Leczenie endodontyczne jest postrzegane przez

E N D O D O N C JA Eliminacja bólu w endodoncji dr n. med. Ksymena Staroń-Irla Leczenie endodontyczne jest postrzegane przez pacjentów jako jedno z najbardziej bolesnych i nieprzyjemnych zabiegów medycznych. Wynika to z faktu, że przez wiele lat znieczulenie stosowano jedynie do zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej, natomiast leczenie endodontyczne i zachowawcze wykonywano bez znieczulenia. A to właśnie jednym z najważniejszych zadań lekarza jest niesienie choremu ulgi w cierpieniu. Ból zęba zaliczany jest niewątpliwie do najbardziej dokuczliwych, a zabiegi dentystyczne należą do bardzo nieprzyjemnych i bolesnych. Od początku rozwoju medycyny trwa poszukiwanie środków znieczulających i technik ich podania, które pozwolą skutecznie wyeliminować problem bólu. W czasach starożytnych pacjentów przed zabiegami próbowano znieczulać naparami z haszyszu, opium, maku, mandragory. Na Dalekim Wschodzie stosowano w tym celu akupunkturę. Duże znaczenie w zwalczaniu bólu przypisywano też magii i tajemnym zaklęciom. Z upływem czasu zaczęto wykorzystywać właściwości przeciwbólowe różnych roślin, sporządzając z nich wywary, wyciągi, napary czy mikstury. Jednak przełomowy w zwalczaniu bólu miejscowego okazał się dopiero wiek XIX. Zaczęto syntetyzować substancje o charakterze miejscowych anestetyków, a skonstruowanie przez Aleksandra Wooda w 1853 roku igły iniekcyjnej i strzykawki lekarskiej pozwoliło na wprowadzenie płynu znieczulającego do tkanek. Po tym odkryciu rozpoczęła się era znieczulenia miejscowego nasiękowego i przewodowego. Twórcą znieczulenia przewodowego został William Stewart Halsted. W celu wyeliminowania bólu podczas zabiegów w jamie ustnej 1 grudnia 1884 roku podał on pacjentowi cierpiącemu z powodu TITLE: Elimination of pain in edodontic procedure STRESZCZENIE: Bezbolesne leczenie zapewnia komfort zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi, pozbawiając ich niepotrzebnego stresu. Należy więc dążyć do tego, aby każdy zabieg stomatologiczny był wykonywany w znieczuleniu. Spośród wielu obecnie znanych technik znieczulenia w pracy omówiono te najczęściej stosowane do zabiegów endodontycznych. SŁOWA KLUCZOWE: środki znieczulające, znieczulenie miejscowe SUMMARY: Painless treatment provides comfort for both the patient and the doctor, relieving them from unnecessary stress. Therefore, every dental procedure should be conducted in anaesthesia, if only possible. From among the many anaesthetic techniques that are currently employed, the study discusses those that are most often applied to edodontic procedure. KEY WORDS: anaesthetic agents, local anaesthesia bólu zęba 0,6 ml 4% roztworu kokainy w okolicę otworu żuchwowego. Połowa żuchwy, język, dziąsła i zęby zostały znieczulone na około 25 minut, a ząb przyczynowy usunięto bezboleśnie. Pierwsze znieczulenie nasiękowe do zabiegu stomatologicznego wykonał Carl Ludwig Schleich. Udowodnił, że niskoprocentowe roztwory kokainy (0,01-0,2%) są równie skuteczne, a ich stosowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem intoksykacji. Kokaina odegrała istotną rolę w rozwoju znieczulenia miejscowego w stomatologii. Przez wiele lat była jedyną skuteczną substancją, którą próbowano zastąpić innymi. Po chemicznej klasyfikacji kokainy jako estru kwasu benzoesowego nastąpił znaczny rozwój badań nad bezpieczniejszymi i mniej toksycznymi środkami znieczulającymi. I tak w 1890 roku Ritsert wyizolował benzokainę uważaną do chwili obecnej za skuteczny środek do znieczuleń powierzchniowych. Na początku XX wieku w 1905 roku Einhorn i Braun zsyntetyzowali prokainę ester kwasu paraaminobenzoesowego, co przyczyniło się do odkrycia w 1930 roku tetrakainy, a w 1952 roku chloroprokainy. Do 1943 roku, kiedy to Löfgren i Lunguist poprzez syntezę chemiczną uzyskali pierwszy aminoamid lidokainę znane były tylko aminoestry. Od tego czasu powstały następne środki znieczulające należące do aminoamidów, które są bardziej bezpieczne i mają mniejsze działanie uczulające w porównaniu z aminoestrami (1-7). Obecnie indywidualne podejście do każdego pacjenta, dbałość o jego komfort, wygodę i poczucie bezpieczeństwa są priorytetem dla lekarza. Dla pacjenta bardzo ważne jest leczenie bólu właśnie w endodoncji. Często zgłasza się on do gabinetu stomatologicznego po nieprzespanej nocy, z bólem trwającym już od kilku dni. W tej sytuacji założenie środka dewitalizującego bez zastosowania znieczulenia wiązałoby się z przedłużeniem cierpienia pacjenta o następne godziny, a czasami nawet dni. Stosowanie środków dewitalizujących od kilkunastu lat jest powszechnie krytykowane. Najczęstszym zarzutem stawianym tego rodzaju preparatom jest ich działanie toksyczne. Mogą także spowodować szereg powikłań. Dlatego u każdego pacjenta endodontycznego, po przeprowadzeniu diagnostyki, przed rozpoczęciem zabiegu powinno być wykonane odpowiednie znieczulenie. W przypadku zębów z martwą miazgą, nawet ze zmianami okołowierzchołkowymi, leczenie endodontyczne może być także bolesne, ponieważ czasa- 30

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 mi miazga przy wierzchołkach kanałów lub w jednym z kanałów jest jeszcze żywa (8, 9). Eliminacja bólu podczas leczenia stomatologicznego, poprzez zastosowanie znieczulenia miejscowego, zapewnia komfort zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi, pozbawiając ich niepotrzebnego stresu. Jest jednak grupa pacjentów odczuwających nadmierny lęk i strach przed znieczuleniem i całym leczeniem stomatologicznym, a szczególnie endodontycznym. U niektórych osób osiąga on rozmiary dentofobii, co z kolei prowadzi do unikania wizyt u stomatologa, a tym samym znacznego pogorszenia stanu uzębienia. Dentofobia może mieć różne podłoże: nieodpowiednia postawa lekarza w stosunku do pacjenta, wpływy zewnętrzne środowiska, warunki socjalne pacjenta, a także jego osobowość. Jednak najczęściej przyczyną lęku stomatologicznego są wcześniejsze negatywne doświadczenia związane z leczeniem. Zdarza się, że pacjent przez kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt lat nie był w gabinecie stomatologicznym. Gdy ból zęba zmusza go do przyjścia, jest zaskoczony postępem techniki i medycyny. Jest to wizyta, podczas której stomatolog przez odpowiednie postępowanie może zatrzeć negatywne doświadczenia pacjenta z czasów, kiedy leczenie stomatologiczne było bardziej traumatyczne, a znieczulenie stosowane jedynie przy ekstrakcji zębów. Mimo że wykonanie znieczulenia wiąże się również z nieprzyjemnymi odczuciami, to większość pacjentów akceptuje tę metodę (8, 10-13). Aby osiągnąć skuteczne znieczulenie, istotny jest odpowiedni wybór środka znieczulającego, ale ważniejsza jest prawidłowa technika jego podania. Wśród najczęściej stosowanych metod podawania anestetyków do zabiegów endodontycznych wyróżniamy znieczulenia: nasiękowe, przewodowe, domiazgowe, śródwięzadłowe, śródkostne. Znieczulenie nasiękowe Znieczulenie nasiękowe polega na wprowadzeniu do głębszych warstw tkankowych roztworów środków znieczulających. W ten sposób uzyskuje się porażenie włókien czuciowych w obrębie tkanek nasączonych lekiem znieczulającym. Znieczulenie tą techniką umożliwia skuteczną anestezję zębów w obrębie szczęki i w przednim odcinku żuchwy. Zwykle wystarcza podanie środka znieczulającego jedynie od strony przedsionkowej. Wykonanie znieczulenia nasiękowego jest znacznie łatwiejsze od innych technik znieczulania. Igłę ustawia się ściętą powierzchnią w kierunku powierzchni kości. Punktem wkłucia jest przecięcie dwóch linii: pionowej wyznaczonej przez długą oś zęba i poziomej równoległej do brzegu dziąsła powyżej przejścia błony śluzowej nieruchomej w ruchomą. W miarę podawania środka znieczulającego igłę przesuwa się w kierunku wierzchołka korzenia, gdzie ostatecznie deponuje się około 1 ml płynu. Znieczulenie od strony przedsionkowej w razie potrzeby można uzupełnić podaniem anestetyku od strony podniebiennej. Igłę wkłuwa się w rzucie wierzchołka korzenia zęba, prostopadle do błony śluzowej. Następnie należy wykonać aspirację w celu upewnienia się, że nie doszło do skaleczenia tętnicy podniebiennej i dopiero w przypadku negatywnego wyniku próby podać środek znieczulający. Przeciwwskazaniem do wykonania znieczulenia nasiękowego jest stan zapalny tkanek. W takim przypadku znieczulenie nasiękowe można zastąpić przewodowym lub wykonać znieczulenie nasiękowe okoliczne (8, 14-27). Znieczulenie przewodowe Znieczulenie przewodowe polega na zablokowaniu przewodnictwa włókien czuciowych nerwów obwodowych. Środek znieczulający wprowadza się w bliskie sąsiedztwo pnia nerwu lub splotu nerwowego. W ten sposób przy użyciu niewielkiej ilości roztworu iniekcyjnego dochodzi do znieczulenia tkanek na większym obszarze (8, 16, 28). Aby uzyskać skuteczne znieczulenie w bocznym docinku żuchwy, stosuje się blokadę nerwu zębodołowego dolnego. Środek miejscowo znieczulający deponuje się w otworze żuchwowym lub nieco powyżej, w miejscu wejścia nerwu zębodołowego dolnego do kanału żuchwowego. Przy reklama

E N D O D O N C JA prawidłowym podaniu anestetyku znieczulenie to jest skuteczne prawie w 100%. Wewnątrzustne znieczulenie wykonuje się przy szeroko otwartych ustach. Palcem wskazującym lewej ręki napina się błonę śluzową, opierając opuszkę na przednim brzegu gałęzi żuchwy. Igłę wprowadza się 0,5 cm nad powierzchnią zgryzową zębów dolnych na niewielką głębokość, gdzie deponuje się około 0,5 ml środka znieczulającego w celu wyłączenia nerwu językowego. Następnie, po zwolnieniu napięcia błony śluzowej, bez wykłuwania igły przesuwa się strzykawkę poza linię pośrodkową, na kieł strony przeciwnej. W tym położeniu igłę wprowadza się do oporu kostnego i deponuje około 1,5 ml anestetyku. Znieczulenie następuje po upływie 5-10 minut od chwili wprowadzenia środka znieczulającego. Najczęstszą przyczyną niedostatecznego znieczulenia jest w tym przypadku podanie środka znieczulającego poniżej otworu żuchwowego, gdzie nerw zębodołowy dolny znajdujący się w kanale żuchwowym pokryty jest grubą warstwą kości. Poleca się wykonywanie znieczulenia w pozycji leżącej pacjenta. Po zakończeniu podawania anestetyku pacjent powinien wrócić do pozycji siedzącej i pozostać w niej do momentu osiągnięcia efektu znieczulenia (11, 16, 25-28). Końcową gałąź nerwu zębodołowego dolnego stanowi nerw bródkowy. Wychodzi on z kanału żuchwowego, który przy ujściu bródkowym zagina się ku górze i tyłowi. Dotarcie do kanału jest więc utrudnione. Z powodu niewygodnego dostępu płyn znieczulający podawany jest na zewnątrz otworu bródkowego, a po jego zdeponowaniu wtłaczany do kanału żuchwowego poprzez ucisk palcem przez około 2 minuty. Tą techniką uzyskuje się znieczulenie siekaczy dolnych, kła, zębów przedtrzonowych, wargi dolnej, skóry bródki, tkanek miękkich policzka do przodu od otworu bródkowego. Przy poprawnym zastosowaniu techniki skuteczność tego znieczulenia wynosi prawie 100% (8, 11, 16, 25-28). W przypadku kiedy znieczulenie nasiękowe zębów trzonowych górnych nie jest wystarczająco skuteczne, prawie pełne ich znieczulenie daje zastosowanie blokady gałązek nerwów zębodołowych górnych tylnych. W celu wyłączenia przewodnictwa tych nerwów anestetyk podaje się od strony przedsionka jamy ustnej w okolicę wierzchołków korzeni drugiego trzonowca górnego. Igłę wkłuwa się w sklepienie przedsionka i prowadzi do wewnątrz ku górze i tyłowi po tylnej wewnętrznej powierzchni łuku jarzmowego. W ten sposób igła zostaje wprowadzona do przestrzeni skrzydłowo-szczękowej, gdzie znajdują się gałązki nerwów zębodołowych górnych tylnych. W obawie przed wprowadzeniem igły zbyt głęboko przy tego rodzaju znieczuleniu używa się igieł krótkich. Płyn znieczulający, po wykonaniu aspiracji, deponuje się w ilości 0,6-0,9 ml. Znieczulenie to może być wykonywane samodzielnie do zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej i endodoncji lub jako uzupełnienie znieczulenia nerwu podniebiennego do zabiegów chirurgicznych w obrębie zatoki szczękowej i tylnej części wyrostka zębodołowego szczęki (11, 16, 25-28). Końcową gałęzią nerwu szczękowego jest nerw podoczodołowy. Biegnie on w kanale podoczodołowym, gdzie oddzielają się od niego gałęzie zębodołowe, unerwiające zęby przednie szczęki i część przednią wyrostka zębodołowego. Z tego wynika, że znieczulenie siekaczy i kła po stronie iniekcji można osiągnąć poprzez blokadę gałązek nerwowych zębodołowych przednich. Ze względu na dużą skuteczność tę metodę znieczulenia poleca się szczególnie w przypadku obecności infekcji nad wierzchołkami zębów przednich górnych. Igłę wprowadza się w sklepienie przedsionka między pierwszym a drugim siekaczem i przesuwa w kierunku otworu podoczodołowego. Na zewnątrz otworu deponuje się 0,6-0,9 ml środka znieczulającego, a następnie, uciskając palcem przez około 2 minuty, płyn wtłacza się do jego wnętrza (8, 11, 16, 25-28). Znieczulenie domiazgowe Zdarza się, chociaż bardzo rzadko, że w przypadku bólu związanego ze stanem zapalnym w obrębie miazgi, znieczulenie nasiękowe lub przewodowe okazuje się niewystarczająco skuteczne. W takiej sytuacji wskazane jest zastosowanie znieczulenia domiazgowego. Polega ono na wstrzyknięciu pod ciśnieniem środka znieczulającego do komory zęba. Anestetyk podany bezpośrednio do pęczka naczyniowo-nerwowego w jamie zęba działa prawie natychmiast. Jednak technika tego rodzaju znieczulenia wymaga sprawności i doświadczenia lekarza. W pierwszym etapie należy wykonać trepanację komory zęba w okolicy ujścia najszerszego kanału. Następnie igłę o średnicy 0,3 lub 0,4 mm wprowadza się do oporu i pod ciśnieniem deponuje około 0,2 ml środka znieczulającego. W momencie trepanacji komory i iniekcji pacjent odczuwa silne, lecz krótkotrwałe dolegliwości bólowe, o których należy go uprzedzić. Aby je zminimalizować, już podczas wprowadzania igły podaje się środek znieczulający. Po zniesieniu sklepienia komory i wykonaniu amputacji miazgi igłę wkłuwa się do ujścia każdego kanału i podaje dodatkową ilość roztworu znieczulającego. Znieczulenie domiazgowe stosowane jako dodatkowe zapewnia bezbolesne wykonanie zabiegu ekstyrpacji miazgi (8, 11, 27, 28). Znieczulenie śródwięzadłowe Zmodyfikowaną formą znieczulenia miejscowego jest znieczulenie śródwięzadłowe. Bywa ono stosowane przez część stomatologów jako podstawowe zarówno w obrębie szczęki, jak i żuchwy. Inni z kolei stosują je jako znieczulenie uzupełniające. Polega na wprowa- 32

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 E N D O D O N C JA dzeniu anestetyku bezpośrednio do przestrzeni ozębnowej. Po podaniu płyn znieczulający przechodzi wzdłuż ozębnej do okołowierzchołkowych włókien nerwowych, a także wnika do kości tworzącej przegrodę zębodołu. Próbę udoskonalenia znieczulenia miejscowego poprzez skonstruowanie pedałowego urządzenia hydraulicznego do aplikacji anestetyku pod ciśnieniem w 1969 roku podjął Lafargue. W 1972 roku Colombo opracował strzykawkę Peri-Press, pozwalającą uzyskać odpowiednie ciśnienie podczas deponowania środka znieczulającego (15, 27, 30). Przy zastosowaniu techniki znieczulenia śródwięzadłowego iniekcji dokonuje się specjalną strzykawką ciśnieniową o konstrukcji przypominającej pióro z igłą o przekroju 0,4 mm. Igłę wprowadza się do szpary ozębnej pod kątem 30 stopni na głębokość 2-4 mm. Miejscami wkłucia są ściśle określone punkty główne i dodatkowe. Po osiągnięciu odpowiedniej głębokości igłę ustawia się ścięciem w stronę zębodołu, co ułatwia przenikanie środka znieczulającego w głąb kości. Średnia dawka środka znieczulającego na jeden ząb przy zastosowaniu tej metody znieczulenia wynosi 0,3 ml (8, 11, 25-31). Zalety znieczulenia śródwięzadłowego: wystąpienie efektu po około 30 sekundach, zastosowanie małej dawki środka znieczulającego, brak potrzeby aspiracji, znieczulenie jedynie leczonego zęba, niewielki zakres znieczulenia tkanek miękkich. Wady znieczulenia śródwięzadłowego: trudność wykonania znieczulenia, krótkotrwały efekt do 30 minut, możliwość wystąpienia powikłań tkankowych w obrębie przyzębia pod postacią stanów zapalnych lub martwicy, przeciwwskazanie do zastosowania w przypadku zębów mlecznych i obecności infekcji w kieszonkach dziąsłowych. Ze względu na krótkotrwałość efektu tego rodzaju znieczulenia nie jest ono polecane w przypadku jednowizytowego leczenia kanałowego (8). Znieczulenie śródkostne Znieczulenie śródkostne jest rodzajem znieczulenia miejscowego, którego istotą jest podanie anestetyku bezpośrednio do kości gąbczastej otaczającej ząb. Z pierwszym doniesieniem na temat zastosowania znieczulenia śródkostnego można się zapoznać w artykule z 1910 roku opublikowanym w amerykańskim czasopiśmie Dental Cosmos, a Montly Rekord of Dental Science (31). Technika jego wykonania przebiega trzyetapowo. Najpierw należy znieczulić błonę śluzową, następnie wykonać trepanację blaszki zbitej zębodołu i w ostatnim etapie zdeponować reklama 33

E N D O D O N C JA płyn znieczulający do kości gąbczastej. W tym celu stosuje się nowoczesny system Quick Sleeper, zapewniający bezbolesne i szybkie wykonanie wszystkich etapów znieczulenia. Do skutecznego znieczulenia 2 sąsiednich zębów wystarcza już 1 ml anestetyku. Efekt uzyskuje się po 10-20 sekundach i utrzymuje przez 60-90 minut. Zastosowanie tej techniki eliminuje, poza niewielkim obszarem dziąsła właściwego, znieczulenie tkanek miękkich. Jej wadą jest inwazyjność, a także trudność wykonania w bocznych odcinkach żuchwy (11, 26-32). Powikłania angelazji Decydując się na zastosowanie znieczulenia miejscowego podczas leczenia stomatologicznego, należy pamiętać o możliwych powikłaniach. Najczęściej występującym, ale zarazem najmniej poważnym, powikłaniem analgezji miejscowej jest niedostateczne znieczulenie. Przyczynami niewystarczającego efektu znieczulającego mogą być: niewłaściwa technika znieczulenia, nieprawidłowości anatomiczne, użycie zbyt małej ilości lub zbyt małego stężenia płynu znieczulającego, obecność zmian patologicznych, takich jak stan zapalny, infekcja czy szczękościsk, podanie środka znieczulającego do światła naczynia krwionośnego, zmiany psychologiczne. Nieprawidłowa technika znieczulenia dość często prowadzi do niewystarczającej analgezji. Największe trudności techniczne stomatologowi sprawia blokada nerwu zębodołowego dolnego wykonywana w celu znieczulenia zębów bocznych żuchwy. Zdarza się, że roztwór podawany jest zbyt blisko w okolice przedniej części wstępującej gałęzi żuchwy lub poniżej otworu żuchwowego. Środek znieczulający może również zostać skierowany w niewłaściwym kierunku poprzez silne i szybkie podawanie. Nieprawidłowości anatomiczne, które mogą prowadzić do sytuacji kiedy prawidłowo wykonane znieczulenie nie da oczekiwanego efektu, to między innymi: odmienna lokalizacja otworu żuchwowego, podzielony kanał żuchwowy, nietypowe drogi nerwowe i przede wszystkim unerwienie zębów poprzez dodatkowe pnie nerwowe (33, 34). Leki znieczulające miejscowo przeznaczone do wstrzyknięć przygotowywane są w postaci rozpuszczalnych soli, najczęściej chlorowodorków, o ph 4,5-6. Tak zmodyfikowany kwaśny roztwór środka znieczulającego po podaniu jest neutralizowany przez bufory tkankowe, a frakcja kationowa przekształca się w niezjonizowaną zasadę. W tkankach zmienionych zapalnie o niskim ph powstawanie wolnych zasad jest ograniczone, co z kolei powoduje osłabienie działania anestetyku. W takiej sytuacji należy podać zwiększoną dawkę środka znieczulającego i połączyć blokadę z infiltracją (35, 36). Zdarzają się także sytuacje, w których niedostateczny efekt znieczulający jest spowodowany skrajnym niepokojem i strachem pacjenta przed leczeniem stomatologicznym. Wtedy, poza odpowiednim postępowaniem z takim pacjentem, trzeba czasem również zastosować środki farmakologiczne. Najczęściej są to leki uspokajające z grupy benzodiazepin (35-37). Częstym powikłaniem ogólnoustrojowym związanym ze znieczuleniem jest omdlenie spowodowane wyzwoleniem odruchu wazowagalnego. Powodami wystąpienia tego stanu są: zwiększone napięcie emocjonalne, związane z sytuacjami stresotwórczymi i lękotwórczymi, widok krwi, narzędzi stomatologicznych, nieznaczny uraz połączony z bólem czy też pojawiający się nagle nieoczekiwany ból. Czynnikami sprzyjającymi są: zły stan ogólny pacjenta, względna hipertermia, wysiłek fizyczny, stan hipoglikemii. Częściej występuje u osób z cechami labilności neurowegetatywnej, u pacjentów w okresie rekonwalescencji po przebytej chorobie, jak również u ludzi młodych w okresie dojrzewania płciowego (38, 39). Jednym z mechanizmów doprowadzających do omdlenia wazowagalnego jest jednoczesna aktywacja nerwu błędnego i zahamowanie czynności układu współczulnego. Zahamowanie tonicznej aktywności układu współczulnego doprowadza do głębokiego spadku ciśnienia tętniczego. Decyduje o tym tzw. strefa depresyjna w przyśrodkowej części tworu siatkowatego w rdzeniu przedłużonym. Za zwolnienie czynności serca odpowiada jądro pasma samotnego, w którym sygnał inicjuje aktywność eferentną nerwu błędnego. Zmianom w układzie sercowo-naczyniowym towarzyszy spadek napięcia mięśni szkieletowych (40). Często na chwilę przed omdleniem występują objawy prodromalne, do których należą: zawroty głowy, bladość, poty, uczucie gorąca, osłabienie, złe samopoczucie, nudności, zaburzenia widzenia, ślinotok, obniżenie napięcia mięśni. W badaniu przedmiotowym stwierdza się: pogłębienie i przyśpieszenie oddechu, obniżenie ciśnienia krwi, zwolnienie akcji serca. W czasie wystąpienia objawów zwiastunowych, po wdrożeniu odpowiedniego postępowania, można zapobiec utracie przytomności. Gdy dojdzie do wystąpienia u pacjenta stanu półomdleniowego, konieczne są: natychmiastowe przerwanie zabiegu, usunięcie ciał obcych z jamy ustnej, ułożenie chorego w pozycji leżącej z lekko uniesionymi kończynami dolnymi, sprawdzenie tętna i oddechu, ewentualne podanie tlenu oraz ustalenie przyczyn, które wywołały ten stan kliniczny (41). 34

T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 5/2014 E N D O D O N C JA Można prawie całkowicie uniknąć omdleń poprzez zastosowanie kilku zasad, do których należą: umieszczanie pacjenta w pozycji leżącej podczas znieczulania; bardzo wolne podawanie środka znieczulającego; przy znieczuleniu nasiękowym: z szybkością 0,6 ml anestetyku na 1 minutę, przy znieczuleniu przewodowym: 1,8 ml w ciągu 2 minut; u pacjentów z dużym lękiem podanie środków uspokajających przed wykonaniem znieczulenia. Duże znaczenie ma także ograniczenie ilości podawanych preparatów znieczulenia miejscowego. Zmniejsza to możliwość wystąpienia powikłań ogólnych, ogranicza czas podawania znieczulenia i nie przedłuża czasu gojenia. Ułatwia również pracę stomatologa i jest korzystne dla pacjenta (8, 9, 10). Poprzez zastosowanie skutecznego znieczulenia przed rozpoczęciem zabiegu stomatolog może zatrzeć negatywne doświadczenia pacjenta, a przede wszystkim zdobyć jego zaufanie, co zaprocentuje lepszą współpracą podczas dalszego leczenia (11, 26, 27, 29-30). Piśmiennictwo 1. Trąbska-Świstelnicka M., Wiernicka-Menkiszak M., Samulak-Zielińska R.: Rozwój znieczulenia miejscowego w polskiej stomatologii. Dent. Med. Probl., 2009: 46 (4), 519-523. 2. Skidmore R.A., Patterson J.D., Tomsick R.S.: Local anaesthetics. Dermatol. Surg., 1996; 22: 511-522. 3. Staroń-Irla K., Krupiński J.: Skuteczność działania środków znieczulających z dodatkiem i bez dodatku adrenaliny w wybranych zabiegach stomatologicznych. Mag. Stom., 7-8/2009, 71-78. 4. Pąsek S., Romanowicz M.: Znieczulenie miejscowe w stomatologii. Stom. Współcz., 1999; 6, 1: 8-13. 5. Budenz A.W.: Local anesthetics and medically complex patients. J. Cal. Dent. Assoc., 2000; 28, 8: 611-618. 6. Zaleska M i wsp.: Ocena porównawcza skuteczności działania wybranych środków znieczulenia miejscowego stosowanych w chirurgii jamy ustnej. Mag. Stom., 1999; 9 (1): 29-34. 7. Wójcik S., Engelking-Adamczyk E., Morawiec T.: Zastosowanie preparatu Ubistesin i Ubistesin forte do znieczulenia miejscowego przed zabiegami chirurgicznymi w jamie ustnej. Stom. Współcz. 2002; 9 (2): 47-50. 8. Krupiński J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Znieczulenie miejscowe (cz. IX). Poradnik Stom., 2003; III, 9 (33): 5-10. 9. Krupiński J.: Endodoncja praktyczna. Wyd. Kwintesencja, Warszawa 2008. 10. Feinmann C., Harrison S.: Liaison psychiatry and psychology in dentistry. J. Psychiatr. Res., 1997; 43: 467-476. Pełne piśmiennictwo dostępne w redakcji. Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją SUM kierownik: dr hab. n. med. Marta Tanasiewicz reklama Dwufalowy laser smart M 980 nm, 635 nm + automatyczna sonda pa-on = przyszłość nowoczesnej periodontologii w 5 krokach: 1 2 3 4 5 Zbadaj stan przyzębia sondą pa-on przed leczeniem. Zobacz, jakie potrzeby ma Twój pacjent. Zaplanuj metodę postępowania. Wykonaj zabiegi, wykorzystując najskuteczniejszą technikę: laser 980 nm działanie fototermiczne: redukcja zmienionych zapalnie tkanek, laser 635 nm + fotouczulacz działanie fotochemiczne na bakterie, wirusy i grzyby przez wydzielanie bardzo reaktywnego tlenu singletowego, laser 635 nm działanie fotobiologiczne: zmniejszenie bólu, obrzęku i krwawienia oraz przyśpieszenie regeneracji tkanek. Sprawdź postęp leczenia i pokaż go pacjentowi! pa-on pierwszy periometr do automatycznego sprawdzenia stanu przyzębia i analizy postępu leczenia. Teraz możesz rozpoznać choroby przyzębia we wczesnym stadium i zminimalizować ryzyko ich rozwinięcia: automatyzacja pomiarów, standaryzacja danych, analiza: głębokości kieszonek, recesji, krwawienia, grubości płytki, ruchomości zębów. Dołącz do nas: Szkolenie I stopnia LASERY W STOMATOLOGII, 13.06.2014 r., godz. 10-17 Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Pomorska 251 Zgłoszenia: med@lasotronix.eu, tel. 22 736 34 34 www.lasotronix.eu