o informację, czy szpital realizuje program naprawczy? b Prosimy o informację, czy szpital korzysta z kredytów (w tym poręczonych przez JST)? i Prosimy o podanie kwoty kredytu (w tys. PLN): Prosimy o podanie okresu kredytowania ii Prosimy o podanie kwoty poręczenia (w tys. PLN): Prosimy o podanie okresu poręczenia c Prosimy o informację czy JST w jakikolwiek sposób wspiera szpital finansowo (dopłaty na kapitał lub dopłaty do działalności bieŝącej/inwestycyjnej). i Prosimy o podanie kwoty wsparcia finansowego szpitala (w tys. PLN): Prosimy o podanie okresu wsparcia finansowego szpitala Prosimy o informację, czy w okresie obowiązywania ekspozycji kredytowej w Bankuprzewidywane jest przejęcie zobowiązań powstałych w wyniku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej przez JST, po przeniesieniu działalności medycznej ZOZ do innego pomiotu (komercjalizacja, prywatyzacja, dzierŝawa itp.). JeŜeli tak, prosimy o podanie poniesionych lub ewentualnych szacowanych skutków ww. zmian dla Państwa budŝetu. 3 Prosimy o informację czy przeprowadzili lub przewidują Państwo likwidację jakiegokolwiek szpitala wraz z przejęciem jego długu. JeŜeli tak to prosimy o podanie łącznej kwoty przejętego długu. Prosimy o informację, czy w przeszłości wystąpiły lub planowane są przejęcia z mocy prawa przez JST zadłuŝenia: - po podmiocie, dla którego JST była podmiotem załoŝycielskim, - na podstawie umowy z wierzycielem spółki prawa handlowego, - stowarzyszenia, tj. JST wstąpiła/wstąpi na miejsce dłuŝnika, który został/zostanie z długu zwolniony. Pozostałe pytania Czy Zamawiający moŝe potwierdzić, Ŝe do umowy kredytu naleŝy przyjąć stawkę WIBOR M, liczoną jako średnia arytmetyczna ze wszystkich notowań miesiąca i mającą zastosowanie od -go dnia kalendarzowego następnego miesiąca. Stawka obowiązuje miesiąc. Czy Zamawiający wyrazi zgodę na stosowanie do naliczania odsetek kalendarza rzeczywistego tj. w którym rok i miesiąc mają zawsze rzeczywistą liczbę dni? Do umowy kredytu naleŝy przyjąć stawkę średnią dla terminu jednomiesięcznego z okresu jednego miesiąca kalendarzowego tj; październik 0 WIBOR -,83. Bez prowizji za udzielenie kredytu. 3 Prosimy o poprawienie kwoty kredytu słownie w rozdziale 3 ustęp SIWZ. 5 Czy Zamawiający moŝe potwierdzić, Ŝe: - w roku 05 raty kredytu po 30.000 zł dotyczą dwóch pierwszych rat w roku, rata w kwocie 0.000 zł dotyczy trzeciej raty w roku i raty po 90.000 zł dotyczą kolejnych 9 rat w roku, - w roku 00 rata w wysokości 30.000 zł dotyczy pierwszej raty w roku a rata 7.7 zł jest drugą ratą w roku. Czy Zamawiający przewiduje zmianę zawartej umowy w stosunku do treści oferty, którą otrzyma od Banku, jeŝeli tak to w jakim zakresie i z jakich powodów? Nie przewidzenie zmian w powyŝszym zakresie bądź przewidzenie ich zbyt lakoniczne co do powodów zmian będzie mogło uniemoŝliwić Bankowi dokonanie istotnych zmian w umowie w trakcie jej realizacji. Dokumenty Uprzejmie prosimy o dostarczenie następujących dokumentów Lp Rodzaj dokumentu. Pozytywna opinia RIO dotycząca moŝliwości spłaty kredytu w przypadku jej braku prosimy o odpowiedź czy warunkiem uruchomienia kredytu moŝe być dostarczenie pozytywnej opinii RIO w sprawie moŝliwości spłaty przedmiotowego kredytu?. Ostatnia uchwała w sprawie zmiany WPF z załącznikami jeŝeli była podjęta po dacie 8.06.0r. w załączeniu kopia.
Lp Rodzaj dokumentu 3. Ostatnia uchwała w sprawie zmiany budŝetu z załącznikami jeŝeli była podjęta po dacie 7.09.0r. w załączeniu kopia.. Zarządzenie Burmistrza w sprawie zaciągnięcia przedmiotowego kredytu w załączeniu kopia. 5. Wykaz jednostek powiązanych organizacyjnie z JST z podaniem ich nr Regon i NIP - w załączeniu. Wiarygodność danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach oraz ich zgodność ze stanem faktycznym i prawnym potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem Osoba upowaŝniona (imię i nazwisko) Data (0--5) Podpis osoby upowaŝnionej
Wykaz zaangaŝowań Klienta Lp. Nazwa podmiotu (np. bank, NFOŚ, WFOŚ, firma leasingowa, firma factoringowa) Kwoty zaangaŝowań prezentowane są w PLN wg stanu na dzień (0-0-3) prosimy o dane za ostatni zakończony i rozliczony miesiąc: październik Waluta zadłuŝenia Typ długu (kredyt, wykup wierzytelności, obligacje, leasing, factoring, poŝyczka, udzielone poręczenie, udzielona gwarancja, list patronacki) Data zawarcia umowy Kwota bieŝącego zadłuŝenia (bilans) Kwota pozostałego zadłuŝenia Data całkowitej spłaty (pozabilans) WMBS Oddział w Białej Piskiej PLN Kredyt 30..008r. 5 70,00 0 3..03r. Bnk Milenium Oddział w Białej Piskiej PLN Kredyt 7..009r. 850 000,000 0 3.05.0r. 3 WMBS Oddział w Białej Piskiej PLN Kredyt 3..0r. 3 05 03,00 0 3..08r. WMBS Oddział w Białej Piskiej PLN Poręczenie 8.0.0r. 0,00 600 000,00 3..0r. 5 BGK Oddział w Olsztynie PLN Kredyt 0..00r. 3 73 05,99 0 30..00r. 6 WMBS Oddział w Białej Piskiej PLN Kredyt 0.0.0r. 69 9,00 0 3.0.0r. 7 8 9 0 3 5 6 7 8 9 0 Razem 865 53,99 600 000,00 Przez zaangażowanie bilansowe rozumie się kwotę wypłaconego zaangażowania Przez zaangażowanie pozabilansowe rozumie się kwotę jeszcze nie wypłaconego zaangażowania oraz kwoty niewymagalnych i wymagalnych poręczeń i gwarancji